病历审核工作制度

病历审核工作制度
一、目的
为了加强病历质量管理，规范病历审核工作，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

二、适用范围
本制度适用于我院各临床科室、医技科室及相关部门的病历审核工作。

三、组织机构
1.成立病历审核领导小组，由院长担任组长，分管副院长、医务科科长、质控科科长、护理部主任担任成员。

2.设立病历审核办公室，负责日常病历审核工作的组织协调和督促落实。

3.设立病历审核专家组，负责对重大医疗纠纷、疑难病例等进行专家评审。

四、病历审核人员资质要求
1.病历审核人员应具备中级及以上专业技术职称。

2.病历审核人员应具备较强的责任心、敬业精神和业务能力。

3.病历审核人员应掌握医疗法律法规、诊疗规范和病历书写规范。

五、病历审核工作流程
1.日常病历审核：由各临床科室、医技科室及相关部门在规定时间内提交病历，病历审核人员对提交的病历进行审核，发现问题及时反馈给相关科室，督促其整改。

2.重点病历审核：对重大医疗纠纷、疑难病例等，由病历审核办公室组织专家进行评审，形成评审意见，提交给病历审核领导小组决策。

3.病历审核结果运用：病历审核结果作为医务人员绩效考核、职称晋升、评先评优等方面的依据。

六、病历审核内容
1.病历书写是否规范、完整、真实、准确。

2.诊断是否明确、合理。

3.治疗方案是否科学、合理。

4.病情变化是否及时记录，治疗效果是否评价准确。

5.医嘱是否规范、合理。

6.病历是否按规定归档，归档是否齐全。

七、病历审核工作制度
1.病历审核人员应严格遵守工作纪律，认真履行职责，不得泄露患者隐私。

2.病历审核人员应客观、公正、公平地进行病历审核，不得偏袒或歧视任何一方。

3.病历审核人员应积极参加业务培训和学习，提高病历审核能力。

4.病历审核办公室应定期对病历审核工作进行总结，并向病历审核领导小组报告。

5.病历审核领导小组应加强对病历审核工作的监督和指导，确保病历审核工作顺利进行。

八、奖惩措施
1.对病历审核工作中表现突出的个人和科室，给予表彰和奖励。

2.对未按要求进行病历审核或审核质量不高的个人和科室，给予通报批评或处罚。

3.对违反病历审核工作纪律的个人，依法依规予以处理。

九、本制度自发布之日起实施，解释权归病历审核领导小组。

原有规定与本制度不符的，以本制度为准。

十、附则
1.本制度所称病历，包括住院病历、门诊病历、医技检查资料等。

2.本制度所称病历审核，包括病历质量控制、医疗纠纷鉴定、医疗事故处理等。

3.本制度所称病历审核人员，包括临床医生、护士、医技人员、质控人员等。