护理不良事件报告及管理制度

护理不良事件报告及管理制度
【护理不良事件报告及管理制度】
一、事件背景
2019年11月4日晚，某市某医院内分泌科楼6楼发生一起护
理不良事件。

患者王女士（女，60岁）因糖尿病入院治疗，于当晚
发生不明原因腹泻，拨打呼叫器后未得到适时响应，最后因肠梗阻
住院并加重，经过抢救无效死亡。

二、事件分析
1.事件原因
1.1 护理不当
患者患有糖尿病，进食管理和药物治疗需要规律而细致的护理。

但在患者就诊期间，存在肯定程度的护理不当现象，如显现多次未
适时响应患者呼叫器的情况，食物营养不均衡等。

1.2 疏忽大意
护士在护理王女士的过程中发觉其腹泻，但并未重视，未适时
通知医生，并对王女士的病情进行监测和护理，导致病情渐渐加重，最后显现肠梗阻。

2.管理问题
2.1 护理人员缺乏专业素养
护理人员在面对患者病情变化时缺少应变本领，未能立刻实行有效措施，对病情的变化也未适时向医生报告，存在明显的责任漏洞。

2.2 删除记录和遗失文书
在后续调查中，发觉涉事护士恰好在事件发生后删除了护理记录，并称之前存在记录的纸张在整理时被误丢掉，文件管理的异样也被责备为管理不善的原因之一、
三、对策和建议
1.强化护士的职业道德和专业素养，以提高全体护理人员的护理质量和安全意识。

2.加强管理，健全护理实施规范和管理流程，并建立一套完整的不良事件管理制度。

3.完善文书记录制度，确保全部相关文件、记录的完整性和可维护性。

4.提倡多元化的患者权益保障机制，建立更为科学和完备的治疗和医疗纠纷处理机制，提高患者的权益和求医充足度。

5.开展连续教育，不断提高护士的业务素养和工作技能，以适应不断进展的卫生市场和前沿诊疗思想的变化。

四、护理不良事件管理制度建议
1.报告机制
医院应建立一套完全的护理不良事件报告机制，确保适时汇报不良事件，建立相应的事件档案，以备查阅。

2.责任追究制度
对于发生的护理不良事件，任何涉事的医护人员都应受到责任追究。

医院应建立一套完备的责任追究制度，并加大惩戒力度，以维护医疗人员的正当权益和医疗市场公正竞争。

3.普及教育
医疗机构应组织针对性的教育培训，帮忙医护人员进一步了解和提高护理作业，推动护理规范化和标准化建设。

4.日常监测
医院应严格监管患者的康复过程，对患者的体征指标等护理项目进行监测和跟踪，适时发觉病情，提出相应的治疗方案。

5.调查处理
医院应建立完善的不良事件调查处理机制，自动排查潜在的危害因素，避开事件的再次发生。

5.数据分析
医院应建立完备护理报告数据分析的数据库，积极运用数据分析技术，加强对护理质量和安全情况的总体分析，适时完善和优化医院的护理管理体系，提高护理服务质量和安全保障等级。

以上是我对护理不良事件报告及管理制度的探讨和建议，希望对相关行业人员有所参考和帮忙，在全面建设健康中国的历史进程中，我们期望不断有更加完善、更加科学的护理管理体系合法稳步启用，推动全体卫生医疗工作者群体齐心协力，为健康中国的建设奉献出本身的智慧和气力。