医学--烧伤后多器官功能不全综合征

抗炎症反应治疗
抗TNF抗体、 可溶性TNF受体、 TNF受体Fc段嵌合蛋白 可溶性IL-1受体拮抗剂(IL-1Rs） 可溶性IL-1受体(IL-1sR) 拮抗OFR, NO, PAF
ARDS治疗
1．呼吸支持，改善肺换气功能： 尽早机械通气，必须采用PEEP 吸纯氧不能纠正低氧血症
炎症失控学说
发病机理
刺激物---效应细胞---介质----靶细胞---效应
毒素 巨噬细胞 OFR
缺氧 中性粒细胞 脂质介质
C3a 内皮细胞 炎症介质
C5a
(TNF,ILs)
全身炎症反应综合征
Systemic inflammatory Response Syndrome, SIRS
SIRS的诊断标准:具备以下二项以上 1.体温>38℃或<36℃ 2.心率>90/min 3. 呼吸>20/min，或PaCO2<32mmHg 4. WBC>12000/mm3，或<4000/mm3，
血液净化治疗目的
清除肌酐、尿素氮等代谢产物 降低体温 减轻水肿 纠正酸中毒
血液净化治疗目的
吸附/滤过作用： 清除炎症因子
内毒素吸附（多粘菌素B)
Thank you
炎症失控的原因：
二次打击 双相预激
MODS发病机理
首次打击
(休克、创伤、烧伤）
原始病因
局部炎症反应
二次打击 （感染）
SIRS CARS
Sepsis
全身炎症反应
MODS
MOF
MOF
失控炎症反应
三、诊断
原发病和诱因 SIRS 器官功能不全
呼吸功能障碍
ALI 诊断标准：
1 急性起病 2 血气：PaO2/FiO2<300mmHg,
MODS概念上需强调
1．原发损害为急性， 继发受损器官为远隔部位
2．致病与发生MODS间隔＞24小时 3．受损器官原来功能正常，为可逆性 4．各器官功能障碍的严量程度不一致
二、病因：
烧伤创面 脓毒症 休克和再灌注损伤 肠道粘膜屏障损害 大手术
Hale Waihona Puke 三、发病机理内毒素假说 缺血再灌注损伤假说 高代谢假说
PBP
1
细胞浆
PBP
2
PBP
3
PBP
4
PBP
5
5
细菌细胞壁的合成有赖于PBP(青霉素结合蛋白)的存在
抗生素影响LPS释放的机理
抗生素
PBP 细菌变化
泰能
PBP1和2 球 状
第3代头孢 PBP3 细丝状
氨曲南 PBP3 细丝状
二、阻断LPS对Mφ刺激
阻断CD14受体
抗CD14抗体 IL-4,IL-10,IL-13处理
一、阻断或减少LPS产生
抗LPS 抗体 细胞内天然抗菌蛋白 血循环内蛋白 抗生素选择
1.抗LPS抗体治疗
抗类脂A单抗 (HA-1A、E5) 抗核心抗体(J5)
2.细胞内天然抗菌蛋白
杀菌通透性蛋白(BPI)
来源：人中性粒细胞 结构：类似LPS 作用：中和LPS 阻止TNF释放 机理：与类脂A结合
阻断TLRs受体
阻断LPS信号传递 可减少炎症介质产生
三、拮抗炎症因子
抗TNF抗体 可溶性TNF受体 抗IL-1抗体
持续血液净化（CBP)
血液透析(HD) 血液滤过(HF) 血液透析滤过(HDF) 血液灌流(HP) 血液置换(PE) 持续血液滤过(CHF) 持续血液透析滤过(CHDF)
3.血循环内蛋白
高密度脂蛋白(HDL)
HDL与LPS , LBP结合
4.抗生素的选择
1 按细菌对抗生素的敏感性 2 抗菌作用包括G+和G-菌 3 考虑LPS释放量
烧伤常见细菌
G+球菌（MRSA等） G-杆菌
铜绿假单胞菌 肠杆菌科（大肠杆菌，克雷白菌，枸橼酸杆菌、
沙雷氏菌、阴沟杆菌、变形杆菌） 不动杆菌（鲍曼氏不动杆菌）
ARDS临床表现 ：分为4期
第一期：呼吸性碱中毒期
呼吸增快（>25次／min） 低氧血症（PaO2 : 60～70mmHg） 低碳酸血症 肺部听诊无湿罗音，X线一般未见异常。
第二期：（呼吸窘迫期）
呼吸窘迫 ，呼吸>30次／min 肺部体征及X线胸片未见明显改变 PaO2在50～60mmHg，PaCO2为30mmHg。 吸入氧浓度FiO2为1.0时，PaO2＜247 mmHg A-aDO2与Qs／Qt增加，肺分流率达10～20％
或未成熟WBC>10%。
Compensatory Antiinflammatory Reponse
Syndrone,CARS
代偿性抗炎症反应综合征 Bone (2019) IL-4, IL-10, IL-13
SIRS
CARS
炎症反应的效应
低血压和氧利用障碍 心肌抑制 内皮细胞炎症和血管通透性增加 血液高凝，微血栓形成 超高代谢，蛋白营养不良
硝普纳 吸入一氧化氮
（NO，40～80ppm）
ARDS治疗
6．糖皮质激素： 早用、足量、短程
7．增加肺表面活性物质活性： 沐舒坦，增加II细胞功能
8. 俯卧位通气
沐舒坦的作用
溶解粘液 刺激肺泡II型上皮细胞合成、分泌内源性
肺表面活性物质 抑制炎症介质、抗氧化 松驰气管平滑肌
G-杆菌的耐药性 ESBLs（β-内酰胺酶抑制剂有效） Amp C（β-内酰胺酶抑制剂无效）
泰能对产酶菌均有效
4.抗生素的选择
多粘菌素B 泰能 氨基糖苷类 头孢类
多粘菌素B
优点：中和LPS 耐药率低
机理：与类脂A结合 缺点：副作用较大
PBPs － 参予细菌细胞壁的合成
细菌细胞
细胞膜 细胞壁
机械通气
肺保护性通气策略
潮气量： <6ml/kg 吸气平台压力<30 cmH2O 允许高碳酸血症（<70 mmHg) PEEP 10~15 cmH2O
ARDS治疗
2. 肺水肿治疗： 出入量轻度负平衡
（-500～1000ml） 输入白蛋白，使用利尿剂
ARDS治疗
3． 解除支气管痉挛：解痉 4． 改善心功能：强心利尿 5．减低肺动脉压： 静脉注射
常2倍，白蛋白≤25g／L。
消化器官功能不全
诊断标准： 应激性溃疡出血 24小时需输血400m1以上 腹胀、肠蠕动减弱或麻痹
心血管功能衰竭
诊断标准： 血压下降
平 均 动 脉 压 ＜6.6kPa(50mmHg) 需用血管活性药维持（48小时） 心搏量减少 心脏指数(CL)＜2.5min.m2，
CD14 Toll 样受体(TLRs) 清道夫受体 CD11/CD18
CD14
mCD14 （膜表面CD14，受体） sCD14（可溶性CD14）
LPS信号传导
LBP
+
LPS
信号传递(NF-kB )
基因转录
细胞因子 (TNF,IL-1,IL-6)
LPS治疗措施
一、降低LPS水平 二、阻断CD14受体 三、拮抗细胞因子
其它脏器功能不全
脑: 意识障碍 血液: 血小板< 5万／mm3 , DIC
四、治疗
病因治疗 SIRS和抗炎症介质治疗 抗感染和内毒素治疗 重要脏器功能维护 血液净化治疗 营养支持、免疫调理
病因治疗
原发病治疗 防止第二次打击
抗休克、早期切痂、抗感染、 清除炎症病灶、骨折早期固定
肾功能不全
诊断标准： 血尿素氮＞14.3 mmol/L(40mg/dl) 肌酐＞353.6 µmol/L(4mg/dl) 尿比重低＜1.010，尿pH上升， 尿量<500ml/d， 但非少尿量可大于l 000m1／d
肝功能衰竭
诊断标准： 血胆红素＞34.2 µmol/L(2mg/dl)， ALT(SGP) 或 AST(SGOT) 为 正
第三期：呼吸衰竭期
呼吸窘迫严重，频率>35次／min，紫绀 肺动脉压升高，散在湿罗音 广泛的斑片状或絮状阴影 低氧血症严重（PaO2在40～50mmHg） 高碳酸血症（PaCO2大于40mmHg） 肺分流率上升至21％～25％
第四期：（临终前期）
呼吸极度窘迫，不规则，紫绀加重 皮肤呈斑点状，休克，昏迷 缺氧和代酸加重，乳酸升高（>5mM／L） 弥散的湿罗音，心肌收缩无力 肺斑块状阴影, pH＜7．20 PaO2＜40mmHg,PaCO2>50mmHg 肺分流率超过25％
沐舒坦的用法
静脉：1~30mg/kg/天, 分2~4次 口服： 超声雾化吸入：15mg，3次／天
ARDS呼吸治疗方案
肺保护性通气 俯卧位通气 脱水治疗 吸入NO
抗感染和内毒素治疗
LPS的损伤机理
LPS
反应细胞
细胞介质
机体效应
内毒素结构
O 特异链（易变）
核心多糖 类脂A
内毒素受体
烧伤后多器官功能不全综合征
一、概念
1969 Skilman 器官功能衰竭
1971 Tilney 序惯性系统衰竭
1975 Baue
命名MSOF
1993 ACCP和SCCM 更名为MODS
(Multiple Organ Dysfunction Syndrome)
MODS的定义
急性疾病或损害后出 现两个以上器官功能障碍， 机体的内环境稳定必须依 赖临床的干预才能维持稳 定的综合征。
无论是否使用PEEP 3 正位胸片见双侧肺浸润 4 肺楔压<18mmHg, 无左心房压力升高
呼吸功能障碍
ARDS
Acute(Adult) Respiratory Distress Syndrome
诊断标准：
ALI + PaO2/FiO2<200mmHg
ARDS病理改变：
肺水肿 气道肺泡闭陷 微血栓形成