巨幼细胞性贫血50例临床分析

巨幼细胞性贫血50例临床分析
摘要目的：探讨巨幼细胞性贫血患者的临床特点。

方法：对1999年1月～2006年6月我院收治的巨幼细胞性贫血进行回顾性分析。

结果：所有病例均血红蛋白减少，TBIL升高者35例(70％)，维生素B叶酸治疗总有效率达95.4％。

结论：巨幼细胞性贫血的临床表现无特异性，血清叶酸、维生素B检测是诊断的重要手段，临床治疗为补充叶酸、维生素B，疗效佳。

关键词巨幼细胞性贫血；叶酸缺乏；维生素B缺乏
巨幼细胞性贫血绝大部分是由于叶酸及(或)维生素B缺乏所致。

我们总结了自1999年1月～2006年6月收治的50例巨幼细胞性贫血病例，目的在于了解巨幼细胞性贫血的一些特点．现分析如下。

1资料与方法
1．1临床资料：50例均系我院住院患者，其中男31例。

女19例．年龄30～79岁(中位年龄57岁)。

50例患者均有头昏、乏力的贫血综合症状，伴纳差17例，无舌炎，举止迟钝、倦怠、肢体麻木11例，胸闷、心悸5例，水肿5例。

查体均有贫血貌．3例患者巩膜有黄染，余均无黄染，肝脾不肿大，神经系统无定位体征。

四肢肌力正常，病理征阳性4例。

实验室检查：轻度贫血5例(血红蛋白90～110 g／L)，中度贫血16例(血红蛋白60～90 g／L)，重度贫血29例(血红蛋白100 44例：同时伴有白细胞和血小板减少的41例，谷草转氨酶(AST)或谷丙转氨酶(ALT)轻度升高(<80 mmol／L)26例，总胆红素(TBIL)升高35例，血清乳酸脱氢酶(LDH)和羟丁酸脱氢酶(HBDH)升高41例，肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK－MB)正常。

50例均有维生素B12的缺乏(正常值180～914 pg／ml)，8例合并有叶酸的缺乏(正常值3～13 ng／ml)；胃镜检查：50例中仅24例行胃镜检查，其中慢性胃炎14例(占58.3％)，余正常。

1．2方法：血红蛋白采用血细胞自动分析仪(COULTER JENS)检测，叶酸、维生素B采用化学发光法检测，AST、ALT、TBIL、LDH及HBDH采用血生化自动分析仪(AU2700)检测。

1．3诊断和疗效判断：参照张之南《血液学诊断及疗效标准》。

1．4统计处理：应用SPSS10.0软件进行相关统计处理。

2结果
本组中男女比例为1.63:1。

46例患者(92％)除贫血外还合并有白细胞和(或)血小板的减少。

患者均出现贫血症状。

有消化道症状的占34％，未发现合并舌炎。

有精神、神经系统症状的占22％，其中36.4％的患者病理征阳性。

6例患者(12％)MCV<100，其中4例合并有铁的缺乏。

26例患者(52％)转氨酶轻度升高，35例患者(70％)TBIL升高，41例患者(82％)LDH升高。

50例患者(100％)存在维生素B12的缺乏，仅8例(16％)合并有叶酸的缺乏。

随访半年以上，49例患者对维生素B、叶酸治疗反应良好．血红蛋白在1～2周内开始上升，14～57天恢复正常．平均25天．而白细胞及血小板恢复较血红蛋白快，平均为1周。

除1例患者肢体麻木无明显改善外，余临床症状均在两周内明显好转。

1例患者经维生素B、叶酸治疗2个月，贫血未见明显改善。

复查骨髓涂片及染色体检查诊断为急性髓细胞白血病M6 (AML－M6)，后给于联合化疗。

仅4例合并缺铁的患者同时给予铁剂治疗，其余未予补铁。

3讨论
巨幼细胞性贫血是由于叶酸及(或)维生素B的缺乏或其代谢异常导致细胞内脱氧核糖核酸(DNA)的合成障碍，在骨髓内出现巨幼红细胞，呈大细胞贫血，在成人的巨幼细胞性贫血中，90％是由于叶酸及(或)维生素B的缺乏所致，尚有少数是由于某些药物干扰叶酸的代谢亦可发生巨幼贫，本文所讨论的是指叶酸及(或)维生素B缺乏这一类型。

巨幼细胞性贫血在我国常见的病因是营养缺乏，多与膳食质量不佳、偏食或烹饪时间过长有关。

叶酸缺乏多见于醺酒、膳食质量差，维生素B缺乏多见于素食者。

本组资料中以老年男性和青年女性多见，可能与饮食习惯及生活水平有关。

巨幼细胞性贫血的另一个类型是恶性贫血，以北欧、北美等地的老人多见，然而在东方，尤其在中国很少见到。

本组资料中由于受检测条件的限制未有报道。

由于叶酸及(或)维生素B的缺乏，DNA合成障碍、复制延迟，胞核滞后于胞质成熟，形成巨幼样变。

骨髓中红系、粒系、巨核系细胞均可发生巨幼变，并
且细胞的分化成熟及功能异常，在骨髓中过早死亡，形成无效造血，成熟的血细胞生成减少，导致全血细胞减少。

本组中所有患者均出现全血细胞减少。

这可能与上述原因有关。

此外本组资料中34％的患者有消化道症状是因为DNA合成障碍不仅累及造血组织，而且也可累及所有增生迅速的组织．如消化道黏膜的上皮组织，因而出现其上皮细胞的巨幼样变及萎缩．故发生相应的消化道临床表现。

本组中50％以上的患者有轻度的转氨酶升高和总胆红素升高，其原因考虑为红细胞寿命的缩短，破坏提前，形成无效造血．亦有因巨幼变而致原位溶血的可能。

无须保肝降酶治疗，经补充叶酸、维生素Bn后能降至正常。

患者中还发现LDH、HBDH的升高，LDH、HBDH升高常见于急性心肌梗死、肺炎、肺梗死、急性肝炎、肾病、白血病及恶性肿瘤，白血病患者LDH、HBDH的升高已见较多报道，且LDH的变化可作为判断白血病疗效及预后的指标之一。

LDH存在于人体各组织中，其中以心脏、肾脏、红细胞中含LDH的活性最高。

从本组数据发现LDH、HBDH的升高与贫血程度呈负相关，且同时均有TBIL和转氨酶的升高，查心电图未见心肌损害，肾功能正常，因此推断LDH、HBDH的升高可能也与红细胞的破坏有关。

患者出现精神神经系统症状与维生素B12缺乏有关，据文献报道其机理可能是和维生素B依赖性酶的催化反应发生障碍有关，导致神经髓鞘质合成障碍，引起体内神经细胞活动中甲基化反应受损。

因此在治疗过程中不能仅给予叶酸，尤其是同时有维生素B缺乏的患者，须同时注射维生素B，否则可加重神经系统损伤。

经补充维生素B治疗后精神症状好转快，但神经损伤的恢复则较慢，因为髓鞘质合成障碍后神经元轴突遭到破坏，其恢复很慢，尤其在疾病的晚期，神经已遭到严重的损伤，其恢复更慢，甚至不能完全恢复而终身残疾。

故早期治疗是神经系统损伤恢复的关键。

有些患者的精神神经症状出现在贫血之前，易导致误诊，从而延误治疗时机，故临床医生须高度重视，以减少本病的误诊率。

本组中1例患者最终确诊为AML－M6，该患者以重度贫血起病，白细胞及血小板正常，MCV 144.3，MCH 50 pg，叶酸低于正常，维生素B正常下限，骨髓的有核细胞明显增多并有巨幼变，幼红细胞占优势，给予维生素Bn、叶酸治疗2月，贫血未见明显改善，白细胞逐步下降。

复查骨髓幼红细胞大于50％，原粒加早幼粒细胞大于30％，诊断为AML－M6，联合化疗后达缓解。

巨幼细胞贫血经补充所缺乏的维生素B、叶酸治疗后疗效显著．短期内临床表现及实验室指标均能明显好转，这又可证实诊断。

如治疗1～2个月无好转，应注意与其他血液学表现为大细胞或巨幼变化的疾病相鉴别，及早调整诊断及治疗，以免漏诊、误诊而延误病情。