休克病人的麻醉处理

休克的分类
导致休克发生的重要环节是机体有效循环血量减少
影响 有效 循环 血量 的三 因素
血容量 心脏排血量
血管张力
低血容量性休克
心源性休克
血液分布性休克 阻塞性休克
低血容量性休克 低血容量性休克是外科休克最常见的一种类型，由于全 血的丢失，血浆量的减少或者自由水的丢失，引起血管 内有效循环血容量急剧减少，最终导致血压下降和微循 环障碍。常见于外伤、消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、 妇产科疾病所引起的出血。
阻塞性休克
基本原因是对正常循环血流的机械梗阻 造成全身灌注减少，如腔静脉压迫、张 力性气胸、肺栓塞。最常引起阻塞性休 克的临床情况是心包填塞，临床可表现 为颈静脉扩张、心音低钝、奇脉、低血 压。临床处理以病因治疗为主。
休克的治疗原则
早期发现和消除休克的病因至关紧要
在接诊病人时多数病人已经出现明显临床症状如心率 加快、血压降低、皮肤湿冷、尿量减少
（三）中心静脉压Βιβλιοθήκη 休克病人只要条件允许，尽量通过中心静脉 置管测定CVP。根据CVP变化有助于判断病情，指 导治疗。中心静脉置管还为术中输液和用药提供 了方便通路。临床分析病情时观察CVP的动态变 化比看绝对值更重要。
（四）尿量
尿量是反映肾脏血液灌注的可靠指标，也间 接反映全身循环情况。监测方法简便，但休克病 人监测尿量要求计量准确，集尿瓶中最好应有滴 管，便于随时了解尿量变化及观察治疗反应。
舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强数倍，而且有良 好的的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心 肌氧供应。
休克病人静脉麻醉耐量减少，除低蛋白血症使血 浆游离药物浓度增加外，血管内容量相对减少也 使血药浓度易于升高。因此安全处理休克病人麻 醉的关键是无论选择何种药物，均应小量分次用 药，依据病人反应决定用药总量
二、动脉压
是诊断治疗休克的的重要指标。动脉血压的高
低直接决定重要器官的血液灌注，休克早期血压 尚未下降前脉压差的变化也有助于临床医生判断 病情。休克病人由于代偿性外周血管收缩，袖带 式血压计很难满意的测定血压，而且间断测压不 能及时发现休克病人血压的突然变化，因此休克 病人麻醉前只要有条件即应建立直接动脉血压监 测，同时可很方便地采集动脉血样，了解血气变 化。
二）、静脉麻醉 氯胺酮用药后产生血压升高和心率加快, 使它 在休克病人麻醉中占有重要地位。 氯胺酮的循环兴奋作用是通过交感神经介导的， 静脉注射后2分钟血浆肾上腺素和去甲肾上腺 素浓度升高，15分钟后恢复到用药前水平 用于感染性休克病人，氯胺酮可减少对正性肌 力药的需要量
依托咪酯对循环影响小，不降低心肌收缩力 也不阻断交感反应，适用于并存低血容量和 循环状态不稳定的休克病人
呼吸管理
休克病人在低血容量状态没有纠正之前，通气方 式对动脉血压有一定影响，如气道压力过高、潮 气量过大、吸呼比吸气相延长、呼气末正压过高 均可能影响血压。麻醉期间遇有不明原因的血压 波动应除外机械呼吸的影响 大量输血尤其是陈旧血液也会产生肺损伤，应注 意输入血液的过滤，加压输血时应适时更换输血 器，减少进入肺部的微栓数量。
• 处理原则包括补充血容量以维持理想的前负荷，适当 使用正性肌力药和血管活性药，必要时应用主动脉内 球囊反搏、心室辅助装置等，尽早行介入或手术治疗。
血流分布性休克
包括感染性、神经源性、过敏性、内分泌性等，其中以感染性 休克为最常见。感染性休克的典型表现为血管阻力降低和心脏 充盈减少而心排出量增加（高排低阻型）。
由于降低脑代谢和脑血流，尤其适用于合并 颅脑损伤的休克病人。
随诱导剂量加大，动脉血压下降会更明显， 因此在循环血量严重不足病人应用亦应谨慎。
苯二氮卓类药物具有减轻焦虑和遗忘作用，常 与镇痛药联合应用于休克病人麻醉诱导和维持
咪达唑仑是目前麻醉中最常应用的苯二氮卓类 药物。麻醉诱导剂量0.1~0.2mg/kg静脉注射， 诱导前应基本纠正低血容量状态，危重病人减 小用量
麻醉管理
.常规血流动力学监测包括:心率、血压、CVP、心
排血量、体循环阻力、氧输送、氧消耗、血乳酸、 SpO2等.
.呼吸和循环管理
一、心率
是机体对有效循环血量不足的代偿反应，也是休克早 期的主要表现之一。心率的动态变化还可以反映治疗 效果，休克对心脏的影响是综合性的，低灌注、低血 氧、酸中毒和休克时产生的很多有害物质都会影响心 脏功能，ECG除监测心率变化外还可分析有无心律失常， 心肌缺血和电解质异常。
三）、肌肉松弛药
去极化肌松药琥珀胆碱是起效最快的肌松药，但由 于诸多不良反应（窦性心动过缓、高钾血症、颅内 压升高、胃内压升高、恶性高热等），目前已逐渐 被非去极化肌松药取代。
罗库溴铵在所有非去极化肌松药中起效最快，对心 血管系统影响小，无组胺释放作用。在临床用量不 阻断交感神经节，都可用于休克病人。
阿曲库铵可用于肝肾功能障碍的患者，但有轻度 的组胺释放作用，少数患者会出现低血压和支气 管痉挛。 顺阿曲库铵在保留了阿曲库铵代谢优点的同时避 免了组胺释放作用。
维库溴铵循环稳定，但与大剂量芬太尼联合应用 时可发生心动过缓。
休克病人应用肌松药应适当减量。全麻期间在积 极补充血容量，改善循环状态同时应给予足够麻 醉深度，避免过分依赖肌松药。
低血容量性休克早期处理以迅速查明病因并控制继续失 血或失液，迅速恢复有效循环血容量为主，根据病情决 定是否使用升压药。
心源性休克
• 心源性休克是由于各种严重心脏疾病引起的急性心功 能衰竭所致，常见于大面积急性心肌梗死，还见于弥 漫性心肌炎、急性心包填塞、肺动脉栓塞、严重心律 失常以及各种严重心脏病晚期。
感染性休克的病情较复杂，几乎全身所有细胞、组织及器官都 受到影响。细菌细胞产物产生组织伤害。病人早期的主要临床 表现为低血压、心动过速，以及感染伴发的体温变化。后期常 发展为多器官功能障碍综合征。
临床处理首先应治疗或清除感染源，应用有效抗生素，血流动 力学支持包括液体复苏以恢复有效灌注压，液体复苏不满意时 联合应用血管活性药。
（五）体温
体温升高或降低对病人均不利。体温监测电极 可放置在鼻咽腔、食道、直肠或贴敷在皮肤表面。 休克病人由于周围血管收缩，皮肤温度与核心温度 差别较大，一般多监测体腔核心温度。最方便的测 温途径是经鼻咽腔，读取数值稍低于食道和直肠温 度。
（六）红细胞计数和红细胞比积
血红蛋白是血液携氧的主要载体，在大量出血 和大容量液体复苏造成的血液过度稀释对组织氧合 不利，休克病人术中监测红细胞计数和红细胞比积， 维持红细胞比积不低于25~30%有利于保证组织供氧， 也有利于了解病情，指导治疗。
B.休克后呼吸功能不全的治疗原则包括治疗原发 病和控制感染、机械通气和维持体液平衡。
C.休克后心功能不全的治疗原则包括尽早除去原 发病因、早期目标指导下的容量治疗和心血管活 性药物的合理应用等。
紧急处理
吸氧，建立静脉通路，保持气道通畅，清除口腔和 气道分泌物，防止病人呕吐误吸，必要时立即行气 管插管或气管切开，备输血输液和输注抢救用药， 注意保暖，低温会降低乳酸和枸橼酸代谢，加重酸 碱紊乱，加重凝血功能障碍，也影响心功能，同时 使氧离曲线左移，影响麻醉药物代谢。
麻醉方法的选择
一、局部麻醉与神经阻滞
适用于高危休克病人，但仅限于表浅外伤清创缝合 或肢体手术。上肢手术最常用臂丛神经阻滞，下肢 手术可在腰丛和坐骨神经阻滞下完成手术，要严格 控制单位时间的用药剂量。
循环状态不稳定或范围大需时长的手术，不要勉强 在局麻下进行，避免术中病情加重处理不便。局麻 （包括神经阻滞）与全麻联合应用，使病人有可能 在浅麻醉下完成手术，可显著减少麻醉药用量，也 有利于术后恢复。
休克病人的麻醉处理
概念
休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不足和细 胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受损，最终导致 重要器官功能障碍。 典型临床表现有血压下降、脉搏细弱、面色苍白、四 肢厥冷、尿量减少、神志淡漠、昏迷等。临床可以引 起休克的原因很多，如创伤、失血、感染、心衰等， 有些需要立即进行手术治疗，因此休克病人的处置能 力将直接影响抢救结果。
二、椎管内麻醉
在休克未纠正前禁止应用椎管内麻醉，处于代偿阶段的 休克病人，椎管内麻醉使阻滞区域血管扩张可导致严重 低血压
病人下腹部以下手术，如循环功能代偿尚好可以考虑应 用硬膜外麻醉
少数诊断明确的失血性休克病人，如异位妊娠破裂出血， 病变部位明确，手术时间短，若循环尚稳定，可行硬膜 外麻醉，术中密切观察血压心率变化，术后可保留导管 提供硬膜外镇痛。
咪达唑仑蛋白结合率高，在休克合并低蛋白血 症时（如大量液体复苏后）其作用强度和时间 也明显增加。由于遗忘作用突出，维持较浅麻 醉时小量应用咪达唑仑可避免病人术后对术中 过程的不良回忆
麻醉镇痛药目前最常用的有芬太尼、瑞芬太尼和 舒芬太尼，以芬太尼对循环影响最小，不抑制心 肌功能，也无组胺释放作用。缺点是术中有时镇 静程度不足，不能完全阻断对手术刺激的交感反 应，术后需要机械通气。
休克合并凝血功能障碍或有感染败血症病人不选用椎管 内麻醉。
三、全身麻醉 一）、吸入麻醉
几乎所有的吸入麻醉药都有循环抑制作用，影响程度与吸 入浓度有关
吸入麻醉期间易于出现室上性心律失常，心排量下降，血 压降低。休克病人常见的动脉低氧血症也加重吸入性麻醉 药的循环抑制作用。
吸入麻醉药造成的低血压可通过降低吸入麻醉药的浓度， 加快液体输注速度，谨慎地使用增强心肌收缩力药物或血 管收缩药迅速缓解。
常见并发症的防治
1.手术广泛渗血 创伤后出血、免疫活化、组织损伤等都可能
引发急性内源性凝血异常，大量输血也会造成稀 释性凝血因子缺乏和血小板减少所致的凝血异常。 严重休克患者甚至会并发DIC DIC的治疗:病因治疗，控制原发病，控制严重感 染，纠正休克，补充血容量等。抗凝、补充凝血 因子、纤溶活性调控、解除血管痉挛、纠正电解 质与酸碱平衡紊乱、保证气道通畅，吸氧，增加 组织氧供。