2014全球哮喘处理和预防策略解读

ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－９０５７．２０１４．１２．０２８ 作者单位：４３００３０华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与 急危重症医学科 通讯作者：刘先胜，Ｅ—ｍａｉｌ：ｄｏｃｔｏｒｌｉｕ６９＠１２６．ｃｏｒｎ
见表１。 ＩＣＳ是经典的哮喘控制药物，低剂量的ＩＣＳ能够减轻症状， 改善肺功能，提高生活质量，降低急性加重、住院及死亡风险。 白三烯受体拮抗剂（ＬＴＲＡ）和缓释茶碱被列为备选控制药物。
第１级第２级 控制药物 （首选） 缓解药物
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低剂量
ＩＣＳ
ＩＣＳ＋ＬＡＢＡ ＩＣＳ＋ＬＡＢＡ
中高剂量联合其他药物 如ＩｇＥ抗体
按需使用ＳＡＢＡ按需使用ＳＡＢＡ或低剂量ＩＣＳ＋福莫特罗
一般认为ＬＴＲＡ和缓释茶碱不如ＩＣＳ有效，且茶碱不良反应常 见。ＬＡＢＡ和ＩＣＳ具有协同作用，在ＩＣＳ的基础上联合ＬＡＢＡ可 以进一步减轻症状、改善肺功能。临床可选择传统ＩＣＳ＋ＬＡＢＡ 或ＩＣＳ＋福莫特罗，如果选择了ＩＣＳ＋福莫特罗，那么它既可以 作为控制药物也可作为缓解药物。吸入ＳＡＢＡ能够迅速有效地 缓解哮喘症状，没有福莫特罗制剂的患者应备有ＳＡＢＡ。若过
５０％；（４）降级过程中如果症状加重，恢复降级前治疗；（５）随访
降级患者。 良好的医患互动对哮喘的治疗十分重要，能够减少费用、 改善预后，提高患者满意度。医护人员要努力与患者建立起伙 伴关系，根据患者的个人特点制订治疗方案、提供医疗信息，鼓 励患者自我管理哮喘。医生要通过问诊判断是否存在特殊因 素激发过患者（药物、食物、运动、职业环境等）？有没有非医疗 因素可能影响患者的治疗（患者的经济承受能力、理解能力 等）？患者是否患有其他疾病（鼻炎、胃食管反流、肥胖、睡眠呼 吸暂停、抑郁等）？并根据以上调整治疗方案。经医护人员指 导后，患者应清楚自己的诊断，注意避免香烟烟雾等危险因素， 坚持使用控制药物，掌握正确的吸入方法，知道怎样应对哮喘 发作，定期随诊。 四、急性发作期的处理 哮喘的急性发作是指患者喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状进
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及判读；第４步：对考虑ＡＣＯＳ的患者，给予ＩＣＳ联合ＬＡＢＡ或
长效抗胆碱药物（ＬＡＭＡ）治疗；第５步：必要时进一步检查或 转诊。
（收稿日期：２０１４—１１－０１）
ห้องสมุดไป่ตู้
（本文编辑：张敏）
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万方数据
敏性哮喘使用高剂量ＩＣＳ＋ＬＡＢＡ疗效仍不满意，可以考虑联合
抗ＩｇＥ单克隆抗体。经充分治疗仍反复加重的哮喘患者，应依 据其诱导痰中的嗜酸性粒细胞百分比调整治疗方案。 治疗过程中需要反复评估哮喘的控制水平，决定是否升级 或降级。对症状控制差的患者升级药物前，要考虑以下几点： （１）患者能否正确地使用药物，有没有遵照医嘱使用药物？（２） 哮喘诊断是否稳健，需不需要进一步检查？（３）是否有其他疾 病导致患者症状控制差（鼻炎、胃食管反流、肥胖、睡眠呼吸暂 停、抑郁等）？患者有没有暴露于可纠正的危险因素（香烟、Ｂ 受体阻滞剂、ＮＳＡＩＤ、过敏原等）？对症状控制良好、急性加重风 险较低的患者，要将药物降级到最低有效级别，执行中的一般 原则包括：（１）患者降级前３个月内症状控制良好；（２）患者参 与降级，建立书面哮喘行动计划；（３）ＩＣＳ每３个月减量２５％一
万方数据
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表１ 成人哮喘药物阶梯治疗方式
第３级 低剂量 第４级 第５级
行性加重，肺功能持续下降。急性发作期的处理包括患者的自 我管理和医护人员参与的管理，两者互为补充。患者如果自觉 症状加重或测得ＰＥＦ明显下降，应依照自己的书面哮喘行动计 划进行处理。一般推荐立刻使用ＳＡＢＡ或福莫特罗，尽早加大 ＩＣＳ用量。如果患者符合下列１项或多项还应短期口服糖皮质 激素并及时就医：（１）处理４８小时后无好转；（２）症状明显恶 化；（３）ＰＥＦ小于个人最佳值的６０％；（４）既往发生过危及生命 的急性加重。 对于就诊的患者，医生首先要确定患者症状是由哮喘急性 加重引起的（鉴别诊断：左心衰竭、上气道功能异常、异物吸人、 肺栓塞等），然后有效地识别出风险高、病情重的患者，给予更 加迅速积极的处理。死亡风险高的患者包括：曾因哮喘气管插 管、近１年有过严重急性加重、使用高剂量ＳＡＢＡ＋激素不能明 显缓解、食物过敏等。严重急性加重的特征有：讲话不连续、端 坐呼吸、辅助呼吸肌运动、精神状态差（烦躁、嗜睡、意识模糊）、 生命体征不稳定（呼吸＞３０次／分，脉率＞１２０次／分，未吸氧状 态下ＳａＯ，＜９０％）、寂静肺、ＰＥＦ＜５０％个人最佳值等。 就诊患者的基本治疗方案包括吸氧（使ＳａＯ：达到９３％一 ９５％）、吸入ＳＡＢＡ、口服或静脉使用糖皮质激素。中度以上急 性加重的患者应吸入异丙托溴铵，必要时可考虑联合硫酸镁、 ＬＴＲＡ、氦氧混合气、肾上腺素治疗。ＧＩＮＡ报道不推荐静脉使 用茶碱、抗生素、镇静剂用于哮喘急性发作期的治疗。 五、哮喘．ＣＯＰＤ重叠综合症（ＡＣＯＳ） 临床常见慢性气道疾病患者气流持续受限，同时具有一些 哮喘和ＣＯＰＤ的特征，这类患者较单纯的哮喘或ＣＯＰＤ患者急 性加重频繁、生活质量差、肺功能下降快、死亡率高，占用了大 量医疗卫生资源。２０１，￥年初，ＧＩＮＡ和全球慢性阻塞性肺疾病 防治创议组织（ＧＯＬＤ）科学委员会基于现有文献和专家共识， 将这一状态命名为哮喘－ＣＯＰＤ重叠综合症（ＡＣＯＳ），并着重推 荐了５步法用于指导诊断和治疗。５步法中第１步：综合病史、 查体、影像、问卷等，筛查出有慢性气道疾病的患者；第２步：判 断患者症状符合哮喘、ＣＯＰＤ或兼而有之；第３步：肺功能检查
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・临床诊疗指南（解读）・
２０１４全球哮喘处理和预防策略解读
柯勰刘先胜
［关键词］哮喘；预防策略；解读
支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一，预计全球有３ 亿哮喘患者，疾病负担沉重。１９９３年，美国国立心肺血液研究 所（ＮＨＬＢＩ）联合世界卫生组织（ＷＨＯ）起草了第一版全球哮喘 处理和预防策略，并建立了全球哮喘防治创议组织（ＧＩＮＡ）。 自２００２年起，ＧＩＮＡ每年更新全球哮喘处理和预防策略（简称 ＧＩＮＡ报告），旨在实现研究证据向临床应用的转化，力求使这 份报告在全球均具有实用性。 ２０１４年５月，新版ＧＩＮＡ报告公布，这一版本重新定义了支 气管哮喘、强调肺功能检查、重视风险评估、肯定吸入糖皮质激 素（ＩＣＳ）在治疗中的基石地位，鼓励医生指导患者自我管理，新 增对哮喘－ＣＯＰＤ重叠综合征（ＡＣＯＳ）的讨论。以下对报告中成 人部分的要点作一概述。 一、定义和诊断 ２０１４版ＧＩＮＡ报告将支气管哮喘定义为具有慢性气道炎 症特点的一种异质性疾病，诊断依靠多变的喘息、气急、胸闷、 咳嗽等呼吸道症状以及可变的呼气气流受限。与原定义相比， 这版定义突出了哮喘是一种异质性的疾病，发病机制复杂多 样，存在多种哮喘表型。报告中列举了常见的５种哮喘表型： 过敏性哮喘、非过敏性哮喘、迟发型哮喘、伴固定气流受限的哮 喘、肥胖型哮喘。目前在重症哮喘领域已经开始依据表型指导 治疗，但目前总体对哮喘表型的认识仍不充分。 哮喘患者通常有多种呼吸道症状，夜间或清晨较重，可被 感冒、运动、气候变化、过敏原、有害气体等因素诱发。患者常 在儿童时期起病，有湿疹、过敏性鼻炎病史或哮喘家族史。体 格检查一般无阳性发现，有时听诊可闻及呼气相哮鸣音。 可变的呼气气流受限包括两大要素：（１）呼气气流受限，即 至少１次ＦＥＶ．／ＦＶＣ小于正常参考值（０．７５—０．８０）；（２）肺功 能变化范围过大，具体通过以下５项试验中至少１项来证实：① 支气管舒张试验：ＦＥＶ。增加＞１２％，且ＦＥＶ。绝对值增加＞２００ “；②两周平均呼气峰流速（ＰＥＦ）变异率＞１０％：患者每天测当 日ＰＥＦ变异率，连续记录１４天再对其取平均值；③抗炎治疗４ 周后复查肺功能明显改善：ＦＥＶ．增加＞１２％，且ＦＥＶ，绝对值 增加＞２００Ｉｌｌｌ；④运动实验：ＦＥＶ。下降＞１０％，且ＦＥＶ。绝对值 下降＞２００ ｍｌ；⑤激发试验：给予标准剂量乙酰甲胆碱或组胺，
ＦＥＶ．下降３２０％。 医生要判断患者的症状是否符合哮喘的特点，力争在首诊
就对患者行肺功能＋舒张试验或其他检查，求证患者是否满足
呼气气流受限和肺功能变化过大这两项标准，最终综合以上得 出诊断。如果不经检查确诊就开始治疗，哮喘的特点会逐渐减 弱或消失，给后续诊断和治疗带来困难。 二、哮喘控制的评估 哮喘治疗的目标是控制症状，降低风险。哮喘控制的评估 分为症状控制评估和未来风险评估两部分，即使患者症状控制 良好也应评估其未来风险。患者目前控制良好，如果半年前发 生过１次急性加重，那么他的哮喘控制评估应描述为症状控制 良好，未来风险高。新版ＧＩＮＡ报告将肺功能减退从症状控制 中剥离出来，纳入未来风险评估，提示肺功能减退在未来风险 中的意义得到证明和重视。 症状控制评估的方法是询问患者最近４周内是否有：（１）日 问哮喘症状＞２次／周；（２）夜间因哮喘憋醒；（３）使用缓解药物 ＞２次／周；（４）哮喘引起的活动受限。如果患者没有以上情况表 明控制良好，符合１～２项为部分控制，符合３—４项为未控制。 哮喘的未来风险又包括３部分：急性加重、肺功能减退、药 物不良反应。急性加重的危险因素众多，包括症状控制不良、 曾因哮喘入住ＩＣＵ、１年内有过急性加重、依从性差、药物吸入 方法错误、吸烟、过量使用短效Ｂ：受体激动剂（ＳＡＢＡ）、ＩＣＳ用 量不足、低ＦＥＶ，、过敏原接触、食物过敏、肥胖、心理疾患、高嗜 酸性粒细胞、怀孕等，符合以上ｌ项或几项会增加急性加重的 风险，需尽量纠正危险因素。肺功能减退的危险因素有：未接 受ＩＣＳ治疗、吸烟或吸入有害物质、长期咳痰、高嗜酸性粒细胞 等。如果患者高剂量使用糖皮质激素、不能正确地掌握吸入剂 的使用方法或服用Ｐ４５０抑制剂，更有可能发生药物不良反应。 三、哮喘的治疗 哮喘的药物选择基于两点：（１）ｌ临床研究得出的最优方案； （２）个体化治疗。２０１４版ＧＩＮＡ报告根据最新的临床研究证 据，更新了５级哮喘药物阶梯，要点包括：（１）控制药物明确分为 首选和备选；（２）强调ＩＣＳ和ＩＣＳ＋长效Ｂ：受体激动剂（ＬＡＢＡ） 在哮喘治疗中的地位；（３）推荐ＩＣＳ＋福莫特罗作为缓解药物。