急腹症诊断思路与方法

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急腹症 是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化， 以急性腹痛为主要表现，同时伴有全身反应的一组临床综合 征。 急腹症具有起病急、变化快、危害大、病情重等特点 如果不能在第一时间对患者进行有效诊断，则会对患者生命 造成威胁。
急腹症的病因 涵盖外科、内科及妇儿科疾病。常由腹腔内、腹腔外器官疾病 或全身性疾病引起 从病理生理机制上看包括感染/炎症、机械梗阻（阻塞/扭转）、 穿孔/破裂/出血、血管病变、创伤等等， 最常见的是炎症和梗阻。
超声可用于急性阑尾炎、胆石症、急性胆囊炎、泌尿系结石、急性胰腺炎、腹腔内脓肿、 宫外孕、卵巢扭转等疾病的初步诊断。还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘，动静脉血栓 形成或栓塞、血管畸形等的诊断，以及下腔静脉血管内容量的评估。
CT及MRI：虽然X线片及超声常作为首选检查，但当实质器官破裂出血、急性重症胆管炎、 重症胰腺炎、腹主动脉瘤、主动脉夹层等疾病或急需准确判断腹腔脏器病变的部位、范 围、程度时，应在病情允许下第一时间行腹部CT检查或结合使用MRI。
听诊：主要包括肠鸣音与腹部血管杂音，消化道出血、机械性肠梗阻往往可闻及肠鸣音活跃，一 旦出现肠鸣音消失，往往提示已经发生肠坏死或肠麻痹；中腹部的收缩期喷射性血管杂音常提示 腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。
触诊：包括腹壁紧张度、压痛及反跳痛、各脏器触诊、液波震颤等，当出现腹肌紧张、压痛及反 跳痛三联征时提示炎症感染至壁层腹膜。外科急腹症的腹膜刺激症较内科急腹症明显，有扩大倾 向，患者腹痛拒按，当出现Murphy征阳性时常提示存在急性胆囊炎，当出现麦氏点压痛及反跳痛 常提示急性阑尾炎。
一般来说，腹痛部位与病变脏器的位置是一致的。
（4）腹痛的性质和程度
疼痛性质往往代表病变性质。
绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。 一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度。如果开始为绞痛， 后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。
阵发性绞痛多见于空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变，如机械性肠梗性，胆道结 石、蛔虫、输尿管结石等。
持续性剧烈钝痛，咳嗽、深呼吸和大声说话均加重疼痛，定位准确，往往提示该部位急 性腹膜炎。
持续性胀痛常为脏层腹膜受扩张牵拉所致；按压腹部疼痛加重，如麻痹性肠梗阻、肝脏 肿瘤等。
持续性疼痛阵发性加剧，表现梗阻与炎症并存，常见于绞窄性肠梗阻早期，胆石症合并 胆管炎、胆囊炎等。
实质性脏器病处多为隐痛，持续发展，腹腔内有炎性渗液刺激壁层腹膜引起躯体痛时， 则为持续性疼痛。
腹痛时有无放射痛的存在与疼痛特点常可提示病因，如肾绞痛经常从胁部放射至腹股沟 区。伴放射至背部的腹痛常提示胰腺炎、腹主动脉夹层或腹主动脉瘤撕裂。
5）腹痛的伴随症状
有恶心、呕吐者可能是肠梗阻的表现。
有无腹泻或肛门停止排气、排便，可鉴别有无肠炎、肠梗阻；盆腔炎症、 积血时也可有多次排便、里急后重感。黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠 系膜血管栓塞等。
急腹症诊断三步走 诊断步骤一：询问病史 采集病史时，应注意记录腹痛发生的时间、部位、性质、持续时间、有无放射痛、加重和缓解的因 素、伴随症状等，尤其是入院前腹痛诊疗经过，包括相关辅助检查与用药情况
急腹症病史采集关键点： （1）发病诱因与既往史 油腻食物可能导致胆道疾病；暴饮暴食与胰腺疾病有关；有慢性胃病史者可能出现溃疡病穿孔。
腹部平片发现高密度钙化灶有助于肾、输尿管结石，胰管结石，胰腺炎及小部分胆囊结 石的诊断。X线腹部立卧位片，怀疑有肺炎或气胸，应进一步做胸片检查。
超声：作为另一种常规检查方法，具有简单、低廉、无辐射、床边可行等特点，特别在 妇儿及存在搬运风险患者的急腹症上有其不可替代的优势，可作为急腹症初始诊断和筛 查的优选工具。
辅助检查包括实验室检查、影像学检查及诊断性穿刺检查。
辅助检查： （1）实验室检查
实验室检查项目很多，应本着准确、不盲目追求全面的原则而选择合适 的实验室检查项目。
血液检查：包括全血细胞计数、血尿素氮或肌酐、电解质、心肌酶、肝 功能等。
血气分析：碱剩余、pH值和血清乳酸的检测对休克和肠缺血的诊断很有 意义。血气分析特别是血清乳酸水平是急腹症诊断过程中一项简单易行 和实用的方法。
体格检查包括评估患者的一般状况、生命体征，通过查体初步了解腹腔脏 器的情况，初步判断是否需要急诊手术。 急腹症查体要求简便而全面，既要快速对可能存在的疾病针对性地查体， 又不能遗漏重要阴性体征。腹部查体包括视诊、听诊、触诊和叩诊。
腹部查体
视诊：包括腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波，腹部外伤可见腹壁缺损、腹腔脏 器外露、伤口溢血溢液，腹部闭合性损伤皮肤淤血瘀斑处往往提示损伤脏器所在，腹壁出现GreyTurner征或Cullen征常提示重症胰腺炎，全腹部膨隆可见于腹腔大量积液、肠梗阻等。
有停经史的育龄女性出现下腹痛伴休克常提示宫外孕破裂，有腹部手术史患者突发腹痛、腹胀伴 肛门停止排气、排便时常提示粘连性肠梗阻，有上腹部撞击伤史出现上腹部疼痛伴休克常提示脾、 肝破裂等。
（2）发病时间
腹痛的发病时间对诊断和处理有很大帮助，一般说来，疼痛的严重程度与疾病严重程度相关，如 果随着时间的推移腹痛加重，通常需要进行手术干预。严重的、持续时间超过6小时的腹痛多是需 要手术的外科急腹症。 3）疼痛的部位
腹腔诊断性穿刺：也是外科急腹症中常用的诊断方法，尤其适用于不宜多次搬动的闭合 性腹部损伤患者，当抽出物为不凝固的血液、脓液、胃肠内容物（食物残渣、胆汁、粪 汁等），常提示腹腔出血、腹膜炎或腹腔脓肿、胆漏或消化道穿孔，而腹水淀粉酶高多 为出血坏死性胰腺炎。
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有无发热，外科疾病一般都是先有腹痛，后有发热，而内科疾病多先有发 热后有腹痛，但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热。
（6）女性月经情况
女性患者一定要询问月经情况。腹痛伴月经延迟、停经，可能为宫外孕。 月经周期的中间腹痛，可能为卵巢滤泡破裂出血。黄体破裂腹痛多发生在 下次月经之前。
诊断步骤二：体格检查
尿液分析：尿HCG测定有助于宫外孕的诊断。尿胆色素原测定用于急性 卟啉病的诊断。尿的定性分析用于输尿管结石、尿路感染、酮症酸中毒 的诊断。
（2）影像学检查
腹部立位X线平片：作为简单、快速、价格低廉的常规检查手段，被推荐为胃肠道穿孔、 肠梗阻、泌尿系结石的首选检查；怀疑肠套叠、肠扭转、结肠肿瘤，在无肠绞窄、腹膜 炎的情况下可行钡灌肠X线照片。
CT及MRI在急腹症的诊断上具有很高的敏感性与准确性，几乎可用于所有急腹症患者， 不论是实质脏器的破裂、出血、感染，还是空腔脏器的穿孔、梗阻均有很高的诊断价值。
CT血管造影：可清晰显示各部位血管细节及病变与血管关系，具有无创和操作简单的特 点，在肠系膜上动静脉栓塞缺血、主动脉夹层、腹主动脉瘤及消化道出血等诊及移动性浊音，相应器官疾病可表现出对应脏器体表处叩击痛， 移动性浊音的存在提示腹腔大量积液。
诊断步骤三：辅助检查
通过病史和查体得出第一印象后，为了进一步验证初步判断的结果，一般 要进行相应的辅助检查。
急腹症一般发生、发展较为迅速，特别是外科急腹症，手术常为其有效治 疗方案，既要求快速而全面完善检查，又要求避免因检查耗时过久而延误 病情，丧失救治机会，因此医师需要把握好检查的项目并做好救治准备。