儿童营养摄入调查问卷模板

尊敬的家长：
您好！为了了解我国儿童的营养摄入状况，提高儿童健康成长水平，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将对我国儿童营养健康事业产生重要影响。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的孩子性别：
（1）男
（2）女
2. 您的孩子年龄：
（1）1-3岁
（2）4-6岁
（3）7-9岁
（4）10-12岁
3. 您的孩子所在地区：
（1）城市
（2）农村
4. 您的孩子所在家庭月收入：
（1）3000元以下
（2）3000-5000元
（3）5000-8000元
（4）8000元以上
二、儿童饮食情况
5. 您的孩子每日早餐种类：
（1）牛奶、鸡蛋、面包
（2）稀饭、馒头、小菜
（3）面条、粥、小菜
（4）其他
6. 您的孩子每日午餐种类：
（1）米饭、鱼、肉、蔬菜
（2）面条、鱼、肉、蔬菜
（3）稀饭、鱼、肉、蔬菜
（4）其他
7. 您的孩子每日晚餐种类：
（1）米饭、鱼、肉、蔬菜
（2）面条、鱼、肉、蔬菜
（3）稀饭、鱼、肉、蔬菜
（4）其他
8. 您的孩子是否经常食用以下食物：（1）水果
（2）蔬菜
（3）豆制品
（4）坚果
（5）粗粮
（6）其他
9. 您的孩子是否经常食用以下零食：（1）薯片、饼干
（2）巧克力、糖果
（3）饮料
（4）其他
10. 您的孩子是否经常食用以下饮品：（1）牛奶
（2）豆浆
（3）果汁
（4）碳酸饮料
（5）其他
三、儿童营养补充情况
11. 您的孩子是否补充以下营养品：（1）钙片
（2）DHA
（3）维生素
（4）其他
12. 您的孩子每日补充营养品的量：（1）1-2粒
（2）3-4粒
（3）5粒以上
（4）未补充
四、儿童健康状况
13. 您的孩子是否有以下症状：
（1）挑食、厌食
（2）生长发育迟缓
（3）免疫力低下
（4）贫血
（5）其他
14. 您的孩子是否患有以下疾病：
（1）佝偻病
（2）营养不良
（3）肥胖
（4）其他
五、家长观点和建议
15. 您认为以下哪些因素会影响孩子的营养摄入：
（1）家庭经济条件
（2）饮食习惯
（3）食物种类
（4）营养知识
（5）其他
16. 您对提高孩子营养摄入有什么建议？
请您在以下选项中选择最符合您观点的答案，或填写您的宝贵意见。

17. 您认为我国儿童营养摄入状况如何？
（1）非常好
（2）较好
（3）一般
（4）较差
（5）很差
18. 您认为我国儿童营养健康事业的发展前景如何？（1）非常乐观
（2）乐观
（3）一般
（4）悲观
（5）非常悲观
感谢您的参与！祝您的孩子健康成长！。