纤维支气管镜在新生儿领域的应用进展(完整版)

纤维支气管镜在新生儿领域的应用进展（完整版）
随着机械通气、肺表面活性物质替代疗法等新技术和新方法的应用,我国危重新生儿尤其是早产儿存活率显著提高。

纤维支气管镜(fiberoptic bronchoscopy)检查具有直观性的特点及诊断与治疗方面的双重作用,伴随超细纤维支气管镜和操作技术的进步,其在新生儿尤其是早产儿呼吸系统疾病中的应用逐步得到推广。

本文旨对国内外有关纤维支气管镜在新生儿领域的应用进展作一讲述。

一、适应证及禁忌证
由于极低出生体重儿(very low birth weight infant, VLBWI)尤其是超低出生体重儿(extra-lowbirth weightin fant,ELBWI)存活率提高,幸存者中机械通气及氧疗时间普遍较长,如何诊断及评价新生儿气道状态及异常病变的严重程度越来越重要。

外径2.2 mm 的新生儿纤维支气管镜的出现使肉眼直接评价气道成为可能,最新纤维支气管镜配有改进的抽吸管道,能完成更多治疗操作包括抽吸痰栓、滴注药物及安全的支气管肺泡灌洗(bronchoalveol arlavage, BAL)。

常见的新生儿纤维支气管镜应用指征包括胸部X 线显示持续肺不张(38%)、无法解释的阵发性紫绀(11%)、呼吸衰竭(10%)、喘鸣(7%),其余还有急性肺不张、肺部畸形、难治性肺炎、不明原因吸气困难、可疑食管气管瘘、食管气管瘘术中/术后、气管软化、支气管肺发育不良、声音嘶
哑等[1]。

新生儿纤维支气管镜应用指征同年长儿相似,但对于指导诊断和治疗来说更有决定意义。

在下列情况下行新生儿纤维支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群,应慎重权衡利弊,决定是否进行检查[1,2]:(1)肺出血:纤维支气管镜检查过程中可引起患者咳嗽,有可能加剧活动性出血;而纤维支气管镜的管腔较小, 难以有效将气道内大量的血液及时吸引出来,严重时可致窒息。

因此,目前多不主张在活动性肺出血时行纤维支气管镜检查。

(2)严重心、肺功能障碍。

(3)严重心律失常。

(4)全身情况极度衰竭。

(5)不能纠正的出血倾向:如凝血功能严重障碍。

(6)气管部分狭窄:估计纤维支气管镜不易通过,且易导致严重的通气受阻。

(7)肾功能衰竭:活检时可能发生严重的出血。

(8)严重的肺动脉高压:活检时可能发生严重的出血。

二、操作方法
1. 镜型选择:OlimpusBFN220外径
2.2 mm,无工作通道;BFXP40外径
2.8mm 和BF3C40型外径
3.6mm,均有内径为1.2mm 的工作通道。

2. 术前准备和麻醉:术前详细询问患儿病史,测量血压及进行心、肺体检;拍摄X 线胸部正位和(或)侧位片,必要时拍常规断层片或CT 片,以确定病变部位;进行凝血时间和血小板计数、肝功能、乙肝两对半检查;对有心律失常者应作心电图检查。

向家长详细说明检查目的、意义、过程、常规并发症和安全性等,征得家属同意并签字。

术前禁食6h;根据需要在术前
30 min可用少许镇静剂和胆碱能受体阻断剂,如地西泮和阿托品肌注[1,3],连接心电、血压、血氧饱和度监护仪,2%利多卡因给予鼻、咽、喉部做表面麻醉,声门下行至总气管按检查需要边进边给0.5%~1%利多卡因,放松声带,使患儿保持舒适状态,总量不超过5 mg/kg [3,4];给予纯氧,待经皮血氧饱和度>95%时开始操作。

术前做好处理可能出现的并发症的准备:建立静脉通道;准备强力吸引装置、氧气源、复苏及麻醉药物、床边胸片机。

3. 检查步骤:在NICU 行床边纤维支气管镜检查治疗术时体位多选用仰卧位,纤维支气管镜下段涂抹石蜡油,自呼吸机管道Y 字型接头吸引孔插入气管插管。

直视下顺序而全面的窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管,重点参照胸部X线、胸部CT 所示肺感染、肺不张的相应部位进行仔细检查;观察声门下间隙有无改变。

气道出血患者查找出血部位,局部注入止血剂,用集痰器收集有价值的痰液标本作细菌培养、药物敏感试验及涂片检查[4,5]。

在直视下吸引清除分泌物,当局部分泌物黏稠不易吸出时,用37℃生理盐水为灌洗液,每次取0.5~1ml灌洗液反复冲洗、吸引,彻底清除分泌物,重点吸净并灌洗胸片或胸部CT 片有片状阴影或肺不张的肺段,灌洗液总量不超过2 ml [6]。

注意在病情允许情况下清除支气管内痰液要彻底,以防止支气管肺泡灌洗时感染沿支气管播散。

发现气管黏膜局部炎症严重或肺不张时应用抗生素如丁胺卡那或敏感抗生素等按每公斤体重每日静脉量的20%加入生理盐水(0.5~1)ml/kg冲洗或保留;应用纤维支气管镜每1~3d治疗1次,治疗的总次数与天数按气道分泌物多少、阻塞情况及上一次肺灌洗效果而定,每次治疗后1h复查动脉血气,胸片有明显肺炎
表现者24h复查胸片。

术中应注意无菌操作,以免增加感染因素;操作时动作要轻柔,尽量保持纤维支气管镜在管腔中央, 以减少镜头对气道黏膜的损伤;密切观察心电图及血氧饱和度变化。

治疗:对感染严重、分泌物黏稠者可反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的,并可局部注入抗生素,配合全身给药治疗[7]。

当血氧饱和度足月儿低于85%,早产儿低于90%时,应停止操作。

操作中同步录像整个操作过程,每次操作的时间一般为20~30s,不超过30~40s [1],以免过度刺激产生气道痉挛和损伤,操作结束后可通过精确分析录像作出最后诊断[8]。

4. 监护措施:呼吸系统疾患是患儿进入NICU 的首位病因,一些新生儿可能有呼吸机依赖、血流动力学不稳及凝血机制紊乱等。

对于机械通气的患儿来说,安置充分的监护措施是必要的,有时需外径稍大一些的插管;整个操作及监护措施均需训练有素的新生儿科医师、麻醉师及经过培训的护士(至少3位)配合进行[1,9]。

操作前血气分析检查有助于了解气体交换情况;应用复苏气囊正压通气可了解胸廓运动情况。

对早产儿而言,纤维支气管镜可能占据大部分气管导管口径,增加气道阻力,降低通气,导致高碳酸血症及PEEP明显增加,肺血管阻力上升,心输出量下降。

因此操作中应提高给氧浓度5% ~ 10%,监测心率、呼吸、血氧饱和度及血压,准备相关急救药品,根据病情需要调整呼吸机参数,并动态监测血气及胸片。

5. 术后监护及恢复:术后患儿应安静休息,一般应于2h之后才可进食、水,
以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。

术后应注意观察有无咳嗽、咯血、呼吸困难、发热等症状。

后期并发症较少,但须警惕进行性喉喘鸣而被迫上呼吸机。

麻醉恢复期必须密切监护患儿情况,镇静药物的“后遗效应”可能持续数小时,必须确保患儿心血管、呼吸系统稳定度过此期[4,5]。

6. 清洁及消毒:为避免交叉感染和(或)医源性感染,操作前必须对纤维支气管镜进行严格消毒清洁。

由于其包含复杂的管道及阀门系统,消毒过程必须精细以免损伤光学系统。

检查到渗漏时,不能将纤维支气管镜放入消毒液浸泡, 只能用蒸汽灭菌。

如发现器械损坏,必须马上送回厂家修理[1]。

操作后马上用清水清洗抽吸管道,洗去血液、组织及分泌物,防止其干结。

再用清洁液冲洗,随后用去离子水进一步漂洗、晾干。

使用后或再次使用前用2%的戊二醛装入足够长度的容器内,将纤维支气管镜放入容器内浸泡20min, 再用高温消毒后的去离子水漂洗以减少对气道的刺激。

然后,管道及抽吸阀门用70%乙醇漂洗、晾干;乙醇不仅是一种强力抗分支杆菌剂,且有利于挥发、干燥。

三、诊断作用
近年来,围产医疗水平的逐步提高使我国新生儿窒息的发病率开始降低,但早产儿肺透明膜病、宫内肺炎、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、慢性肺疾病的发病率却逐年上升。

持续肺不张、无法解释的阵发性紫绀、呼吸衰竭、喘鸣、难治性肺炎、声音嘶哑等仅凭影像学检查难以确定病因。

国
内外实践表明,纤维支气管镜对于查明上述新生儿病变的病因、明确感染源、判断疗效发挥着越来越重要的作用。

国外学者对79例胸片异常的新生儿进行纤维支气管镜检查发现,15例(19%)纤维支气管镜检查结果正常,22例(28%)气管或支气管狭窄,7 例(9%)炎性肉芽肿、10 例(13%)血管压迫,其余为气管及支气管软化及1例气管异物[1]。

国内何少茹等[10]发现,6例喘鸣的新生儿中有5例气道异常,其中3例为声门下狭窄,1例为明显的声门水肿,均为气管内插管损伤所致,气管内插管的持续时间为3~5d, 其中1例管径稍大于正常需要;出现喘鸣的时间是拔管后2d~1周左右。

Schellhase等[11]指出,气管内插管拔管后新生儿出现喘鸣,有44%喉部发生中度和重度的损伤。

Downing和Kilbride [5]认为气管插管后重度声门下狭窄发生率为12.8%。

因此,多数学者建议气管内插管时间较长而拔管后超过24h后出现喘鸣者应行纤维支气管镜检查,以便早诊断、早治疗。

有研究发现16例难治性肺炎中,6例长期机械通气治疗的患儿纤维支气管镜下可见气管插管末端、隆突、右主支气管及右肺下叶开口部黏膜炎症明显并有肉芽出现。

可能原因为气管插管压迫气管黏膜及吸痰时上下移动气管内插管所致[12]。

因此建议,应严格执行吸痰常规以减少对气道的医源性损伤。

此外,对于难治性肺炎通过支气管肺泡灌洗技术提取分泌物培养,其阳性率比常规取材高而准确, 对指导治疗有帮助。

四、治疗作用
通过BAL在直视下将支气管肺泡内的炎性渗出物、脱落的坏死组织及病
原微生物清除,改善肺的通气状况,加之局部应用抗生素,在病变的局部形成一个异常的抗生素浓度,大大增强了杀菌作用,可提高疗效[6]。

研究显示,13例肺不张患儿经过17例次纤维支气管镜灌洗,结合静脉使用抗生素治疗后,12例治愈,只有1例未愈。

16例难治性肺炎患儿有27 例次使用抗生素冲洗,痊愈14 例,治愈率87% [13]。

但是,对于肺不张的治疗,仅限于病程短、支气管及肺泡呈可逆性破坏的患儿,如非特异性炎症、脓栓,尤其是右中叶炎性不张,纤维支气管镜支气管肺泡灌洗疗效较好。

若病程长,如慢性炎症,部分病例经反复多次灌洗可缓解临床症状, 使肺部分复张;但如支气管壁广泛瘢痕、肉芽肿形成、肺泡结构破坏,则疗效差,必须手术治疗。

五、缺点及并发症
最小的纤维支气管镜外径为2.2 mm,无工作通道,只能用于诊断。

外径为2.8mm 和3.6mm 的纤维支气管镜有直径1.2mm 的工作通道,但在体重2000~2500g以下的婴儿中操作困难,不能达到支气管或段支气管,且工作通道小,易被黏痰堵塞。

另外,早产儿纤维支气管镜的视野相对较小。

上呼吸道病变、持续胸片异常、氧依赖及体重在2500g 以下为新生儿纤维支气管镜发生并发症的高危因素。

国内研究显示,纤维支气管镜检查中最常见的并发症为一过性氧饱和度下降,此时适当提高吸氧浓度即可[10]。

近年在操作前给予镇静处理后低氧血症发生率及严重程度明显下降。

其他如
气道出血、喉/支气管痉挛、呼吸暂停及心动过缓发生率均小于5%,未出现感染扩散及猝死病例。

综上所述,纤维支气管镜在新生儿肺部疾病的诊断及治疗中具备较高的安全性,有着广阔的应用前景,可望为持续肺不张、早产儿慢性肺疾病、难治性肺炎及反复喘鸣或撤机困难的新生儿提供新的诊治手段,最终达到缩短病程、缓解临床症状及完全治愈的目的。

但纤维支气管镜在新生儿尤其是早产儿中的适应证及禁忌证、麻醉方法、治疗手段的选择及具体技术等相关问题尚有待进一步研究。