双向转诊协议书

双向转诊协议书
一、协议目的
本协议旨在规范医疗机构之间的双向转诊流程，确保患者能够顺利、高效地接受医疗服务，并保障医疗机构之间的合作和信息交流。

二、协议参与方
1. 转出医疗机构（以下简称“转出方”）
机构名称：XXX医院
地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号
联系人：XXX
联系方式：XXX
2. 转入医疗机构（以下简称“转入方”）
机构名称：XXX医疗中心
地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号
联系人：XXX
联系方式：XXX
三、协议内容
1. 双方合作范围
（1）转出方负责初步诊断、治疗和病情评估，并根据患者的病情和需求，提供转诊建议。

（2）转入方根据转出方的转诊建议，接受患者并提供进一步的诊断、治疗
和康复服务。

2. 转出流程
（1）患者在转出方就诊后，经过初步诊断和治疗后，医生判断需要转诊时，将向患者提供转诊建议。

（2）转出方医生将填写转诊申请表，并提供详细的患者病历、检查报告和
诊断意见等相关资料。

（3）转出方医生将转诊申请表及相关资料传真/邮寄/电子邮件给转入方。

3. 转入流程
（1）转入方收到转诊申请表及相关资料后，将安排医生对患者进行再次评估，并制定进一步的诊疗计划。

（2）转入方将评估结果和诊疗计划反馈给转出方，并征得转出方医生的意
见和建议。

（3）转入方将与患者联系，安排具体的转诊时间和就诊事宜。

4. 信息交流
（1）转出方和转入方应保持及时、准确的信息交流，包括患者病历、检查
报告、诊断意见等。

（2）转出方和转入方可以通过电话、传真、邮件等方式进行信息交流。

5. 费用支付
（1）转出方按照相应规定对患者进行初步诊断和治疗，并收取相应费用。

（2）转入方按照相应规定对患者进行进一步诊断和治疗，并收取相应费用。

（3）患者应按照转入方的要求，支付相应的费用。

6. 协议期限
本协议自双方签署之日起生效，有效期为两年，到期后可根据需要进行续签。

四、协议解除
1. 协议期限届满后，双方如无需继续合作，可提前30天书面通知对方解除协议。

2. 如因不可抗力等特殊情况导致合作无法继续，双方可协商解除协议。

五、争议解决
本协议的解释和争议解决适用中华人民共和国法律法规。

如发生争议，双方应
友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、协议变更
本协议的任何修改、补充或变更，应经双方协商一致，并以书面形式作出。

七、其他事项
本协议未尽事宜，双方可另行协商解决，并以书面形式作出补充协议。

八、协议生效
本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

转出医疗机构（盖章）：转入医疗机构（盖章）：
签字：__________ 签字：__________
日期：__________ 日期：__________。