透析病人心衰护理查房

2、帮助患者了解疾病的含义及充分透析的长期性和必 要性，按时规律透析，可以适当的身体锻炼，按时服 药，定期复查相关化验，了解病情变化。坚持在家里 自我测量血压每天2~3次，检查下肢及足踝部是否有水 肿，称量体重并做好记录，及时和主管医生沟通
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健康教育
饮食指导：
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防治及护理对策
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1.防止液体过量 严格限制水钠摄入，每日饮水量等于 2 前1日的尿量+500 ml，保持干体重，对患 者说明控制体重的重要性，使患者自觉的 监测自己的体重，让患者充分认识限制水 钠的重要性，使其自觉控制体重，透析间 期体重增加以不超过干体重的5%为宜。
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患者的基本情况
2013年八月初患者受凉后感冒引起肺部 感染，诱发肺水肿出现心力衰竭。 血透对肺功能的影响与体液容量的改变 有关，同时肺部感染后，病人的尿毒 症毒素水平上升，由于淋巴细胞、粒 细胞的功能下降且存在尿毒症毒素， 维生素D缺乏等，免疫功能异常抵抗 能力差，易患呼吸道感染，诱发肺水 肿，出现心力衰竭。
3 其他原因脱水不能达到干体重，如心脏原因，高 龄患者，低血压患者等。
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急性容量负荷过重 ---摄入过多
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尿毒症患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴，加 之自制力差，透析间期摄入过多，而本身又多为 无尿或少尿，体重突然增加，导致容量负荷加重， 2 诱发急性左心衰竭。
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2.重新调整干体重 维持性血液透析患者的体重变化受多种. 因素的影响，因此每次透析时，不要只看体重 数字的增减，应4认真观察患者的容貌、皮肤 皱纹、精神状态的变化及衣着增减情况，详细 掌握水分出入，尿量多少，食欲，运动量及有 无发热、便秘、腹泻、呕吐等具体情况，结合 具体情况调准干体重，以免体重下降而超滤不 足导致液体过多而心衰。
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左心衰竭的临床表现
1.早期心衰
心衰早期症状不明显，如病人有水肿逐渐加重及体 重增加，心率加快、血压升高、脉压差大，咳嗽尤以夜 间明显，夜间睡眠不好或憋醒及阵发性胸前发闷等症状 发生时，应考虑为早期心衰。
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2.左心衰的典型症状：
主要表现为血透患者突然感到胸闷、气促、端坐呼吸、 烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白、严重时咳粉红色泡沫 样痰，两肺可闻及大量湿罗音，心脏听诊可闻及舒张期 奔马律。
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• （3）术后第二天开始活动手术肢体的手指， 以后逐渐增加手指的运动量，再过渡到活 动手腕。术后约10～14天拆线，拆线后可 做握拳运动或手握健身球运动，建议每天 做3～4次，每次约15分钟。 • （4）内瘘侧手臂不要穿袖子过紧的衣服， 可装拉链。睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧 的肢体，不可测量血压、抽血、输液、提 重物、挂包、戴手表、过紧的护腕等。 • （5）每天2～3次先用热毛巾湿敷内瘘侧手 臂，再涂喜疗妥药膏，轻轻按摸
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处理 （1）加强患者饮食方面的知道，降低钾的摄 入量。 2 （2）使用特殊透析液透析治疗 无钾透析液
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健康教育
心理指导
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1、尿毒症患者依赖血液透析生存，需要亲人及医护人 员的关心和支持，使患者在心理上受到积极的鼓励， 加强自我管理和预防保健，提高生活质量，增强信心 2 和勇气，实现自我价值。
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心力衰竭
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概念及分类 透析病人心衰的原因 透析病人心衰的临床表现 2 2 2
心衰的治疗 防治及护理对策
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概念及分类
• 概念：
心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室 充盈和射血能力而引起的一组临床综合症。
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3.积极控制高血压 高血压也是维持性血液透患者的常见 并发症之一，其主要原因是水钠潴留，透 析不充分，肾素-血管紧张素系统激活及 2 服用降压药相对不足等。患者血压长期处 于较高水平，心脏负荷增加，易诱发急性 心力衰竭。目前认为控制血压是降低慢性 肾病患者心血管危险的最重要得措施。 。
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护理问题
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3心律失常
4感染
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2心力衰竭
5高血钾
1透析中低血压
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透析中低血压
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原因及症状
• 原因 • 1.容量性相关性因素：超滤速度过快、 设定的干体重过低、透析机超滤故障或 透析液钠浓度偏低的。 • 2、血管收缩功能障碍 • 3、心脏因素 • 4、其他原因：出血、溶血、空气栓塞、 透析器反应、脓毒血症等。
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分类：
分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力衰 竭最常见。慢性心力衰竭可分为左心衰竭、右心衰竭、 全心衰竭。其中以左心衰竭最为常见。
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透析病人心衰的原因
急性容量负荷 过重 慢性容量负荷 过重
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持续的高血压
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透析间期体重增长过多是糖 尿病肾病患者的一项独立危 险因素，贫血、肺部感染是 加重心力衰竭的原因。
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心力衰竭的治疗
• 处理
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1、吸氧，给予高流量氧气吸入 2、采取头高体位协助患者取端坐位或半坐卧位， 3、根据病情。必要时，遵医嘱予心电血压持续监测 2 4、快速准备通路、严格无菌操作。 若患者躁动厉害，遵医嘱予吗啡镇静，并给予西地兰静脉 注射强心 • 5、遵医嘱选择合适的治疗方式。如序贯透析治疗法：先 单超后超滤优选。 • 6、在透析的同时，应积极去除诱因，对症治疗，
1、蛋白质：选用优质蛋白（动物蛋白），每周 2次透析患者蛋白质摄入量按每天每公斤体重 1.0～1.2 克计算，每周3次透析患者按每天每 公斤体重1.2～1.5 克计算。限制蛋黄（含磷较 高）摄入，少吃海鲜、动物内脏。 2、限钠盐：钠盐每天摄入1～2克，可以减少口 渴的发生，低钠盐含钾较高。 3、限钾盐：每天摄入1～2克，忌食：香蕉、柑 桔、香菇、花生、葡萄等。
6.加强透析的充分性
透析血流200~250ml/L,使用膜面积大的透析器，增 加透析次数 3
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心律失常
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• 1.症状 症状与心律失常产生的部位、速度、频率等有 关，表现多种多样，轻者表现为心悸、胸闷，重者可 引起心脏泵功能障碍而发生头晕，黑蒙，乏力，心绞 痛症状，甚至猝死。 2 • 2.体征 与心律失常的类型有关，比如出现心动过速或 过缓，心律不齐，第一心音强弱不等
心律失常的发生主要与心脏的基础病变有关 系，因此主要的是治疗心脏的病变。
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感染
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• 由于透析患者的免疫功能差，机体的抵抗 力低下，易并发个系统的感染，特别是皮 肤感染。因此应告知患者注意保持皮肤的 清洁，若皮肤有痒的症状时，可用温湿毛 2 巾清洁皮肤，可以缓解皮肤瘙痒的症状，
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健康教育
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4、限磷补钙：限制磷的摄入，但不宜盲目补钙， 防止血钙过高。 5、控制液体入量：每天总进液体量（包括：水、 2 牛奶、豆浆、汤、固体中的水分）限制在 1000毫升，每天体重增加最好保持在1公斤以 内，且两次透析之间体重的增加应控制在2～ 2.5公斤为宜，即最多不超过干体重的4%。体 重增加过多会增加心、脑血管发生意外的概 率。
透析病人心衰的护理
血液净化中心 主讲人：董腾晓
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目录
患者的基本情况
护理问题及措施
健康教育
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患者的基本wenku.baidu.com况
• 姓名：李某，女，77岁，高血压、 2型糖尿病、慢性肾功能衰竭。 于2008年起在我科室行规律门诊 透析治疗，2次/周， 4h/次，通 路为左手内瘘，肝素抗凝， EPO3000/周1次，左卡2g /次， 目前干体重44.2Kg。
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原因及症状
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• 症状 • 先兆症状 打哈欠、便意、烦躁、腰酸背痛 等。 2 • 典型症状 恶心、呕吐、出冷汗、头晕、头 胀、肌肉痉挛等。 • 其他症状 胸闷、心率加快、心律失常、神 志淡漠，严重时面色苍白、呼吸困难等
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紧急处理
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4.及时纠正肾性贫血 肾性贫血主要是促红细胞生成素生成 减少，缺乏铁及血液丢失所致，它可增加 心脏负担，如果长期处于贫血状态亦可导 致心衰的发生。在透析护理中，要尽量避 免溶血，血液透析温度小于38°C，透析结 束时使用盐水回血要干净，尽量减少管路 及透析器中血液丢失。另外促红细胞生成 素是目前治疗肾性贫血的最有效的方法之 一，可减少因反复输血对患者造成的血液 性传播疾病。
• 对于护理人员而言，要严格无菌操作，规 范操作流程，做好对病人的宣教。
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高钾
• 人体血钾的正常浓度为3.5~5.5mmol/L • 原因 （1）钾摄入过多 （2）透析不充分 （3）机体分解亢进 感染等因素 （4）输入库存血 （5）药物影响 中药 （6）出血
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健康教育
• 血管通路的保护
内瘘手术后护理 （1）手臂应抬高，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水
平线成约30度角，若站立或坐姿，手臂应弯曲抬高至 胸前，并避免该肢体受压，包扎不要过紧，保持血流 通畅，减轻水肿。每天触摸及耳听内瘘部位4～5次， 是否有震颤，如发现血管呈索状、无震颤及杂音，应 尽早就医。 （2）观察手术切口是否有出血、渗液、水肿，防止感 染。
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心力衰竭 是维持性血液透析患者常 见的并发症，对于糖尿病 肾病的患者是最常见的并 发症，也是死亡的主要原 因
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慢性容量负荷 ----干体重掌握不准确
1 患者透析期间，因体重增加过多，一次透析脱水 不能达到干体重，长期累积，导致体重增加 2
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患者干体重掌握不准确，如换季时衣服增减，患 者长胖或消瘦，都会影响患者干体重的准确性；
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5.饮食的护理
指导患者正确饮食，对无尿并水肿高血压患 者，钠小于3g/d，钾小于2.5g/d，避免进食蛋黄、 动物内脏、坚果等高磷食物，含钾高的食物避 免进食或切片煮过后，弃水再食，食用优质蛋 白，同时养成良好的排便习惯，对于调节体重 和排毒非常重要，积极做好透析患者的饮食指 2 导，保持血红蛋白在110~120g/L之间和控制钙 磷水平对降低透析患者心血管风险十分重要。
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持续的高血压
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高血压是血透患者心血管疾病发生率和死亡率 增高的最主要的危险因素之一。血液透析患者血 压普遍偏高。一方面患者服用降压药效果不佳， 没有及时调整；另一方面患者透析不充分，而水 2 钠潴留，引起高血压；再者患者不配合治疗，不 按时、按量服用降压药、情绪波动，睡眠不佳等 使血压波动太大或突然升高，心脏后负荷增加， 心肌受损，诱发急性左心衰。
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患者对快速单纯超滤脱水比对常规血透 的超滤脱水具有更好的耐受性。因血透超滤 脱水增多会对心肌产生不良影响，易致低血 压、恶心、呕吐、胸闷不适等症状 ，而单纯 超滤脱水尽管清除了大量水分，血容量减少， 但属于等脱水，外周血管阻力升高，因此保 持了血压稳定，不引起低血压等不良反应， 并进一步阐明把透析 过程中的超滤与透析分 开，先后地进行，可防止由于快速脱水而引 起的不耐受。所以，序贯透析则是急性左心 衰的最佳选择。
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• 1.停止超滤，减慢血流量 • 2.采取头低位 • 3.遵医嘱补充生理盐水、50%的葡萄糖注射 2 液、白蛋白溶液等 • 4.上述处理后，若血压好转，症状缓解则逐 步恢复超滤，仍密切监测血压，若无好转， 应立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。 必要时可转换治疗模式，如序贯超滤透析： 先单纯超滤后透析。