组合式透析效果更优

常见血液净化模式 低通量透析（LHD） 高通量透析（HHD）
血液滤过（HF） 血液透析滤过（HDF）
弥散 高 高 无 高
对流 极小 中等 极高 高-非常高
HHD和HDF是对流式血液净化模式中的代表，是目前血液净化模式应用的趋势。但这两种 治疗模式对改善MHD患者远期预后的作用仍有待研究。
12
HEMO研究：高通量透析未改善患者预后
J Am Soc Nephrol 23: 1087–1096, 2012
Turkish研究：HDF和高通量HD死亡率相似
前瞻性随机对照临床研究 纳入782例患者，接受on-line HDF或高通量HD治疗 随访时间：2年(2007-2008)
Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 192–202
基线的变化值和变化率
次要疗效评价指标 治疗后3、6、12个月，瘙痒、睡眠、食
欲和生活质量评分的变化
试验注册号：NCT02461953
HD+HP治疗显著降低透析患者iPTH水平
治疗前后iPTH变化值的比较
P＜0.01
P＜0.01
** iPTH变化值的动态*变* 化 **
治疗后iPTH变化值
LHD组和HHD组无明显变化 LHD+HP组6个月开始明显持续降低 HHD+HP组12个月明显降低
中国血液净化, 2015, 14(5):266-270.
HPHD多中心临床研究
注册单位：解放军总医院 试验号：NCT02461953 注册网址： 参研单位：包括20个省、自治区和直辖市 中26个城市的37家血液透析中心
试验注册号：NCT02461953
HPHD研究：随机分组与随访情况
2018年USRD数据
中国ESRD透析现状
600000 500000 400000 300000
248016
200000
283581
339748
385055
447436
510101
100000
37942
46633
55373
62589
74138
86264
0
2012年
2013年 2014年 2015年
组合式透析效果更优
上海交通大学医学院附属新华医院肾脏科 蒋更如
2019-07-21
1. 血透患者的流行病学特点和变化趋势
大纲 2. 血液净化模式研究进展
3. 常规血液透析联合血液灌流的临床获益
2018年USRD数据
美国ESRD患病率及治疗模式
至2016年底，美国ESRD患者约72.6万（血液透析患者约45.8万），较2000年增长80.2% 63.1%ESRD患者选择血液透析，29.6%选择肾移植，仅有7%采用腹透治疗
随访时间：3年
ESHOL研究中可能的随机偏倚：
HDF的患者更年轻，男性患者较多，
糖尿病发病率较低，由此导致受试者
更倾向于使用瘘管而较少使用导管，
并且合并症指数更低。
随机分配至 HDF 组但无法达到置 换量>18 L的患者随机化后被排除，而
血管通路流量较好的患者通常更健康，
更有可能获得更大的置换液量，结果
试验注册号：NCT02461953
HD+HP治疗显著改善透析患者瘙痒症状
治疗前后Duo氏改良瘙痒评分变化值的比较
P＜0.01 P＜0.01 P＜0.01
**：与基线比较，P＜0.01
** **
**
**
**
瘙痒评分变化*值* 的动*态*变化 **
治疗后瘙痒评分变化值
12个月瘙痒评分变化值的比较 治疗后12个月瘙痒评分下降值
采用聚合物包裹活性炭制成 微胶囊血液灌流治疗尿毒症 患者
可以清除氨基酸聚合物和中分子物质。 防止炭微粒脱落、降低血小板减少发生 率
血液透析联合透析液吸附再 生—Redy系统
PFD联合吸附再生超滤液实 验研究
PFD-charcoalΒιβλιοθήκη resin吸附再生 超滤液治疗尿毒症
酸碱平衡、钠平衡不易维持、费用昂贵
导致潜在的选择偏倚。
J Am Soc Nephrol 24: 487–497, 2013. Nat Rev Nephrol 2013; 9: 316–318.
基于DOPPS的真实世界研究:HDF未降低死亡风险
基于欧洲DOPPS 4-5期的真实世界研究 纳入8567例患者，接受on-line HDF或HD治疗 中位随访时间：1.5年
Turkish研究：高置换量HDF改善患者预后
接受高置换量HDF（＞17.4L）患者，总体生存率和心血管生存率显著改善
Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 192–202
ESHOL研究：高置换量HDF降低死亡风险
前瞻性随机对照临床研究
纳入906例患者，接受on-line HDF或高通量HD治疗
初筛维持性血液透析患者476例 440例患者随机分组
除外不符合入排标准36例
LHD 组 n=109
HHD 组 n=111
HD 3次/周， 4小时/次
LHD+HP 组 n=110
HHD+HP 组 n=110
HD 2次/周,4小时/次+ (HP+HD) 1次/周, 2小时/每次
主要疗效评价指标： 治疗后3、6、12个月，iPTH和β2-MG较
更多的循证医学证据：正在开展的欧洲CONVINCE研究 更新的血液净化模式：弥散、对流之外的毒素清除原理
1. 血透患者的流行病学特点和变化趋势
大纲 2. 血液净化模式研究进展
3. 常规血液透析联合血液灌流的临床获益
常规透析联合吸附的组合开启了ESRD新的治疗模式
作者
1948年
Muirhead 和 Reid
low-flux
high-flux
J Am Soc Nephrol 20: 645–654, 2009.
The MPHOESMtuOdy和的M结果PO研究再分析
透析龄＞3.7年、ALB≤ 4 g/dl、糖尿病肾病患者，高通量透析组预后有改善
On-Line Hemodiafiltration: The Journey and the Vision. Karger Publishers, 2011, 175: 81-92.
8（7.27%） 15(13.64%) 1（0.91%） 11(10.00%)
HHD+HP组 (n=110) 59(53.64%)
5（4.55%） 10(9.09%) 1（0.91%）
3(2.73)
P值
0.999 0.133 0.397 0.746 0.114
试验注册号：NCT02461953
血液净化新模式：HDFP（HD+HDF+HP）模式
血液透析 腹膜透析
2016年
2017年
截止2017年底，我国ESRD患者达290万人，血液透析患者51万，较2012年增长了1倍多。
2018年CNRDS数据
美国透析患者年死亡率逐年下降
2016年美国血液透析患者年死亡率约166‰病人年，较2001年下降28%。
2018年USRD数据
约51%的透析患者死于心血管疾病，是维持性透析患者死亡的主要原因。
HD联合HP治疗显著改善 患者生存率（P<0.01）
HD 联 合 HP 有 效 清 除 瘦 素 、 hsCRP 、 PTH 和 IL-6 ， 有 利 于 改善全身炎症反应
血液透析联合血液灌流治疗难治性高血压的中长期疗效观察
前瞻性、开放、随机对照、单中心研究 75名维持性血液透析合并难治性高血压患者随机
2018年USRD数据
透析患者的预期寿命显著低于普通人群
年龄分布 25-29岁 40-50岁 60-64岁 65-74岁
透析人群预期寿命 18.5年 8年 4.5年 5年
普通人群预期寿命 51年
30-40年 17-22年 10-15年
Alberto Ortiz, Lancet, 383, 201
1. 血透患者的流行病学特点和变化趋势
进入HP 治疗组（n=45）、对照组（n=30） HP治疗组：每周3次HD，每2周1次HDF，每2周
1次HP；对照组：每周3次HD ，每2周1次HDF 研究结果：治疗6月和12月，HP治疗组血浆RA、
AngII、醛固酮浓度、血压（SBP和DBP）较对照 组均有显著下降；HP治疗组治疗后降压药物使用 量较基线明显减少。
1964年 Yatzidis 等
1966年 Chang 等
1969年 Gordon等 1991年 Ghezzi等 2000年 Francisco等
治疗方式
主要结果
AmberlitIR-100H树脂血液灌 流动物实验
清除尿素和肌酐
未包膜活性炭血液灌流治疗 清除肌酐、尿酸、吲哚、胍类、菊粉和
尿毒症患者
有机酸等毒素
高置换量HDF(＞20.0L)未显著降低患者死亡风险
Nephrology Dialysis Transplantation, 2017, 33(4): 683-689.
小结
高通量透析：HEMO研究和MPO研究结果显示，较之低通量HD，HFHD并未 显著改善MHD患者预后
在线HDF：高置换量HDF可能改善患者预后，但随机对照研究并没有显示HDF 对MHD患者一致的长期生存优势
大纲 2. 血液净化模式研究进展
3. 常规血液透析联合血液灌流的临床获益
理想的血液净化技术
充分的毒素清除 准确的水分清除 合适的营养物质保留 良好的生物相容性
血液净化原理
弥散(HD) 对流(HF，单纯超滤) 吸附(PA，HP灌流) 置换(PE血浆置换，DFPP） …….
血液净化模式的应用趋势：对流式血液净化
项目
AE 试验相关AE
SAE 试验相关SAE 导致病例脱落AE
LHD组 (n=108) 58(53.70%)
2（1.85%） 18(16.67%)
0 10(9.26%)
HHD组 (n=111) 59(53.15%)
2（1.80%） 16(14.41%)
0 7(6.31%)
LHD+HP组 (n=109) 60(54.55%)
有效吸附肌酐、尿酸、β2-M，清除 TNF-α和IL-1β
组合式人工肾：血透联合血液灌流对预后的获益
HA130灌流器
前瞻性、开放、随机对照、单中心研究 100名维持性血液透析患者随机进入试验组（HD➕HP，n=51）和对照组（HD组，n=49） 试验组：单纯HD（每周2次）和HD+HP（每周1次）；对照组：单纯HD（每周3次） 观察期2年 主要终点：全因死亡；次要终点：常规临床指标、炎症指标、PTH、生活质量指数
12个月iPTH变化值的比较 治疗后12个月iPTH下降值 LHD+HP组显著高于LHD组 LHD+HP组显著高于HHD组 HHD+HP组显著高于HHD组
试验注册号：NCT02461953
HD+HP治疗显著降低透析患者β2-微球蛋白水平
治疗前后β2微球蛋白变化值的比较
*
P＜0.01
*
**
大型前瞻性随机对照研究 1846例维持性血透患者 观察时间：1995-2001年
low-flux
high-flux
New Eng J Med 2002; 347 : 2010-2019.
MThPeOM研P究O S：tu高dy通的量结果透析未改善患者预后
欧洲前瞻性、随机对照、多中心平行设计临床试验 纳入738例新的ESRD患者， 随访时间：7.5年(1999-2006)
** **
**
**
β2微球蛋白变化值*的*动态变*化*
治疗后β2微球蛋白变化值
LHD组3个月一过性明显升高 LHD+HP组6个月开始明显持续降低 HHD组和HHD+HP组3个月开始明显持续降低
12个月β2微球蛋白变化值比较
治疗后12个月β2微球蛋白下降值
LHD+HP组显著高于LHD组 HHD+HP组显著高于HHD组 LHD+HP组显著高于HHD组
The 理MP想O的StOudny-的lin结e果HDF技术参数
Seminars in dialysis. 2018, 31(6): 625-632.
CONTRAST研究:HDF和低通量HD死亡率相似
前瞻性、随机对照、多中心临床研究 纳入714例患者，接受on-line HDF或低通量HD治疗 随访时间：6年(2004-2009)
LHD组和HHD组12个月显著升高 LHD+HP组和HHD+HP组3个月开始
明显持续降低
LHD+HP组显著高于LHD组 HHD+HP组显著高于HHD组 LHD+HP组显著高于HHD组
试验注册号：NCT02461953
长期规律HD+HP治疗未增加透析患者的不良事件
不良事件：灌流组和非灌流组无显著差异