03胸部2-膈、胸腔

时奇V、半奇V也通过。
2.食管裂孔：主动脉裂孔左前上方，平T10，距正中线2～3cm；有食管、
迷走N前、后干以及胃左血管食管支和淋巴管通过。裂孔与食管间有韧 带，孔周围有肌环，可固定食管。为膈疝好发部位。
3.腔静脉孔：中心腱右前部，平T8，距正中线2～3cm；有下腔V、右膈N
的分支通过。
三、血管、神经和淋巴
结构归纳：
一腺--胸腺 二脉--上腔静脉及属支、主动脉弓及分支 三管--气管胸部、食管胸部、胸导管 三神经--膈神经、迷走神经、左喉返神经
㈠胸腺
1.位臵和毗邻：
位于上纵隔前层。 上达胸廓上口，下端至前纵隔； 前为胸骨，后附于心包和大血 管前面。两侧与壁胸膜前缘的 反折部相邻。小儿胸腺可达颈 部。 胸腺肿大压迫征：肿大的胸腺 压迫其深面的器官、食管和大 血管，出现呼吸困难、吞咽困 难、紫绀。
2.血管、淋巴和神经
动脉来自胸廓内Aபைடு நூலகம்甲状腺下A 的分支；伴行静脉注入头臂V 淋巴回流至纵隔前淋巴结、气 管支气管前淋巴结、胸骨旁 淋巴结 神经来自迷走神经和颈交感干 的分支
㈡上腔V及其属支
1.上腔V
位于右侧第1、2肋间隙前端的 后方。 由左、右头臂V在右第1胸肋结 合处汇合而成；至右侧第3 胸肋关节后方注入右心房。 毗邻：①左侧：升主A、主A弓; ②右侧：右膈N、右心包膈 血管、右纵隔胸膜；③前方： 胸膜和肺；④后方：气管、 右迷走N。
第六节
一、概述
纵隔(mediastinum)
纵隔是左、右纵隔胸膜之间的所有 器官、结构和结缔组织的总称。
㈠位臵与境界
位于胸腔正中偏左，分隔左、右胸 膜囊和肺。 前界为胸骨和肋软骨内侧部分；后 界为脊柱胸段；两侧为纵隔胸膜； 上为胸廓上口；下为膈。
㈡分区
常用四分法：以胸骨角平面为界， 将纵隔分为上、下纵隔。下纵隔 以心包的前、后壁为界分为前、 中、后纵隔。
2.淋巴：
脏胸膜的淋巴管注入肺门淋巴结。 壁胸膜的淋巴管分别注入胸骨旁淋巴结、肋间淋巴结、膈上淋巴结、纵隔 前淋巴结、纵隔后淋巴结和腋淋巴结。
3.神经：
脏胸膜由肺丛的内脏感觉N管理。 壁胸膜由脊神经的躯体感觉N管理；肋间N分支至肋胸膜以及膈胸膜周围部， 膈N分支至胸膜顶、纵隔胸膜以及膈胸膜中央部。
第五节
⑵浆膜心包：分脏、壁两
层；壁层紧贴于纤维心 包内表面，脏层紧贴心 肌层表面(构成心外膜) 及出入心大血管根部外 面；两层在出入心的大 血管根部相互移行。 心包腔：为浆膜心包脏、 壁层在出入心的大血管 根部相互移行围成的狭 窄而密闭的腔隙，内含 少量浆液(心包液)。
心包窦：心包腔在某些部位形 成的隐窝。包括心包横窦、 心包斜窦和心包前下窦。 心包横窦：位于升主A、肺A干 与上腔V、左心房之间，其大 小可容纳一指。心脏手术阻 断血流，可经心包横窦钳夹 升主A和肺A干。 心包斜窦：位于心底后面，两 侧肺上V、肺下V、下腔V、左 心房后壁与心包后壁之间。 心直视手术时，可在此处放 臵控制下腔V的沙袋。 心包前下窦：浆膜心包壁层的 前部与下部移行处所夹的腔 隙，位臵较低，深1～2cm。 心包积液时，液体首先积聚 于处。为心包穿刺安全部位， 左剑肋角进针作心包穿刺， 针刺入此窦。
第四节
一、胸膜和胸膜腔
㈠胸膜
脏胸膜： 壁胸膜：肋胸膜、膈胸膜、 纵隔胸膜、胸膜顶。
胸腔及其脏器
㈡胸膜腔
脏、壁胸膜在肺根处相互延 续共同围成的密闭、潜在 的间隙，左右各一，腔内 为负压，有少量浆液。 气胸穿刺排气时，通常在第 2 肋间隙、锁骨中线上进针 。
㈢胸膜隐窝
1.肋膈隐窝：肋胸膜
与膈胸膜转折处的半 环形隐窝；自剑突向 后下至脊柱两侧，后 部深；是最大的胸膜 隐窝，也是胸膜腔的 最低处。 胸腔积液穿刺抽液时, 通常选择肩胛线或腋 后线第8肋间隙进针, 刺入肋膈隐窝。
肺根：为出入肺门的结构被结缔组织包
饶。肺根内结构自前向后为上肺V、肺 A、支气管和下肺V；自上向下，左肺 根依次为肺A、主支气管、上肺V和下 肺V，右肺根依次为上叶支气管、肺A、 中叶支气管、下叶支气管、上肺V和下 肺 V。
四、支气管肺段
气管→左、右主支气管→肺 叶支气管→肺段支气管。 每一肺段支气管及其所属的 肺组织称支气管肺段，简 称肺段。 肺段呈锥形，底位于肺表面， 尖朝向肺门。两肺段间为 少量结缔组织和段间V， 为肺段切除的标志。肺段 在形态和功能上有一定的 独立性；如某肺段轻度感 染或结核可局限在一个肺 段。 左肺有8～10个肺段，上、 下叶各5个肺段；右肺有 10个肺段，上叶3个、中 叶2个、下叶5个。
局部解剖学 regional anatomy
湖北中医药大学 韩永明 hanym575@ All Rights Reserved
胸
部
第三节
一、位臵和分部
㈠位臵
介于胸腹腔之间；可随年龄、 体位、呼吸以及胸腹腔脏 器充盈情况而改变。
膈
㈡分部
中心腱： 肌性部： 胸骨部：剑突后面。 肋部：下6个肋内表面。 腰部：内侧肌束以左、右 脚起自上2～3个腰椎体； 外侧肌束起自内、外侧弓 状韧带。
4.主支气管
⑴左主支气管：
细、长、较水平；长 4.5 ～ 4.8cm ， 其 下 缘 与气管中线的夹角平 均为37.5°。 前方有肺A，后方有胸主 A ， 中段上方 有 主 A 弓 跨过。
⑵右主支气管：
短、粗、较陡直；长 1.9～2.1cm，其下缘 与气管中线的夹角平 均为23°。 前方有升主A、右肺A和 上腔V；上方有奇V弓 越过。
㈠血管
动脉：膈上A、膈下A及心包 膈A、肌膈A、下位肋间后 A的分支。 静脉：伴行静脉注入胸廓内 V、肋间后V和下腔V等。
㈡神经
膈N支配膈的中央部。 副膈N出现率48%。 下6～7对肋间N支配膈前部 和两侧部。
㈢淋巴
膈上淋巴结分前、中、后三组，分别位于剑突后方、膈N入膈处、主A裂孔 处；引流膈、壁胸膜、心包和肝上面的淋巴；注入胸骨旁淋巴结和纵隔 前、后淋巴结。 膈下淋巴结沿膈下A排列，引流膈下面后部的淋巴；注入腰淋巴结。
右肺肺段：
尖段 上叶 后段 前段 外侧段 中叶 内侧段 上段 内侧底段 下叶 外侧底段 后底段 尖段 尖后段 后段 左肺肺段： 上叶 前段 上舌段 下舌段 上段 内侧底段 内侧前底段 下叶 前底段 外侧底段 后底段
五、血管、淋巴和神经
㈠血管
功能性血管：肺A、V；营养性血管：支气管A、V。 支气管A、肺A的终末支间存在吻合(一般在支气管入肺后第4～8级分支处)。 当肺A狭窄或栓塞时，吻合支扩大，支气管A可代偿肺A的作用。当肺有慢 性疾病时，支气管A血液经吻合支流向肺A，加重肺动脉高压。
2.毗邻
⑴前方：胸骨柄、胸腺、左
头臂V、主A弓、头臂干、 左颈总A、心丛等。
⑵右侧：奇V弓；右前方有右
头臂V、上腔V、右迷走N。
⑶左侧：左锁骨下动脉、左
迷走神经。
⑷后方：食管；左后方有左
喉返神经。
3.血管、淋巴和神经
动脉来自甲状腺下A、支 气管A、肋间后A和胸廓 内A的分支。 静脉注入甲状腺下V、头 臂V和奇V。 淋巴注入气管旁淋巴结、 气管支气管淋巴结、肺 门淋巴结。 神经来自迷走N、交感N的 分支。
㈢纵隔的整体观
1.纵隔左侧面观
⑴肺根上方：主A弓、左颈总A、 左锁骨下A。 ⑵肺根前方：膈N、心包膈血 管，前下方有心包隆凸。 ⑶肺根后方：胸主A、交感干、 内脏大N、迷走N、食管胸 部。 ⑷食管上三角：左锁骨下A、 主A弓与脊柱围成的三角。 内有胸导管和食管上份。 ⑸食管下三角：由胸主A、心 包和膈围成，内有食管下 份。 食管上、下三角是外科学的 重要标志。
5.动脉导管三角
⑴位臵：位于主A弓的左 前方。前界：左膈N； 后界：左迷走N；下界： 左肺A。该三角是临床 手术寻找动脉导管的标 志。 ⑵内容：左喉返N、动脉 韧带、心浅丛。左喉返 N 紧贴动脉韧带左侧。
㈣气管胸部
1.位臵
上纵隔中央，上端平胸骨 的颈静脉切迹，下端平 胸骨角平面分为左、右 主支气管。分叉处称气 管杈，内面有半月形的 气管隆嵴。
2.头臂V
由锁骨下V和颈内V在胸锁关节 后方合成。 左头V向右下跨越主A弓3大分 支前面。左头V有时高出胸 骨柄，贴在气管颈部的前方， 尤以儿童多见；故气管切开 或针刺时应注意这种可能。
㈢主A弓及其分支
1.位臵：平右侧第2胸
肋关节高度起，弓形 向左后至脊柱左侧T4 下缘。小儿主A弓的位 臵较高，向上可达胸 骨柄上缘。作气管切 开时应予注意。
部，至锁骨中线与第6肋相交处 的斜线。
右肺水平裂：自右第4胸肋关节
向外，至腋中线与斜裂投影线 相交的水平线。
三、肺门和肺根
肺门：亦称第一肺门，为肺纵隔面中部
的凹陷，有支气管、肺A、肺V、支气 管A、支气管V、淋巴管和神经等出入。 此外，两肺门处尚有数个支气管肺淋 巴结(肺门淋巴结)。 第二肺门：各肺叶的叶支气管和肺血管 的分支或属支等结构出入肺叶处。
2.主A峡：新生儿的主
A弓在左锁骨下A起始 处与动脉导管附着处 之间较细称为主A峡。
3.分支：凸侧发出头臂
干、左颈总A、左锁骨 下 A。
4.毗邻
⑴左前方：左纵隔胸膜、 左肺、左膈N、左心包 膈血管、左迷走N等。 ⑵右后方：气管、食管、 左喉返N、胸导管。 ⑶上方：3大分支、左头 臂V、胸腺。 ⑷下方：肺A、动脉韧带、 左喉返N、左主支气管。 主动脉瘤压迫气管时可出 现呼吸困难，累及喉返 神经影响发音。
二、薄弱区和裂孔
㈠薄弱区：存在于肌性部
各部之间(缺乏肌纤维)， 为膈疝好发部位。 1.胸肋三角：位于胸骨部和 肋部之间，有腹壁上血 管和淋巴管通过； 2.腰肋三角：位于腰部和肋 部之间。此三角底为第 12肋，前方与肾相邻， 后方有肋膈隐窝，肾手 术时应注意，以免撕破 引起气胸。
㈡裂孔
1.主动脉裂孔：膈左、右脚与脊柱间，平T12；有主A、胸导管通过，有
三、前纵隔
境界：位于心包前壁
与胸骨体之间。
内容：胸腺下部、纵
隔前淋巴结及疏松 结缔组织。
四、中纵隔
境界：心包前、后壁。 内容：心包、心、出入
心 的 大 血管根 部 、 心 包膈血管、膈 N 、心神 经丛等。
㈠心包
1.构成
由外层的纤维心包和内层的浆 膜心包组成。
⑴纤维心包：底大口小的锥
形囊；囊口在心的右上方与 出入心的大血管外膜相延续； 囊底与膈中心腱愈着。 心包裸区：纤维心包前部大部 分被左、右肺的前缘及胸膜 覆盖；但在第4～6肋高度， 心包直接与左侧第4～6肋软 骨内侧部及胸骨下部的左半 相邻，此区域称心包裸区。 故可在左侧第4、5肋间隙靠 近胸骨左缘处进行心内注射， 可避免损失肺和胸膜。
㈡神经
由内脏N支配。 内脏运动交感N来自T2～5侧角，副交感N来自迷走N。两者在肺根前后形成 肺丛，随支气管入肺。副交感兴奋，使支气管平滑肌收缩、血管舒张、 腺体分泌；交感兴奋则相反。 内脏感觉N纤维分布于肺泡、各级支气管粘膜、脏胸膜，随迷走N入脑。
㈢淋巴
有浅、深两组淋 巴管 浅淋巴管位于 脏胸膜深面 深淋巴管位于 各级支气管周 围 两者在肺内较 少吻合，主要 在肺门处吻合 肺的淋巴结包括 位于肺内支气 管周围的肺淋 巴结和位于肺 门的肺门淋巴 结
㈠位臵：
肺
一、位臵和形态
胸腔内、纵隔两侧、 膈上方。
㈡形态：
半圆锥形，一尖、一 底、两面、三缘。 左肺分 2 叶、右肺分 3 叶。
二、体表投影
肺尖：锁骨内侧1/3段上方2～ 3cm。 肺前界：几乎与胸膜前界一致， 仅左肺前缘在第4胸肋关节高 度沿第4肋软骨急转向外至胸 骨旁线处弯向外下，至第6肋 软骨中线续为肺下界。 肺下界：平静呼吸时，在锁骨 中线、腋中线、肩胛线分别 与第6、8、10肋相交，在近 后正中线处平对T10棘突。 斜裂：自T3棘突向外下，绕胸侧
2.胸膜下界：右侧起自第6胸肋关节，左侧起自第6肋软骨中点；在锁骨、腋
中线和肩胛线分别与第8、10、11肋相交，近后正中线处平T12棘突。
㈤胸膜的血管、淋巴和神经
1.血管：
壁胸膜血供主要来自肋间后A、胸廓内A和心包膈A的分支；脏胸膜血供来 自支气管A的终末支。 静脉与同名动脉伴行，最终分别注入上腔V。
2.纵隔右侧面观
⑴肺根前方：心包、上腔 V、膈N、心包膈血管。 ⑵肺根上方：奇V弓、右 头臂V、上腔V、气管和 食管。 ⑶肺根后方：食管、奇V、 迷走N、交感干、内脏 大 N。 ⑷肺根下方：下腔V。
二、上纵隔
由前向后可分为三层： 前层：胸腺，左、右 头臂V和上腔V 中层：主A弓及其三 大分支、膈 N 和迷走 N 后层：气管、食管和 胸导管等
2.肋纵隔隐窝：肋胸
膜与纵隔胸膜前缘转 折处，左侧明显(左 肺心切迹之故)。
㈣壁胸膜反折线的体表投影
1.胸膜前界：自胸膜顶始，在第2胸肋关节处相互靠拢，左侧至第4胸肋关节
处斜向外下，达第6肋软骨中点移为下界；右侧至第6胸肋关节移为下界 两侧胸膜前界在胸骨角平面以上和第4胸肋关节以下相距较远，形成2个三角 形无胸膜区分别称为胸腺区和心包裸区。