手术医师定期能力评价与再授权管理制度及程序

手术医师定期能力评价与再授权管理制度及程序为确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术和有创操作管理，根据《中华人民共和国医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本制度。

1、手术医师资格实行动态管理，评价周期为每两年一次，再授权时必须依照医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动。

2、评价标准
⑴申请授予同级别手术权限：评价周期内无医疗事故或认定为主要责任的医疗纠纷发生，可授予同级别手术权限。

⑵申请晋升高一级别手术权限：需同时具备以下条件：
①具备相应手术级别的职称及任职年限；
②评价周期内无医疗事故或认定为主要责任的医疗纠纷发生。

③一年内内参与高一级别手术中，需担任15例及以上该级别手术的一助，和在上级医师指导下作为术者完成该级别手术25例。

⑶当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：
①评价周期内发生两次及以上医疗事故或认定为主要责任的医疗纠纷；
②评价周期内，存在两次因医源性原因致非计划再次手术的，本年度不得晋升高一级别手术资质；
③在实施本级别手术期间，若发现有非紧急情况下越级手术或未经授权越级手术者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升高一级别手术资质；
⑷对取消或降低其手术操作权限的医师，在其降级期满后，在上级医师指导下作为术者完成原级别手术25例，手术无严重并发症及医疗纠纷时，可由本人申请，科室讨论上报审批后，方可获得该级别手术资质再次准入。

3、审批程序
⑴具备各级手术权限资格的医师填写《手术医师定期能力评价与再授权审批表》，申请晋升高一级别手术权限的医师填写《一年内高一级别手术完成情况汇总表》。

⑵科室质量与安全管理小组根据申请医师手术能力、己开展手术效果、发生的手术并发症、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况等进行评估与考核，初步评定其手术级别，由科主任签字确认后报医务科。

⑶医务科对申请医师手术技能、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标、开展
手术的年限，结合技术职称以及医师定期考核结果进行复核后，提交医疗技术临床应用管理委员会审核，审核批准后方可授予相应手术级别。

⑷医院对手术医师分级授权进行院内公示。

⑸医务科备案，纳入医师个人技术档案。

4、列入国家和河南省限制类医疗技术目录的手术项目，需经医院医疗技术临床应用管理委员会和医学伦理委员会审核后报上级卫生行政部门备案，准入后方可授权。