QCC图表制作培训-鱼骨图
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品管圈知识培训
——鱼骨图制作
一、鱼骨图简要说明
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的， 故又名石川图。
• 定义：
当一个问题的特性（结果）受到一些要因（原因）影响 时，将这些要因加以整理，成为有相互关系且有条理 的图形，这个图就称为特性要因图，又叫鱼骨图 （Fish-Bone Diagram）；因果图；石川图。
特 性
２
１
主 骨
三、鱼骨图绘制步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3-6个要因，用四方框圈起来。
３
60° 60°
鱼骨图-6M
Manpower
人力 环境
Mother-nature
机械 6M 方法
Methods Machinery
测量
Measurement
物料
Materials
三、鱼骨图绘制步骤
④中骨
为 何 门 诊 药 房 发 药 出 错 率 高
鱼骨图绘制步骤
• 列出问题
• 决定大要因
• 决定中小要因
• 决定重要的原因 • 填写制作目的、日期及制作者等基本资料
鱼骨图的基本结构
３
５
２ ７ ４ ６
１
注意事项：
1、特性要因图至少要有：4根大骨、3根中骨及2根 小骨。 2、一张特性要因图至少会有24个小要因。 这些要因都不能重复。
特性：例1
改善活动不活泼
不能发现职场的问题点
只教授自工程作业 没有作业训练计划 不了解前后工程 提案件数少
临时工
不活泼是为什么 事实 件数少是为什么 推定 不能发现是为什么 推定 不了解前后工程 不能发现问题点 改善提案件数少
中骨【事实】 所以
所以
所以 所以 只教授自工程作业
不了解作业是为什么
推定 不教授是为什么 推定 没有作业训练计划
大骨
孙骨
４
小骨 曾孙骨
中骨
5 - Why 分析法
鱼骨图分析法
所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什 么”来自问，以追究其真正原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做 “5次为什么的探讨”，主要是必须找到真正原因为止，有时可能只要3次， 有时也许要10次。这种方法最初是由丰田佐吉提出的 。 丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举 了一个例子来找出停机的真正原因 大野问:为什么机器停了？ 工人答:因为机器超负荷，保险丝 烧断了。 大野问:为什么机器会超负荷？ 工人答:因为轴承的润滑不够。 大野问:为什么轴承会润滑不够？ 工人答:因为润滑泵吸不上油了。
一、鱼骨图简要说明
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，
它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果 图”。
其特点是简捷实用，深入直观，有助于说明
各个原因之间如何相互影响。它也能表现出
各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。
二、鱼骨图类型
A、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常
以“为什么……”来写） B、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常 以“如何提高/改善……”来写）
1、特性 2、主骨 3、大骨和要因 4、中骨 5、小骨 6、孙骨 7、主要因（曾孙骨）
三、鱼骨图绘制步骤
①决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议 目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。 特性写在右端，用四方框圈起来。
②主骨
主骨用粗线画，加箭头标志。
100%
80% 累 計 百 40%分 比 60%
20 15 10 5 0
40.3%
13.2 7.3
時間未控制好 13.2 40.3% 點滴管掉落 7.3 62.5%
6.4
姿勢不當 6.4 81.9%
3.7
想出院 3.7 93.1%
2.3
紙膠 脫 落不粘 2.3 100.0%
20%
0%
次 /百人日 累計百分比
大野问 :为什么润滑泵吸不上油？ 工人答:因为油泵轴磨损了，松动了. 大野问:为什么油泵轴会磨损了，松动呢？ 工人答:因为没有安装过滤器，油里混 进了杂质。 经过连续五次不停地问“为什么”,才 找到问题的真正原因和解决的方法，在油 泵上安装了过滤器。 如果员工没有以这种追根究底的精神 来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝 草草了事，真正的问题还是没有解决。
C、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在 原因关系，而是结构构成关系）
AA 、整理问题型鱼骨图 、整理问题型
二、原因型和对策型鱼骨图比较
原因型特性要因图 对策型特性要因图
鱼头方向 箭头所指
鱼身（要因） 如何发问
向右 问题
原因 WHY
向左 目的
对策或手段 HOW
如 何 降 低 门 诊 药 房 发 药 出 错 率
燈光太暗
點滴滴空
更換衣服 吃飯 請假 洗澡
導氣孔不良 導氣針不良
姿势不当
看錯
材質不良 Bag破洞漏水 控制閥不良 紙膠脫落不粘
卡榫無法固定
事
表示由圈员票选所得要 因
物 表示由真因验证结果
回血
打針部位
高度不足
點滴架
？
解析－真因验证
30 25 次 / 百 人 日
点滴问题
62.5%
93.1% 81.9%
中骨「事实」。
要点：绘图时，中骨与主骨平行。
（ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
⑤-⑥深究要因
考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
17
17
解析－真因验证结果
固定胶布脱落
人
操作不當
不想打點滴 自覺病情好轉 想出院 自拔 緊張怕滴空 滴數控制不佳 點滴管脫落 要求打點滴
为 何
时间未控制好
固定不當易反折
未插導氣針
要求調整滴速
護理人員
病人
姿勢不 當 紅 腫 痛 不方便 影響作息
点 滴 問 題
会 造 成 红 灯 使 用 次 数 高
加藥種類多 未按時間查看 時間未控制好
谢谢聆听！
所以
三、鱼骨图绘制步骤四
7标记主要因
将深究的要因称为｢主要因」，用
标记。 「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。 决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中 解析，按顺序用 标记标注Ｎｏ．。
６
7
鱼骨图的常见错误
1、鱼头的陈述---为何住院病患对本院不满意\ 住院病患对本院不满意的原因 2、鱼骨角度未依照60度交错、中骨与背骨平行 3、只分析到中骨，未再深入到小骨 4、没有箭头或箭头的方向错误 5、鱼骨图完成后，没有再逐一检视逻辑性
——鱼骨图制作
一、鱼骨图简要说明
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的， 故又名石川图。
• 定义：
当一个问题的特性（结果）受到一些要因（原因）影响 时，将这些要因加以整理，成为有相互关系且有条理 的图形，这个图就称为特性要因图，又叫鱼骨图 （Fish-Bone Diagram）；因果图；石川图。
特 性
２
１
主 骨
三、鱼骨图绘制步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3-6个要因，用四方框圈起来。
３
60° 60°
鱼骨图-6M
Manpower
人力 环境
Mother-nature
机械 6M 方法
Methods Machinery
测量
Measurement
物料
Materials
三、鱼骨图绘制步骤
④中骨
为 何 门 诊 药 房 发 药 出 错 率 高
鱼骨图绘制步骤
• 列出问题
• 决定大要因
• 决定中小要因
• 决定重要的原因 • 填写制作目的、日期及制作者等基本资料
鱼骨图的基本结构
３
５
２ ７ ４ ６
１
注意事项：
1、特性要因图至少要有：4根大骨、3根中骨及2根 小骨。 2、一张特性要因图至少会有24个小要因。 这些要因都不能重复。
特性：例1
改善活动不活泼
不能发现职场的问题点
只教授自工程作业 没有作业训练计划 不了解前后工程 提案件数少
临时工
不活泼是为什么 事实 件数少是为什么 推定 不能发现是为什么 推定 不了解前后工程 不能发现问题点 改善提案件数少
中骨【事实】 所以
所以
所以 所以 只教授自工程作业
不了解作业是为什么
推定 不教授是为什么 推定 没有作业训练计划
大骨
孙骨
４
小骨 曾孙骨
中骨
5 - Why 分析法
鱼骨图分析法
所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什 么”来自问，以追究其真正原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做 “5次为什么的探讨”，主要是必须找到真正原因为止，有时可能只要3次， 有时也许要10次。这种方法最初是由丰田佐吉提出的 。 丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举 了一个例子来找出停机的真正原因 大野问:为什么机器停了？ 工人答:因为机器超负荷，保险丝 烧断了。 大野问:为什么机器会超负荷？ 工人答:因为轴承的润滑不够。 大野问:为什么轴承会润滑不够？ 工人答:因为润滑泵吸不上油了。
一、鱼骨图简要说明
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，
它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果 图”。
其特点是简捷实用，深入直观，有助于说明
各个原因之间如何相互影响。它也能表现出
各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。
二、鱼骨图类型
A、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常
以“为什么……”来写） B、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常 以“如何提高/改善……”来写）
1、特性 2、主骨 3、大骨和要因 4、中骨 5、小骨 6、孙骨 7、主要因（曾孙骨）
三、鱼骨图绘制步骤
①决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议 目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。 特性写在右端，用四方框圈起来。
②主骨
主骨用粗线画，加箭头标志。
100%
80% 累 計 百 40%分 比 60%
20 15 10 5 0
40.3%
13.2 7.3
時間未控制好 13.2 40.3% 點滴管掉落 7.3 62.5%
6.4
姿勢不當 6.4 81.9%
3.7
想出院 3.7 93.1%
2.3
紙膠 脫 落不粘 2.3 100.0%
20%
0%
次 /百人日 累計百分比
大野问 :为什么润滑泵吸不上油？ 工人答:因为油泵轴磨损了，松动了. 大野问:为什么油泵轴会磨损了，松动呢？ 工人答:因为没有安装过滤器，油里混 进了杂质。 经过连续五次不停地问“为什么”,才 找到问题的真正原因和解决的方法，在油 泵上安装了过滤器。 如果员工没有以这种追根究底的精神 来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝 草草了事，真正的问题还是没有解决。
C、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在 原因关系，而是结构构成关系）
AA 、整理问题型鱼骨图 、整理问题型
二、原因型和对策型鱼骨图比较
原因型特性要因图 对策型特性要因图
鱼头方向 箭头所指
鱼身（要因） 如何发问
向右 问题
原因 WHY
向左 目的
对策或手段 HOW
如 何 降 低 门 诊 药 房 发 药 出 错 率
燈光太暗
點滴滴空
更換衣服 吃飯 請假 洗澡
導氣孔不良 導氣針不良
姿势不当
看錯
材質不良 Bag破洞漏水 控制閥不良 紙膠脫落不粘
卡榫無法固定
事
表示由圈员票选所得要 因
物 表示由真因验证结果
回血
打針部位
高度不足
點滴架
？
解析－真因验证
30 25 次 / 百 人 日
点滴问题
62.5%
93.1% 81.9%
中骨「事实」。
要点：绘图时，中骨与主骨平行。
（ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
⑤-⑥深究要因
考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
17
17
解析－真因验证结果
固定胶布脱落
人
操作不當
不想打點滴 自覺病情好轉 想出院 自拔 緊張怕滴空 滴數控制不佳 點滴管脫落 要求打點滴
为 何
时间未控制好
固定不當易反折
未插導氣針
要求調整滴速
護理人員
病人
姿勢不 當 紅 腫 痛 不方便 影響作息
点 滴 問 題
会 造 成 红 灯 使 用 次 数 高
加藥種類多 未按時間查看 時間未控制好
谢谢聆听！
所以
三、鱼骨图绘制步骤四
7标记主要因
将深究的要因称为｢主要因」，用
标记。 「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。 决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中 解析，按顺序用 标记标注Ｎｏ．。
６
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鱼骨图的常见错误
1、鱼头的陈述---为何住院病患对本院不满意\ 住院病患对本院不满意的原因 2、鱼骨角度未依照60度交错、中骨与背骨平行 3、只分析到中骨，未再深入到小骨 4、没有箭头或箭头的方向错误 5、鱼骨图完成后，没有再逐一检视逻辑性