自身免疫性肝病及其实验室检查

诊疗
肝功能试验都有异常，血清胆固醇和脂蛋白 增高，血清结合珠蛋白增高和血管紧张素转化酶 活性增高。肝活检内镜逆行性胆胰管造影异常。 该病免疫抑制剂治疗基本无效，可采用对症治疗 并防止并发症，某些病人在该病发展为肝功能衰 竭前进行肝移植可成功。预后及病程因人而异， 进展缓慢者生存较久，不作治疗者会因肝硬化而 致死亡。本病的并发症有进行性的肝硬化，能导 致食道出血、门静脉高压和脑病。目前对此病还 没有预防措施。
病毒性肝炎和自身免疫性肝炎同时存 在的患者, 若使用干扰素治疗，会导致爆发 性自身免疫性肝炎，因此，在用干扰素治 疗前应排除自身免疫性（AIH）。
二、原发性胆汁性肝硬化（PBC）
1.多发于中年妇女； 2.慢性胆汁淤积表现：ALP和r-GT升高； 3. AMA阳性是早期临床指标，患者可早于临 床症状出现前数年发现AMA阳性。 4.黄疸是预后的主要指标，重度黄疸患者寿 命可能小于两年，最终肝硬化死亡。
实验室检查
自身免疫性肝病的治疗方案与病毒性肝 炎及其他肝胆疾病完全不同，而且早期诊 治的效果较好。但早期AILD的症状并不明 显，普通肝功能检查结果又容易与其他肝 脏疾患混淆。因此，加强自身免疫性肝病 的实验诊断有重要的临床意义。
一、自身抗体检测：
患者的血清中一些特征性的自身抗体对自身 免疫性肝病（ AILD）与其他各种肝炎鉴别诊断是 极为重要的。其中ANA、SMA、LKM最为常用， 常用的测定方法有间接免疫荧光法（IFT）、免疫 印迹法和放射免疫测定法（RIN）。
PSC诊断指南

影像学诊断； 抗髓过氧化物酶抗体 (PANCA )80%； ANA SMA20%-50%。

自身免疫 性肝病相关自身抗体临 床应用
肝病患者（肝功异常、黄疸）
排除病毒性（HBV、HCV、CMV、EBV)酒精性、药物性 ALP、rGT、IgG、IgM 自身抗体 抗核抗体阳性 自身抗体阳性 自身抗体阴性 AIH、PBC、PSC 特检：anti-SLA、AMA-M9、ANCA 自身免疫性肝病诊断：临床症状+组织病理学+自身抗体
7 、抗去唾液酸糖蛋白抗体（ASGPR） 以从人或动物肝组织提取的ASGPR为 靶抗原，用ELISA或RIA法进行检测，也可 用免疫印记法，ASGPR为AIH特异性抗体。
二．肝功能检测
1、酶类的检测:ALT持续反复增高,为正常的35倍以上，且ALT＞AST，GGT、ADA 亦有 不同程度的增高； 2、蛋白类检测:白蛋白正常，球蛋白增高（γ －球蛋白），以IgG增高最为明显，其次为 IgM、IgA； 3 、血清胆红素明显增高。
〉原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC） 〉原发性硬化性胆管炎(primary sclerosingcholangitis， PSC）。
概述
自身免疫性肝病的发病率有逐年增高 趋势。慢性肝病患者中有相当比例的自身 免疫性肝病。且自身免疫性肝病的患者常 伴有其他自身免疫性疾病，一些病毒性肝 炎患者，也会合并自身免疫性肝病。
5、抗可溶性肝抗原抗体（SLA）
是Ⅲ型AIH的标志性抗体，也是HIA唯 一特异的自身抗体。用标准的间接免疫荧 光法不能检测抗SLA自身抗体，将靶抗原克 隆出来，建立ELISA和免疫印迹法就能可靠 检测该抗体，并能进行分型。
6 、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）
常用酒精固定的人中性粒细胞作为基质 片，通过间接免疫荧光法测定ANCA，主要 表现三种荧光图形（核仁形、核周型、斑 点型），有报道此抗体在AILD中有一定的 阳性率，但特异性不高，AIH为36%＝83%， PBC为26%＝39%，PSC为44%＝67%。以核 周型为主。尽管对于PSC也只有中等的敏感 性和特异性，但至今仍然是此病的唯一血 清标志。
自身免疫性肝病和实 验室检查及其进展
自身免疫性肝病
自身免疫性肝病（autoimmune liver diseases，AILD）系指引起肝脏损害的直接 原因为自身免疫反应，而非病毒感染的一 组肝脏疾病。
自身免疫性肝病
主要包括： 〉自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis ，AIH）
三、原发性硬化性胆管炎（PSC）
﹡男性多见于女性； ﹡胆管进行性炎症、纤维化和多发性狭窄； ﹡慢性胆汁淤积； ﹡70%合并炎症性肠病(IBD)、溃疡性结肠炎(UC)。
诊疗
该病与炎症性肠病有关，遗传因子可能起关 键作用。此病呈进行性发展，多数患者发展为胆 汁性肝硬化、持续黄疸和肝衰竭。部分病例需要 通过排除胆道的其他疾病（例如胆囊或胆道的结 石）来诊断。内镜球囊扩张术可减轻症状，肝衰 竭前可选择做肝移植。此病预后不良，多数患者 在症状出现后只能活几年。常见并发症为肝功能 衰竭。
4 、抗线粒体抗体（AMA）
最早在原发性胆汁性肝硬化患者中用免疫荧 光法（滴度＞1：80）发现，有9种靶抗原（系含 氧脱氢酶多酶复合体的成分）M1－M9，抗M2抗 体的特异性最好（PBC 达96%，其他慢性肝炎30%， 系统性硬化15%），抗M4和M8的抗体在PBC中为 55%，抗M9抗体在早期PBC患者（M2阴性）中阳 性率达到82%，针对M1（梅毒 100%，SLE 50%， 其他风湿病5%＝15%）、M3（药物性狼疮100%）、 M5（胶原病）、M6（药物性肝炎100%）和M7 （急性心肌炎60%，心肌病30%）的抗体特异性更 差。
源自文库
自身免疫性肝炎（AIH）
概述 自身免疫性肝炎（AIH）是由自身免疫反应介 导的肝实质炎症性病变。不治疗可发展为肝硬化 和终末期肝病。多种临床表现，以高丙种球蛋白 血症，血清自身抗体阳性和对免疫抑制治疗应答 为特点。
病因
1.多种因素相互作用：环境因素、免疫耐 受机制受损及遗传易感状态 2. 自身抗原和外部蛋白 3. 免疫调节网的紊乱
PBC诊疗指南
美国肝病学会诊疗指南

ALP等反应胆汁淤积的生化指标升高； 抗线粒体抗体或抗线粒体抗体M2亚型阳性； 肝脏病理：符合PBC病理改变； 符合两项即可诊断原发性胆汁性肝硬化(PBC)
3 原发性硬化性胆管炎（PSC）的实 验室诊断要点
.
高丙种球蛋白血症，成年患者以IgM为 主，但儿患者却多为IgG升高。该病患者相 当比例并发溃疡性结肠炎（约60%）；大约 有84%的患者 抗髓过氧化物酶抗体pANCA 阳性，且滴度很高（平均为1：1000），它 可能与疾病的活动有关。患者CIC、C3、C4、 肝脏酶谱和胆红素一般都增高。此病的诊 断需排除胆道其他疾病（如胆结石）。
自身免疫性肝炎根据自身抗体分型

1型：ANA（抗核抗体）、SMA（抗平滑肌抗体）、 SLA/LP(抗可溶性肝抗原/肝胰抗原) ---对激素敏 感。

2型：LKM-1(肝肾微粒体抗体)，LC-1（抗肝细胞
溶质抗原）---病情发展快，治疗效果差。
自身免疫性肝炎（AIH）患者若能及时 接受恰当的免疫抑制剂治疗就会有正常的 期望寿命和良好的生活质量，否则预后很 差，5年死亡率竟过50%，因此早期诊断十 分重要。
2 、抗肝肾微粒体（LKM）抗体
可分为针对不同靶抗原（LKM－1、 LKM－2和LKM－3等）的亚型，这些靶抗 原为一组细胞色素P450分子，抗LKM－1抗 体的靶抗原为细胞色素P450 db1（ⅡD6）， 抗LKM－1抗体与Ⅱ型AIH有关。
3 、抗平滑肌抗体（SMA）
1965年 Johnson首先用免疫荧光法在慢 性活动性肝炎患者中发现该抗体，主要的 靶抗原为肌动蛋白（F、G），用该法测定 若滴度＞1：40即可判断为阳性。高滴度 （＞1：1000）为抗F－肌动蛋白自身抗体对 于诊断Ⅰ型AIH的特异性几达100%，低滴 度见于抗G－肌动蛋白抗体（与酒精性肝硬 化有关）或抗非肌动蛋白抗体（与病毒性 肝炎有关）。
1、抗核抗体（ANA）
采用HEp－2细胞为基质的间接免疫荧 光试验分析，AIH患者为阳性，其荧光
模式多为均质型，成人患者滴度一般 ＞1：80．而小儿患者的滴度只要＞1： 20即可认作阳性。尚未鉴定出AIH特异性
的ANA靶抗原。出现多核点（MND）型或 核轮圈型的荧光模式则为PBC的特征。Sm 抗体和抗SS－B抗体等抗ENA抗体也会在某 些1型AIH 患者中出现。
AILD的临床实验室诊断应当包括
1.免疫球蛋白测定； 2.肝功能测定； 3.自身抗体测定； 4.肝活检。
所有这些病人的血清免疫球蛋白都明显增高， 都可有肝功能异常，对于原发性胆汁性肝硬化 （PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）患者多有 胆红素和胆汁酸的增高。
1 、自身免疫性肝炎的实验室诊断要点
、
血清转氨酶增高明显；存在相关的自 身抗体及高丙种球蛋白血症（初期主要 表现为血清中IgG升高），血沉增高；患 者有遗传倾向；免疫抑制治疗后症状减 轻，应排除药物性肝病、酒精性肝病、 代谢性肝病，以及PBC和PSC，但需注意 它们的重叠综合征；
AIH诊疗指南
▷首先除外：遗传代谢性疾病、活动性病毒性 肝炎、酒精性或中毒性肝病 ▷血清ALT、AST、r球蛋白、IgG明显升高 ▷自身抗体阳性 ▷肝脏病理：界面性肝炎、无胆管损伤、肉芽 肿等
自身免疫性肝炎相关自身抗体
靶抗原 抗核抗体(ANA) 抗平滑肌抗体（SMA） 肝肾微粒体（LKM-1） 肝细胞溶质抗原（LC-1） 阳性率 40-90% 30-40% 7% 1-2%
可溶性肝抗原/肝胰抗原（SLA/LP）10-30%
去唾液酸糖蛋白受体 80-90%
自身免疫性肝炎相关自身 抗体概括
LKM-1, SLA-------
AIH、PBC
2
、
原发性胆汁性肝硬化（PBC）的 实验室诊断要点
存在多核点型的抗核抗体（ANA）以及 抗线粒体抗体（AMA）为其最重要的特征， 高滴度的AMA－M2自身抗体通常具有重要诊 断价值；同样也存在高丙种球蛋白血症；此 外，血清胆固醇和脂蛋白、血清结合珠蛋白 和血清胆红素浓度增高以及血管紧张素转化 酶活性增高都是该病的特有表现。
自身免疫性肝病
1 、自身免疫性肝炎（AIH）---是肝细胞炎症坏死， IgG升高为主； 2 、原发性胆汁性肝硬化（PBC）---是肝内小胆管胆 汁淤积，IgM升高为主;
3、原发性硬化性胆管炎（PSC）---是中大胆管;进行
性的炎症；
4 、重叠综合症---是两种或两种以上结缔组织病或近 缘病的重叠。
临床表现


约有30％的患者突然起病，波动性黄疸， 肝脾肿大，逐渐发展为AIH； 〉 70％的患者发病较为隐匿，这些患者 往往有一些慢性肝病的表现； 合并其他自身免疫性疾病（甲亢、自身 免疫性溶血性贫血。

自身免疫性肝炎(AIH)
﹡自身抗体阳性， 常伴有ANA及SMA阳性， ﹡女性多见，各种族和各年龄段； ﹡高r-球蛋白血症； ﹡以往称之为“狼疮样肝炎” ， 有时可见LE细胞； ﹡界面性炎症，呈慢性炎性坏死的肝脏疾病；