乙肝特殊人群治疗研究新进展

乙肝特殊人群治疗研究新进展

乙肝特殊人群包括儿童、妊娠期妇女、乙型肝炎病毒（HBV）合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、HBV合并原发性肝癌（PLC）患者等，这些患者的抗HBV治疗越来越受到重视，本文就乙肝特殊人群的治疗作一综述。

[Abstract] Hepatitis B special population including children，pregnant women，hepatitis B virus（HBV）with human immunodeficiency virus（HIV）infection，HBV patients with primary hepatocellular carcinoma（PLC），anti HBV therapy in these patients more and more attention，this article makes a summary on the treatment of hepatitis B in special populations.

[Key words] Hepatitis B treatment；Special population；New research progress；Summary

慢性乙型肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。CHB包括乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阳性的CHB患者及HBeAg阴性的CHB患者。流行病学调查结果显示，我国原发性肝癌（PLC）患者乙肝表面抗原（HBsAg）阳性率高达90%，而PLC主要在肝硬化基础上发生，提示长期HBV持续感染最终可导致肝硬化及PLC。本文所述的乙肝特殊人群包括儿童、妊娠期妇女、HBV合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、HBV合并PLC患者，这些患者由于其自身的特殊性，其抗HBV治疗越来越受到关注。

1 儿童乙肝患者

儿童是乙肝感染的易患人群，围生期感染HBV有90%及婴幼儿期感染HBV 有25%～30%，最终可导致HBV持續感染，6岁以前感染HBV者约25%，成年后可进展至肝硬化及肝细胞癌。感染HBV的年龄与肝脏慢性化程度及疾病的发展密切相关，HBV感染年龄越小，肝脏慢性化程度及疾病的发展越严重，因此儿童患者的抗病毒治疗可以减缓成年后乙肝肝硬化及肝细胞癌的发生。

CHB可划分为4个期，免疫耐受期、非活动性CHB期、HBeAg阳性免疫活动期、HBeAg阴性免疫活动期[1]。儿童处于免疫耐受期通常不需要抗病毒治疗，免疫活动期及再活动期才需要抗病毒治疗。但迅速出现肝功能恶化、失代偿期肝硬化、急性肝功能衰竭、接受免疫抑制治疗或细胞毒性药物化疗的儿童乙肝患者必须立即予抗病毒治疗以阻止乙肝病情进展[2]。

2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》推荐可用于儿童患者抗HBV治疗药物：干扰素α（IFN-α）、拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、恩替卡韦（ETV）、替诺福韦（TDF）[3]。

儿童慢乙肝抗HBV治疗时可选用干扰素（IFN）抗病毒治疗，IFN的治疗年龄为2～17岁儿童患者，IFN-α用药剂量为每次3～6 MIU/m2，最大剂量为10

MIU/m2，每周3次；聚乙二醇干扰素α-2b（PEG-IFNα-2b）用药剂量为60 μg/m2，每周1次；聚乙二醇干扰素α-2a（PEG-IFNα-2a）用药剂量为104μg/m2，每周1次。IFN用药疗程至少1年才可以获得更满意的疗效。IFN常见不良反应有发热、头痛、寒战、乏力、食欲减退、肌肉疼痛、关节痛等症状，不良反应通常在注射48 h后消失，少数可出现中枢神经系统、心血管系统、泌尿系统、造血系统损害等，甚至出现严重的过敏反应，由于儿童患者自身的特殊性，更需要密切监测IFN 药物的副作用，以减少用药的风险。在肝功能迅速恶化、活动性肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭、对IFN过敏、严重心脏疾病、严重肝肾或骨髓功能不全、癫痫及中枢神经系统损害、正在接受或近期接受过免疫抑制或细胞素性药物化疗的儿童和合并自身免疫现象者则不适合干扰素抗病毒治疗，可以选择核苷（酸）类药物（NAs）抗病毒治疗。

LAM的治疗年龄为12～17岁儿童患者，用药剂量为

3 mg/（kg·d），最大剂量100 mg/d[4]。LAM的安全性及耐受性相对良好，仅有少数患者出现头痛，疲乏，全身不适，恶心呕吐及腹痛腹泻，个别可能出现肌酸磷酸激酶升高、血乳酸水平升高、胰腺炎，过敏反应，神经系统损害等，注意治疗用药过程的监测。由于LAM治疗1～3年耐药率分别为19%、49%与64%，2010年美国儿童慢乙肝治疗专家共识将LAM作为二线用药[5]。与LAM相比，EVT、TDF发生病毒耐药的风险更低，可优先考虑EVT、TDF抗病毒治疗。

ADV治疗年龄为12～17岁儿童患者，推荐治疗剂量为10 mg/d。ADV安全性及耐受性相对良好，主要副作用为大剂量时可导致肾功能损害，但10 mg/d的治疗剂量对肾功能影响小，治疗期间注意定期监测血清肌酐水平以减少用药风险。ADV有可能导致低磷性血症、骨软化、乳酸酸中毒、胰腺炎、过敏反应的可能，如患者有骨折史或骨质疏松，注意治疗过程中进行骨密度检测。

ETV治疗年龄为2～11岁儿童患者，大于2岁儿童且体重大于10 kg的ETV 初治儿童剂量：0.15 mg（10～11 kg），

0.2 mg（11～14 kg），0.25 mg（14～17 kg），0.3 mg（17～20 kg），

0.35 mg（20～23 kg），0.4 mg（23～26 kg），0.45 mg（26～30 kg），

0.5 mg（>30 kg）。大于2岁儿童且体重大于10 kg的ETV经治儿童剂量：0.3 mg（10～11 kg），0.4 mg（11～14 kg），0.5 mg（14～17 kg），

0.6 mg（17～20 kg），0.7 mg（20～23 kg），0.8 mg（23～26 kg），

0.9 mg（26～30 kg），1.0 mg（>30 kg）[1]。ETV可能会导致乳酸酸中毒、肾功能损害加重、过敏反应及停药后乙肝肝炎急性恶化的可能，因此治疗期间及治疗后均应密切监测用药的安全性。

TDF治疗年龄为12～17岁儿童患者，推荐剂量为300 mg/d。TDF的不良反