VIP私教会员健康档案记录表
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姓名 档案编号 性别 年龄
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病情 冠心病高血压高血脂高血糖动脉硬化 糖尿病一过性头晕一过性眼睛黑蒙突然流口水一过性胸闷 血瘀肌肤甲错舌根紫黑体力下降，疲倦手脚麻木 疾病诊断
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健康管理档案表
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பைடு நூலகம்
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健身私教会员评估表
健身私教会员评估表会员基本信息- 姓名：[填写姓名]- 性别：[填写性别]- 年龄：[填写年龄]- 联系[填写联系电话]- 电子邮箱：[填写电子邮箱]- 入会日期：[填写入会日期]- 目标：[填写健身目标]健康状况个人健康史[填写个人的健康史，包括过去是否有过骨折、手术、慢性疾病等]家族疾病史[填写家族中是否有高血压、糖尿病等疾病的发生]身体状况- 身高：[填写身高]- 体重：[填写体重]- 体脂率：[填写体脂率]- 血压：[填写血压]- 心率：[填写心率]- 呼吸频率：[填写呼吸频率]- 腰围：[填写腰围]运动史- 运动经验：[填写过去是否有过运动经验，包括运动种类和时长]- 目前运动频率：[填写目前每周的运动频率]- 喜欢的运动方式：[填写喜欢的运动方式]饮食惯- 饮食惯：[填写个人饮食惯，包括是否有限制性饮食等]- 水分摄入情况：[填写每日的水分摄入情况]身体功能评估[填写身体功能评估结果，包括柔韧性、力量、耐力、爆发力等方面的评估]健身目标与计划目标设定- 主要目标：[填写主要健身目标]- 具体目标：[填写具体的健身目标]计划制定- 训练频率：[填写计划每周的训练频率]- 训练时间：[填写计划每次训练的时间长度]- 训练内容：[填写计划的具体训练内容]注意事项- 在进行私教训练时，请注意保护好个人物品，避免遗失或损坏。
- 请按照私教教练的指导和计划进行训练，避免自行进行激烈训练，以免引起受伤。
- 在参加私教训练过程中，如果感到身体不适或有明显疼痛，请及时告知私教教练。
以上是健身私教会员评估表的内容，希望能对您的健身训练有所帮助。
如果有任何疑问或需要进一步的指导，请随时与我们的私教教练联系。
祝您健康、快乐！。
VIP客户健康档案
遗传病史 1 无 2 有：疾病名称
1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 残疾情况 7 精神残疾 8 其他残疾
2
肺
桶状胸：1 否 2 是
□
呼吸音：1 正常 2 异常
□
罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他
□
心率
次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐
1 体检无异常
□
2 有异常
健康 异常 1 评价 异常 2
异常 3
异常 4
1 定期随访
健 2 纳入慢性病患者健康管理
பைடு நூலகம்
康 指
3 建议复查
导 4 建议转诊
危险因素控制： □/□/□/□/□/□
1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼
5 减体重（目标
）
6 建议疫苗接种
□/□/□/□7 其他
3
医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他
药物过敏 1无
史
2 有：
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他 疾病 既 往 史
手 术 1 无 2 有：名称 1
时间
/ 名称2
时间
□
外 伤 1 无 2 有：名称 1
时间
/ 名称2
时间
□
输 血 1 无 2 有：原因 1
时间
/ 原因2
时间
□
父亲
□/□/□/□/□/□
【VIP专享】健身俱乐部私人教练课程会员体检表
17、您的饮食状况：非常规律□ 规律□ 不规律□ 非常不规律□
早餐内容：
午餐内容：ຫໍສະໝຸດ 晚餐内容：食量大小：
饮食偏好：
18、有无奢好：
饮酒：
19、体重变化原因：
我已经审阅并理解这个问答表。
您的健康管理专家！
6.培养学生观察、思考、对比及分析综合的能力。过程与方法1.通过观察蚯蚓教的学实难验点，线培形养动观物察和能环力节和动实物验的能主力要；特2征.通。过教对学观方察法到与的教现学象手分段析观与察讨法论、，实对验线法形、动分物组和讨环论节法动教特学征准的备概多括媒，体继课续件培、养活分蚯析蚓、、归硬纳纸、板综、合平的面思玻维璃能、力镊。子情、感烧态杯度、价水值教观1和.通过学理解的蛔1虫.过观适1、察于程3观阅 六蛔寄.内列察读 、虫生出蚯材 让标容生3根常蚓料 学本教活.了 据见身： 生，师的2、解 问的体巩鸟 总看活形作 用蛔 题线的固类 结雌动态业 手虫 自形练与 本雄学、三： 摸对 学动状习人 节蛔生结4、、收 一人 后物和同类 课虫活构请一蚯集 摸体 回并颜步关 重的动、学、蚓鸟 蚯的 答归色学系 点形教生生让在类 蚓危 问纳。习从 并状学理列学平的害 题线蚯四线人 归、意特出四生面体以形蚓、形类 纳大图点常、五观玻存 表及动的鸟请动文 本小引以见引、察璃现 ，预物身类 3学物明 节有言及的、导巩蚯上状 是防的体之生和历 课什根蚯环怎学固蚓和， 干感主是所列环史 学么据蚓节二样生练引牛鸟 燥染要否以举节揭 到不上适动、区回习导皮类 还的特分分蚯动晓 的同节于物让分答。学纸减 是方征节布蚓物起 一，课穴并学蚯课生上少 湿法。?广的教， 些体所居归在生蚓前回运的 润；4泛益学鸟色生纳.靠物完的问答动原 的4蛔，处目类 习和活环.近在成前题蚯的因 ？了虫以。标就 生体的节身其实端并蚓快及 触解寄上知同 物表内特动体结验和总利的慢我 摸蚯生适识人 学有容点物前构并后结用生一国 蚯蚓在于与类 的什，的端中思端线问活样的 蚓人飞技有 基么引进主的的考?形题环吗十 体生行能着 本特出要几变以动，境？大 节活的1密 方征本“特节化下物.让并为珍 近习会形理切 法。课生征有以问的小学引什稀 腹性态解的 。2课物。什游题主.结生出么鸟 面和起结蛔关观题体么戏：要利明蚯？类 处适哪构虫系察：的特的特用确蚓等 ，于些特适。蛔章形殊形征板，这资 是穴疾点于可虫我态结式。书生种料 光居病是寄的们结构，五小物典， 滑生？重生鸟内学构，学、结的型以 还活5要生类部习与.其习巩鸟结的爱 是如原活生结了功颜消固类构线鸟 粗形何因的存构腔能色化练适特形护 糙态预之结的，肠相是系习于点动鸟 ？、防一构现你动适否统。飞都物为结蛔。和状认物应与的行是。主构虫课生却为和”其结的与题、病本理不蛔扁的他构特环以生？8特乐虫形观部特8征境小理三页点观的动位点梳相组等、这；，哪物教相，理适为方引些2鸟，育同师.知应单面导鸟掌类结了；？生识的位学你握日构解2互.。办特生认线益特了通动手征观识形减点它过，抄；察吗动少是们理生报5蛔？物，与的解.参一了虫它和有寄主蛔与份解结们环些生要虫其。蚯构都节已生特对中爱蚓。会动经活征人培鸟与飞物灭相。类养护人吗的绝适这造兴鸟类？主或应节成趣的为要濒的课情关什特临？就危感系么征灭来害教；？；绝学，育，习使。我比学们它生可们理以更解做高养些等成什的良么两好。类卫动生物习。惯根的据重学要生意回义答；的3.情通况过，了给解出蚯课蚓课与题人。类回的答关：系线，形进动行物生和命环科节学动价环值节观动的物教一育、。根教据学蛔重虫点病1.引蛔出虫蛔适虫于这寄种生典生型活的线结形构动和物生。理二特、点设；置2.问��
健康管理档案表格模板
健康管理档案表格模板欢迎查阅健康档案管理表姓名。
编号：体检日期。
年月日责任医生：检查项目：1.无症状2.头痛3.头晕4.心悸5.胸闷6.胸痛7.慢性咳嗽8.咳痰9.呼吸困难 10.多饮11.多尿 12.体重下降 13.乏力 14.关节肿痛 15.视力模糊 16.手脚麻木 17.尿急 18.尿痛19.便秘 20.腹泻 21.恶心呕吐 22.眼花 23.耳鸣 24.乳房胀痛25.其他一般状况：体温：℃。
脉率：次/分钟。
呼吸频率：次/分钟。
血压：左侧 /mmHg，右侧 /mmHg身高：cm。
体重：kg。
体质指数：Kg/㎡。
腰围：cm锻炼频率。
1.每天 2.每周一次以上 3.偶尔 4.不锻炼体育锻炼：每次坚持锻炼时间。
分钟饮食惯。
1.荤素均衡 2.荤食为主 3.素食为主 4.嗜盐 5.嗜油6.嗜糖生活方式：吸烟情况。
1.从不吸烟 2.已戒烟 3.吸烟吸烟状况。
平均支数。
支/日。
开始吸烟年龄。
岁。
戒烟年龄。
岁饮酒频率。
1.从不 2.偶尔 3.经常 4.每天饮酒情况。
日饮酒量。
ml/日。
开始饮酒年龄。
岁。
饮酒种类。
1.白酒 2.啤酒 3.红酒 4.黄酒 5.其他体质辨识。
1.平和质 2.气虚质 3.阳虚质 4.阴虚质 5.痰湿质6.湿热质 7.血瘀质 8.气郁质 9.特秉质脑血管疾病。
1.未发现 2.缺血性卒中 3.脑出血 4.蛛网膜下腔出血 5.短暂性脑缺血发作 6.其他肾脏疾病。
1.未发现 2.糖尿病肾病 3.肾功能衰竭 4.急性肾炎 5.慢性肾炎 6.其他心脏疾病。
1.未发现 2.心肌梗死 3.心绞痛 4.冠状动脉血运重建 5.充血性心力衰竭 6.心前区疼痛 7.其他血管疾病。
1.未发现 2.夹层动脉瘤 3.动脉闭塞性疾病 4.其他眼部疾病。
1.未发现 2.视网膜出血或渗出 3.视水肿 4.白内障 5.其他神经系统疾病。
1.未发现 2.有家庭病床史：入/出院日期。
年月日至年月日住院史。
1.无 2.有用药情况：药物名称用法用量用药时间原因医疗机构名称病案号服药依从性 1.2.3.4.5.6.康复指导。
会员私人身体档案填写表
我在线地时间为：每天地：到：.不在线就是忙碌状态，你可以跟我留言，我会尽快地回复你.我地手机号首先谢谢你对我工作地信任和支持，我面一直主张诚信为做人之根本.收费是为了更好地服务.付出与所得成正比，不多得亦不少得.这些所得是给自己一个安慰，是给自己一个肯定，是给自己用心服务一个更大地空间.个人收集整理勿做商业用途下面是一个你身体资料地档案填写表，主要用于更合理地为你个人制订出健身锻炼计划，请按照提示进行填写、你地称呼（可以不是真实地名字，小名都可）：、你地年龄：、你地性别：、身高：、体重：、你地兴趣爱好：、你参加锻炼地目地是：（详细些，包括你想具体炼哪个部位及达到什么效果等）、你来自哪个省，市，那里全年地气候如何：、自己有没有曾经参加过锻炼：（如果有，有些怎么样地锻炼？那么锻炼有多久了？）、自己地身体是否曾经有过伤痛史或者病史，对现在有何影响：、自己在饮食方面地情况：（包括你经常吃地菜和零食啊，是否挑食，一天吃几餐，经常在什么时候等）、你地工作：（职业是什么？工作时间是怎么样安排地？工作性质是怎么样地，是否会对身体产生一些影响）、生活习惯方面：（包括早上一般几点起，晚上一般几点睡，及生活方面还有些怎样地个人习惯等）、你地作息安排：（一周内分别哪天哪些时间段你是可以参加锻炼地）、你希望多长时间内，可以达到你地目标：、你地手机号码是：（对于是移动地会员朋友，我会用我地飞信加他为好友，然后会为他发送一些健康小提示.飞信是移动出地一款发短信地软件，直接回复只收毛钱一条，无视短信套餐在内.当你收到我地飞信加好友申请时，你只需按要求同意就行，那条信息是不收任何费用地.另外对于你地手机号，不会公开给任何人.）、你地锻炼环境：（如果是在健身房进行锻炼就填健身房，附加你地健身房锻炼史；如果你是自我锻炼，那么你有哪些可能利用地锻炼器械.附加你地自我锻炼史.）、你地ＱＱ和档案填写日期：、你欲购买地健身计划种类（请根据下面提供地资料填写）：月份到月号，采取地服务收费标准是：元（期限是半年），半年之后如果想继续，只收取元（期限是一年）得到了良好地效应，网上私教开展也有一定地基础了，离不开每位朋友地支持.现在进一步地调整了服务收费标准，相应地推出了多种健身计划种类，以适应各种人群.(月份到月之前入会地会员，不受此次服务收费地调整.)少帅－健身计划网上制订收费标准（暂定开始实施）、随身卡型健身计划说明：这种计划适应那些锻炼地场所不固定，锻炼地时间不固定地会员.服务内容：每天通过回答我几个问题，从而知道第二天可能出现地锻炼情况，你可以通过，或者手机短信告诉我.然后我即时为你制订一个次日地锻炼内容.永久性地第一时间为你解决一些健身过程中存在地问题.收费标准：元月月号调整为元月.赠送：如果是移动地朋友，送飞信个月（每天一条健康方面地短信）.如果一个月后想继续飞信，付元，就可以让健康小提示陪伴半年.、季卡型健身计划说明：三个月地一个计划，在三个月中按照循环地锻炼方法，细分性有针对性地去锻炼.会员可以清楚地知道每天应该炼什么.服务内容：在填写你地身体资料后，了解了一些关于你地情况，包括你地作息表，你地身体状况，你地身边环境，你地生活习惯等.收到你地付款，小时内为你制订一个属于你自己地锻炼计划.收费标准：元人赠送：如果是移动地朋友，送飞信个月（每天一条健康方面地短信）.如果一个月后想继续飞信，付元，就可以让健康小提示陪伴半年.、半年卡型健身计划说明：半年地一个计划，细分性有针对性有阶段性地去锻炼.服务内容：在填写你地身体资料后，了解了一些关于你地情况，包括你地作息表，你地身体状况，你地身边环境，你地生活习惯等.收到你地付款，小时内为你制订一个属于你自己地锻炼计划.收费标准：元人赠送：如果是移动地朋友，送飞信个月（每天一条健康方面地短信）.如果一个月后想继续飞信，付元，就可以让健康小提示陪伴半年.另外，计划每进行个月，根据会员锻炼地情况进展.免费给计划进行升级，调整更新.、年卡型健身计划说明：一年地一个计划，细分性有针对性有阶段性地去锻炼.服务内容：在填写你地身体资料后，了解了一些关于你地情况，包括你地作息表，你地身体状况，你地身边环境，你地生活习惯等.收到你地付款，小时内为你制订一个属于你自己地锻炼计划.收费标准：元人赠送：如果是移动地朋友，送飞信个月（每天一条健康方面地短信）.如果一个月后想继续飞信，付元，就可以让健康小提示陪伴半年.最后，健身是应该长期坚持地，身体是我们地本金，应该善待他.那么在健身地这条路上，也许无奈，也许孤单，我希望我能与你同路，与你健康同路.个人收集整理勿做商业用途我们不是教练与会员地关系，更多地是朋友与朋友之间地关系，对我有什么建议或者有什么健身方面地疑问，都可以通过ＱＱ聊天，或空间留言，或邮件来与我交流，我很荣幸能与你分享.祝你能够成功达到你地目标.个人收集整理勿做商业用途万里挑一，用心做适合你地私人健身计划，用心，我会做得更好，跨跃空间，我们依然同路.身体是一生地本金，拥有好地身体，才能创造美好地未来.让锻炼依计行事，我期待你们地到来.详情请查看我空间日志.。
健身房会员健康状况记录表
XX 健身房会员健康状况记录表此表目的是为了让我们更了解您的身体状况,以便使您的训练更安全有效。
我们会维护您的隐私权,绝不泄露此表内容。
一、会员基本信息日期:________ 时间：________ 请问您是否预约？□有□没有姓名: 性别：年龄：生日：地址：______________职业：婚姻与否：联系电话：方便致电时间：请问您是如何得知Xx健身中心？□朋友介绍□网页□老会员□宣传单□广告牌二、健康状况1.您抽烟吗？是/否如果是，一天抽几只？2.您喝酒吗？是/否如果是，一周喝几次？3.您现在是否服用任何药物？是/否什么药物？服用原因？4.您现在或以前曾患有以下疾病吗？【】高血压【】心脏病【】哮喘【】糖尿、肾脏疾病【】肠胃疾病【】腰背颈部疾病【】关节疾病【】其他5.近期您的体重是否有大幅度变化？在时间增减公斤。
6.您觉得自身整体健康状况如何？三、饮食睡眠1. 每天睡觉小时，睡得好吗？【】好，【】中，【】差。
2. 早餐时间，内容：午餐时间，内容：晚餐时间 ___ ，内容：加餐时间，内容：四、健身目标1.以下哪项是您的健身目标？【】减脂【】增肌【】收紧与结实【】改善体能【】康复调理【】减压【】专项运动【】其他2.您最关注身体的部位，原因3.您希望【】个月内达到目标，原因4.运动经历5. 一周能来运动几天？□1~2天□2~3天□天天6. 您是否懂得科学合理安排饮食和训练，使您在最短时间内取得最好的结果？【】是【】否7.您是否需要教练的专业帮助？【】是【】否8.身体八大数据：身高_____,体重：______,胸围：_______, 腰围:______,臂围：________ .体脂率：_______,腰臀比例（BMI）：_______, 基础代谢率(BMR)：_______,五、主要训练内容1.心肺功能：_______________________2.肌力：_______________________2.肌耐力：_______________________ 4.协调力/柔韧性：_______________________预计风险、健康状况、法律责任在XX 健身中心使用的任何设施，均有可能由于本人或他人的缘故，而导致本人受伤，在此等情况下，本人明白及自身自愿接受这些风险。
香港体育教练员协会国际高级专业私人教练工作室私人健康状况调查表
香港体育教练员协会国际高级专业私人教练工作室私人健康状况调查表Hong Kong Sports Coaches AssociationInternational High-Level Professional Personal Trainer StudioPrivate Health Status Questionnaire第一部分客人基本资料GUESTS BASIC INFORMATION此调查表的目的是为了让我们更了解你身体的健康状况，以便使您的训练更安全、有效。
我们会维护您的隐私权，绝不会泄露此表的内容。
The Purpose Of This Form Is To Ensure We Perfectly Understand Your Health Condition. In Order To Ensure The Center In Providing You The Best, Efficient And Safe Fitness Training. All Information Provided Is Private And Confidential.国际高级专业私人教练工作室的私人教练为了让您在一个积极、专业、友善的环境下，通过私人训练帮助您获得理想的健身效果。
为了帮助我们的私人教练更好的完成您的心愿，我们需要对您进一步的了解，所以请您耐心的回答下列问题：International High-Level Professional Coach In Private Studios Of A Private Coach To Let You In A Positive, Professional, Friendly Environment, The Private Sector Through Training To Help You Get The Desired Effect Of Fitness. In Order To Help Us Better Private Coach To Complete Your Wish, We Need To Further Your Understanding, So Please Be Patient You Answer The Following Questions:1、您是居住在附近吗? Do You Live Nearby?是Yes□否No□2、您是在附近上班吗? Do You Work Nearby?是Yes□否No□3、您以前是否在任何健身中心锻炼过？Whether Or Not You Have Any Fitness Training Centers Have Been?4、效果如何？How Effective?5、以前您是否和私人教练一起训练过？Before You And Have Been Training Together With A Private Coach?是Yes□否No□6、是否需要别人的激励和帮助您坚持锻炼？The Need For Other People's Incentives And Help You Exercise?是Yes□否No□7、您的工作是否会影响您来健身行为？Your Work Will Affect Your Fitness To Act?是Yes□否No□8、您的工作时间Your Working Hours从From到To9、您现在能进行训练的时间为You Are Able To Carry Out The Training Time Is：周一Monday 周二Tuesday 周三Wednesday 周四Thursday 周五Friday 周六Saturday 周日Sunday10、您现在能从Now You Can From：到To：参加运动To Participate In Sports第二部分健康问答QUESTIONARY FOR HEALTH CARE◆您现在或过去是否经历过有下列病症Do You Now Or Have You In The Past Suffered From:若有其他医疗状况,请注明Any Other Medical Condition, Please Specify:1、您现在是否在接受药物治疗?Are You In Treatment?是Yes□否No□2、您在过去的两年里是否住过医院?You In The Past Two Years, Whether Lived In The Hospital?是Yes □否No□3、您有何种过敏史?Do You Have What The History Of Allergy?4、您曾经或最近是否患有某种传染病?You Have Or Recently Suffering From Certain Infectious Diseases?是Yes□否No□5、您是否患有任何其他可能影响健身训练的症状?Are You Suffering From Any Other May Affect The Fitness Training Symptoms?是Yes□否No□◆您的家族是否有以下病史：Does Your Family Have A Ill History Of The Following6、您最近的一次体检是在什么时候?体检结果是什么?Your Most Recent Medical Examination At Any Time?What Are The Results Of A Medical Examination?7、当您进行运动时，胸腔是否感到疼痛？Do You Feel Pain In Your Chest When You Do Physical Activity?是Yes□否No□8、在过去一个月里，您是否试过在没有运动的情况下出现胸腔疼痛的感觉？In The Past Month, Did You Have Chest Pain When You Were Not Doing Physical Activity?是Yes□否No□9、你是否出现过由于头晕而失去平衡，或失去知觉？Do You Lose Your Balance Because Of Dizziness Or Do You Ever Lose Consciousness?是Yes□否No□10、您是否因为改变了您的运动计划而导致骨骼或关节问题恶化的情况？Do You Have A Bone Or Joint Problem That Could Be Made Worse By A Change In Your Physical Activity?是Yes□否No□11、您最近体重是否有大幅度的变化?You Recently Weight Whether There Is A Substantial Change?在时间内In The Period Of Time,,增加/减少Increase / Decrease公斤(KG)12、如果将健康分为1-10个级别（第10级是特别好），您认为自己属于哪个级别？On A Scale Of 1-10 How Fit Do You Feel? (10Being Exceptional)13、您觉得你的身体健康状况如何？You Think Your Health?不好Not Good 一般So So 很好Very Good14、您现在是否吸烟？You Now Whether Smoking?是Yes□否No□15、您吸烟多久了？You Smoking How?16、您平均一天吸多少只烟？You Average Days Ceiling Number Only Smoke?17、您过去是否吸烟？In The Past You Whether To Smoke?是Yes□否No□18、您戒烟多久了？How Long Have You Quit Smoking?19、您是否饮酒？Do You Drink?是Yes □否No□20、您多长时间喝一次酒？How Long Will You Drink Alcohol?21、您喝什么种类的酒？You Drink What Kind Of Wine?22、您目前是否节食？Does Your Current Dietary Restraint?是Yes□否No□23、饮食为一天餐Eat A Few Meals A Day?24、您早餐通常吃什么？What Are The Food You Usually Eat During Breakfast?25、您午餐通常吃什么？What Are The Food You Usually Eat During Lunch?26、您晚餐通常吃什么？What Are The Food You Usually Eat During Dinner?27、您最喜欢吃的零食是Eat Your Favorite Snack Food Is?28、你平均每晚睡眠小时。
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第四次体测
情况说明
上课情况记录：
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教练总结本次课程效果：
会员对本次私教效果评价：
健康体质印莲开始
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性别
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私教课目
会员要求
日常生活需要注意事项
体测情况：（每10节课做一次体测）
身高
体重
腰围
胸围
臀围
左右上臂围
左右小臂围
BMI
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脂肪率
皮下脂肪
腰臀比
骨肌率
左右大腿围
左右小腿围
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体测分析：
第一次体测
情况说明
第二次体测
情况说明
第三次体测