两种手术方式治疗严重[足母]外翻的效果分析

两种手术方式治疗严重足母外翻的效果分析
穆立昌１,刘君２∗
(１．山东省平度市人民医院骨科,山东平度㊀２６６７００;２．山西省太原市中心医院骨科,山西太原㊀０３０００１)㊀㊀摘要:目的㊀探讨两种手术方式治疗严重足母外翻的效果.方法㊀分析２０１６ ２０１８年我院收治严重足母外翻患者２０例,均为女性,年龄２９~８１岁,平均５７．０５岁;左侧８例,右侧１２例.足母外翻角均大于４０ʎ(４０．２ʎ~６３．３ʎ),且均存在
第一跖趾关节伴脱位.其中A组采用第一跖骨远端C h e v r o n截骨＋趾骨近端A k i n截骨术,B组采用第一跖趾关节融合术.术后分别进行美国足踝外科协会(A m e r i c a no r t h o p a e d i c f o o t a n d a n k l e s o c i e t y,A O F A S)评分,数据两两比较卡方检验分析.结果㊀两种手术方式均获得１年随访,均未见伤口感染㊁复发㊁骨不愈合等手术并发症.A O F O S评分A组平均９０．８分,B组平均９３．２分,两组比较差异无统计学意义.结论㊀本研究结果提示两种手术方式对严重足母外翻的治疗效果相当,患者满意度较好.其中第一跖骨远端C h e v r o n截骨＋趾骨近端A k i n截骨术手术时间长㊁术式繁琐,但患者术后保留关节活动度,且跖趾关节炎症状较术前均有改善,因少数患者跖趾关节炎症状仍存在,满意度参差不齐造成评分较低.第一跖趾关节融合术手术时间短㊁出血少㊁并发症少,患者日常生活行走时疼痛感明显减轻,但第一跖趾关节融合导致患者关节活动度丧失.两种手术方式疗效比较差异无统计学意义,具体选择哪种手术方式由术者熟练程度及患者预期满意度等决定.
关键词:严重足母外翻;两种术式;效果分析
㊀㊀足母外翻是足踝外科常见的畸形之一,随着人们生活质量及对自身要求的升高,足母外翻患者的就诊逐年增高.通常将足母外翻角(h a l l u xv a l g u sa n g l e,HV A)＞４０ʎ㊁第１㊁２跖骨骨间角(i n t e r m e t a t a r s a la n g l e,I MA)＞１６ʎ定义为重度足母外翻[１].但我们常看到畸形程度与临床症状之间往往并不绝对一致,一般会随着角度畸形增加引起更加严重的症状发作,或者合并关节面软骨的破坏引起的跖趾关节炎.针对严重的足母外翻疼痛症状保守治疗常无效,需行手术矫形.据报道足母外翻的手术方式有上百种,但针对重度足母外翻的手术方式,广大学者多选择保留关节的第一跖骨远端的C h e v r o n 截骨或跖趾关节融合手术.本研究对２０１６ ２０１８年我院收治的２０例重度足母外翻患者分别行该两种术式,并进行对照分析,现报告如下.
１㊀资料与方法
１．１㊀一般资料㊀本研究严重足母外翻患者共２０例,均为女性,年龄２９~８１岁,平均５７．０５岁;左侧８例,右侧１２例;足母外翻角均大于４０ʎ(４０．２ʎ~６３．３ʎ),且均存在第一跖趾关节伴脱位,且行走时第１跖趾关节疼痛不适.根据所行术式分成A㊁B两组,其中A组采用第一跖骨远端C h e v r o n截骨＋趾骨近端A k i n截骨术,B组采用第一跖趾关节融合术(均为同一家公司提供钛板融合).１．２㊀手术方法㊀患者均仰卧位,腰麻,患肢安装止血带,常规术区消毒,铺无菌巾单.取足跖趾关节内侧手术切口,长约６c m;逐层切开皮肤及皮下组织,向两侧游离皮瓣,纵向切开关节囊,暴露跖趾关节,离断足母收肌.A组:摆锯去除内侧骨赘,于跖骨头下 V 形截骨,顶端距跖骨头约１c m,两截骨面夹角约呈６０ʎ.复位钳固定跖骨头近端截骨面,将远端向外推移约０．５c m,导针临时固定,同时行近节趾骨基底A K 截骨,透视模拟负重下I MA㊁HV A矫正角度与籽骨复位情况,位置满意后,截骨端用直径３．０mm及２．５mm双头加压空心钉固定,再截除截骨面近端多余骨质,生理盐水冲洗伤口后紧缩加强缝合内侧关节囊,逐层关闭切口,手术结束.B 组:依据卡纳尔编著的«坎贝尔骨科手术学(第１１版)»(３５４４Ｇ３５４５)要求,摆锯去除内侧骨赘,骨刀小心去除跖趾关节关节软骨,至新鲜软骨下骨,将跖趾关节固定于足母指背伸１０ʎ位置,交叉克氏针预固定,背侧放置跖趾关节专用融合板,周围４枚螺钉固定,拔除克氏针.生理盐水冲洗伤口后紧缩加强缝合内侧关节囊,逐层关闭切口,手术结束.１．３㊀术后处理㊀术后 人 字绷带加压包扎,第１㊁２趾间用纱布团块隔离避免足母趾外翻,予以镇痛等对症处理.２４h内常规使用抗生素预防感染,患足抬高,各足趾可适度进行主动活动及被动活动,防止足趾僵硬.患者术后第２天后可穿
∗本文通讯作者:刘君
穆立昌,刘君．两种手术方式治疗严重足母外翻的效果分析[J]．实用骨科杂志,２０１９,２５(１２):１１４１Ｇ１１４３． １４１１
㊀实用骨科杂志㊀第２５卷,第１２期,２０１９年１２月㊀
戴前足免负重鞋扶拐下地,２~３周后可部分负重,６周后逐步完全负重行走.
１．４㊀疗效评价标准㊀术后对患者进行门诊随访,最后１次随访时行患足负重X 线检查,测量足母外翻角及趾骨间角,并
参照美国足踝外科协会(Am e r i c a no r t h o p
a e d i c f o o ta n da n Ｇk l e s o c i e t y ,
A O F A S )评分标准进行疗效评定[２]
.１．５㊀统计学方法㊀应用S P S S１７．０软件进行数据分析.计
量资料以( x ʃs )
表示,患者手术前后足母外翻角及趾骨间角比较采用配对t 检验.以P ＜０．０５为差异有统计学意义.
２㊀结㊀㊀果
所有患者术后均获得１年随访,两组患者术后足母外翻畸
形均得到良好矫正,未见复发,无患者行内定取出术.两组
A O F A S 评分㊁足母外翻角及第１㊁２跖趾间角恢复差值比较,
差异无统计学意义(见表１)
.表１㊀
两组A O F A S 评分㊁
足母外翻角及第１㊁２跖趾间角恢复差值比较( x ʃs )
组别
A O F A S 评分(分)术前术后差值足母外翻角(ʎ)术前术后差值第１㊁２跖骨间角(ʎ
)术前术后差值
A 组５４．７９０．８３６．１５８．６１４．５４４．１１７．４８．２９．２
B 组４７．６９３．２４５．６６３．１１５．３４７．８１６．２９．３６．９P 值＞０．０５＞０．０５＞０．０５
㊀㊀典型病例一为５３岁女性患者,
足足母趾疼痛３年加重１个月入院,X 线片提示足母趾外翻畸形,行第一跖骨远端截骨＋近节趾骨截骨术,
术后１年随访患者疼痛明显减轻,跖趾关节活动正常,无不适主诉,行走自如(见图１~２).典型病例二为６０岁女性患者,足母趾疼痛２年加重１周入院,X 线片提示足母趾外翻畸形,行第一跖趾关节融合术,术后１年回访,
患者疼痛较前减轻,活动自如,但跖趾关节僵硬,行走时伴轻度不适(见图３~４)
.㊀㊀图１㊀术前X 线片示足母外翻畸形㊀㊀图２㊀
术后X 线片示足母外翻
纠正,
空心钉位置满意
㊀㊀图３㊀术前X 线片
示足母外翻畸形
㊀㊀图４㊀术后X 线片示足母外翻
纠正,
跖趾关节间隙消失,融合板位置满意３㊀讨㊀㊀论
足母外翻是指足母趾在第１跖趾关节处向外过度偏斜移位,主要表现为足母趾的跖趾关节全/半脱位,合并足母囊炎患者跖趾关节内侧红肿㊁疼痛.病因多为扁平足㊁第１跖骨内翻㊁风
湿性骨关节炎㊁第１跖跗关节过度活动及遗传因素[
３]
.足母外翻是足踝外科门诊中的常见病㊁多发病,严重者影响人们行走和生活质量.
大多数足踝专家对严重足母外翻合并跖趾关节炎伴脱位的手术方式选择存在争议.C h e v r o n 截骨是在跖骨头颈处从内侧向外侧做的 V
形截骨同时行远端关节囊紧缩加强手术矫正足母外翻.该手术截骨后骨折断端稳定㊁容易固定,内在稳定性好,矫形确切,长期随访患者疗效满意,同时跖骨颈的松质骨内截骨,截骨处愈合快,不破坏跖骨头血运,避免跖骨头坏死,因此该术历来得到各个医院的广泛应用.近年来随着该术式的广泛推广,一些学者再此基础上进行了众多改良,例如延长跖侧的截骨线,增加截骨面积,提高截骨愈合率.改良后的C h e v r o n 截骨不仅通过向外推移跖骨头矫正I MA ㊁HV A ,
截骨远端加楔形截骨可以有效地矫正第１跖骨远端关节面角,术中也可以根据需要短缩第１跖骨㊁上抬或下压跖骨头,从而达到多平面多维矫形,具有较大的矫形能力.若同时合并趾骨旋前的重度足母外翻患者,加趾骨近端A K 截骨可纠正旋转畸形.虽然该术式在教科书上未作为重度足母外翻的推荐术式,但笔者近年采用改良后的C h e v r o n 截骨也进行多例要求保留关节的严重足母外翻矫形,得到了满意效果.并且本文论证在与跖趾关节融合做比较,大多数病例的治疗效果没有明显差异.当然对于术中所见跖趾关节面软骨严重剥脱破坏的重度足母外翻来说,笔者还是推荐跖趾关节融合术治疗.
２４１１ ㊀J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p
a e d i c sV o l ．２５,N o ．１２,D e c ．２０１９㊀
而第一跖趾关节融合术不但可以有效矫正足母外翻畸形,稳定足序列,还可以不影响足部负重能力;主要的适应证有
以下几点[３
]:a
)严重畸形,足母外翻角较大且合并第二㊁三跖骨头下方存在痛性胼胝;b )足母外翻合并跖趾关节炎,该种情况在高龄患者中较常见,多出现沿矢状沟外侧部分的骨质破坏伴关节软骨剥脱;c )足母外翻复发患者,也可用截骨矫形,但复发患者多合并跖趾关节炎;d )神经肌肉病变患者,由于肌力不平衡所致的足母外翻畸形,可行此术式以防止其复发;e )内侧关节囊全部结构严重破裂且不能充分修复的创伤后足母外翻.总之跖趾关节融合手术为足母外翻的终极手术,以牺牲关节功能为前提的矫形手术多数患者不易接受,但其效果确切,平路时基本不影响行走,仅上下坡时患者有轻度不适,把握好该手术的指征显得尤为重要.
该研究表明,这两种手术方式在矫正重度足母外翻的效果
相当,当然伴有足母外翻角巨大及跖趾关节软骨完全剥脱患者,还是首选跖趾关节融合手术.此次B 组评分较高,可能与市区地处平坦,患者较少走山路有关.足母外翻的手术方式较多,不同术者针对同一个患者的手术方式不尽相同,这跟术者对某种手术方式的熟练程度有较大关系.具体哪种手术方式更适合重度足母外翻的矫形,还需要进一步大样本的随访分析.参考文献:
[１]H e t h e r i n g t o nV．H a l l u xv a l g u sa n df o r e f o o t s u r g e r y
[M ]．N e w Y o r k :C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e ,１９９４:５８２．[２]蒋协远．骨科临床疗效评价标准[M ]．北京:人民卫生出版社,２００５:９６．[３
]张建中．足踝外科手术操作与技巧[M ]．北京:人民卫生出版社,２００８:２９Ｇ３０．
收稿日期:２０１９Ｇ０４Ｇ２４
作者简介:穆立昌(１９６１－),男,副主任医师,山东省平度市人民医院骨科,２６６７００
.
怎样写好摘要?
论著需附中英文摘要.摘要书写应充分,包含杂志所允许报道的所有重要信息.在文章发表后的数据库收录及传播引用方面,摘要起着重要的作用.中文摘要一般为３００~４００个字,要以 目的㊁方法㊁结果㊁结论 四段格式书写.目的简单描述即可,方法要有具体的起止时间㊁病例的介绍(包括性别㊁骨折数㊁开放及闭合伤㊁合并伤)㊁研究类型及手术时间等,结果要有具
体的数字说明问题,结论要明确㊁具体.摘要的撰写需用第三人称,不列图表,不引用文献,不加评论和解释.举例如下:
摘要:目的㊀探讨高龄股骨粗隆间骨折患者行髋关节置换术的手术技巧及临床疗效.方法㊀２００５年７月至
２００８年１２月选择性应用半髋关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折患者２６例,其中男７例,女１９例;年龄８０~９８岁,
平均８３岁.２６例均为轻微外伤造成闭合性骨折.按E v a n s 分型,Ⅰb 型８例,Ⅰc 型１３例,Ⅰd 型５例.左侧１７例,右侧９例.２６例患者中２５例合并有不同程度的高血压㊁糖尿病㊁冠心病㊁心功能不全等内科疾病.２６例患者均行骨水泥型双动股骨头置换.结果㊀所有患者随访６~３６个月,平均１８个月.５例术后发生一过性精神障碍,对症治疗后均１周左右症状恢复正常.所有切口均一期愈合,无切口感染,无髋关节脱位.术后３个月时参照C h a r n Ｇ
l e y 髋关节评分,
优１０例,良１１例,可３例,差１例,优良率８４％.结论㊀高龄股骨粗隆间骨折患者选择性行人工关节置换是内固定方法的有益补充,术中注意需正确放置假体,避免肢体不等长,小心扩髓,避免术中骨折,尽量缩短手术时间,减少手术创伤.
英文摘要包括文题㊁作者㊁单位㊁邮编,缺一不可(如果前三名作者分属不同的单位,各单位名称均需用英语明确标出),四段分别用 O b j e c t i v e ,M e t h o d s ,R e s u l t s ,C o n c l u s i o n 开头.注意多用复合句,多用准确的专业术语,多用被动语态,避免出现中式英语.中英文内容要一致,要有关键词.
摘要写好后先进行自我审查:摘要内容是否充分?是否包含杂志所允许报道的所有重要信息:背景㊁主要研究问题㊁研究对象㊁研究方法㊁主要研究结果㊁主要结论及主要意义?尤其要注意审查摘要中是否包含研究的主要结果,研究结果能否支持主要研究结论,研究结论是否回答了研究问题?摘要中的所有内容是否都可在正文中找到相对应的部分?摘要中的数据与文章中的数据是否一致?摘要的结论是否表述合理,有无误导,与正文中的结论是否完全一致?
３４１１ ㊀实用骨科杂志㊀第２５卷,第１２期,２０１９年１２月㊀。