重复异位妊娠32例临床分析

山东医药２０１２年第５２卷第３１期
重复异位妊娠３２例临床分析
亓玉淑１。

徐玉双２
（１淄博市妇幼保健院，山东淄博２５５０２９；２青岛大学医学院附属医院黄岛分院）
摘要：目的探讨与重复异位妊娠的相关危险因素及预防措施。

方法回顾性分析我院３２例重复异位妊娠患者首次异位妊娠的盆腔情况、异位妊娠部位、具体治疗方法等，并分析其与重复异位妊娠发生的关系。

结果２６例患者中２１例存在不同程度的盆腔粘连或输卵管炎症，占８０．８％。

行输卵管切除术的患者重复异位妊娠均发生在手术对侧，而保守治疗后８５％发生在原患侧，两者间差异有显著性（Ｐ＜０．０５）。

结论重复异位妊娠的发生与盆腔炎症、首次异位妊娠的治疗有关。

关键词：重复异位妊娠；输卵管炎症；治疗；预防
中图分类号：Ｒ７１４．２文献标志码：Ｂ文章编号：１００２—２６６Ｘ（２０１２）３１－００７９旬２
重复异位妊娠（ＲＥＰ）是指首次异位妊娠经手术治疗或药物保守治疗后，再次在子宫腔以外的输卵管、卵巢、腹腔、宫颈或阔韧带发生的妊娠，其发生率一般为１０．８％一４０．５％¨Ｊ，近年ＲＥＰ发病率呈上升趋势，其中绝大多数发生在输卵管。

２００８年１月一２０１０年１２月，我院收治异位妊娠患者４０２例，其中３２例为重复异位妊娠（占７．９６％），现回顾性分析其临床资料，旨在提高重复异位妊娠的预防及诊治水平。

１临床资料
３２例重复异位妊娠患者，发病年龄１７—３９岁，平均２８．２岁。

其中连续２次异位妊娠者２９例，３例为第３次异位妊娠。

两次异位妊娠间隔时间为６个月～１１ａ，平均１７．５个月。

３２例患者中未生育１８例，占５６．３％，已生育１４例，占４３．８％。

２６例经手术治疗明确诊断，另６例经阴道超声及血Ｂ—ＨＣＧ等明确诊断。

本组妊娠次数≤３次６例，＞３次者２６例，其中３例５次以上。

临床表现为有停经史３１例（９６．９％），不规则阴道流血２８例（８７．５％），下腹痛２５例（７８．１％）。

阴道超声提示附件区包块３０例（９３．８％），腹痛伴腹腔内出血１７例（５３．１％），伴休克症状２例（６．３％），尿ＨＣＧ检查均为阳性。

２６例手术患者中２１例存在不同程度的盆腔粘连或输卵管充血水肿，占８０．８％。

其中严重粘连或输卵管扭曲１５例，轻度１１例；发生于原患侧１２例，对侧９例。

３２例患者首次及重复异位妊娠均发生在输卵管（根据手术所见或阴道超声提示），其中首次异位妊娠行输卵管切除术１２例，重复异位妊娠均发生于对侧。

首次异位妊娠行保守性手术１５例，重复异位妊娠发生在原患侧１３例，占８６．７％，发生于对侧２例，占１３．３％。

首次异位妊娠行药物治疗５例，重复异位妊娠发生在原患侧４例，占８０％，发生于对侧１例，占２０％。

即保守治疗后重复异位妊娠８５％发生在原患侧，两者间有显著差异（Ｐ＜０．０５）。

本次入院后根据患者的临床表现、婚育状况、前次异位妊娠治疗方法，结合患者及家属的要求决定治疗方案。

３２例患者中，６例行药物保守治疗。

２６例手术治疗，其中腹腔镜下手术２０例（输卵管切除术１１例，输卵管残端切除术１例；输卵管开窗术８例），开腹手术６例（输卵管切除术４例，输卵管开窗术２例），均治愈。

２讨论
异位妊娠是妇科常见急腹症，其发病率近年来逐渐增高，国内报道发病率为３．２％一７．９％旧１。

关于重复异位妊娠，国内文献报道的发病率为５．４％一１０．８％［３１，也较前升高。

本组资料发生率为７．９６％，与文献报道相符。

重复异位妊娠的发生因素众多，与患者年龄、首次异位妊娠治疗方法、避孕方法等均有关ＨＪ。

临床上我们发现，患者一次异位妊娠后，特别是经保守治疗后再次异位妊娠概率自然升高。

国内姚书忠等∞１采用多重ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析方法发现，盆腔炎、不孕、异位妊娠、输卵管手术、输卵管粘连闭锁等是重复性异位妊娠的危险因素。

性传播疾病及反复的人为干预流产是炎症发生的高危因素。

盆腔炎症、盆腔粘连可累及双侧输卵管的多个部位，常先累及粘膜，造成黏膜炎症从而导致输卵管管腔狭窄，或使纤毛蠕动功能受损，导致受精卵在输卵管内运行受阻，形成输卵管妊娠。

本组患者术中发现有２１例存在不同程度盆腔粘连，占８０．８％。

国内文献报道
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万方数据
妊娠次数与重复异位妊娠发生有关，人工流产、剖宫产率增高导致了重复异位妊娠发病率的升高。

由于每一次妊娠都有一定的异位妊娠的几率，而人工流产、剖宫产易导致子宫内膜损伤、盆腔粘连等，均增加了重复异位妊娠的发生率。

重复异位妊娠的特点是首次异位妊娠经输卵管切除术治疗后再次异位妊娠多发生在对侧输卵管，而保留输卵管手术后再次异位妊娠多发生在同侧输卵管。

提示首次异位妊娠的治疗方式对再次异位妊娠也有很大影响，首次异位妊娠采取保守治疗（药物保守和保守性手术）可引起输卵管管腔狭窄、部分粘连，致使输卵管通而不畅或周围粘连，易造成同侧输卵管的重复异位妊娠发生。

若首次异位妊娠行患侧输卵管切除术，可能会加重盆腔粘连，且很多患者输卵管炎症本来即为双侧性，故术后对侧输卵管重复异位妊娠发生率较高。

如术中切除部分输卵管，则孕囊可能种植于残留输卵管，造成再次同侧异位妊娠。

故在首次异位妊娠手术治疗时必须仔细检查输卵管情况，决定输卵管去留，为术后处理提供可靠依据‘６Ｉ。

以往主张异位妊娠后应避孕一段时间，但国内学者发现这并未降低再次异位妊娠发生率；蔡坚等＂ｏ报道重复异位妊娠的多发生于术后１ａ内。

因此目前对异位妊娠术后者不主张避孕，应争取尽早怀孕。

异位妊娠保守治疗后应尽快明确输卵管状况，视情况自然受孕或采用助孕技术。

本文重复异位妊娠只有４例发生于首次异位妊娠后１ａ内，２８例发生于１～１１ａ，也可能与首次异位妊娠后患者恐惧妊娠、严格避孕１ａ有关。

重复异位妊娠对患者生育能力有很大影响，故应尽量减少其发生率。

重复异位妊娠的危险性预测因素有：破裂型输卵管吻合术、输卵管炎症、没有或避孕措施不严格。

在破裂型输卵管妊娠的手术中，为保留患侧输卵管，有时要行输卵管修补吻合或节段切除端端吻合术，但因妊娠、出血和破裂造成输卵管壁的充血、水肿和损伤，影响了对输卵管壁解剖层次的辨认和正确对合，术后出血的吸收和组织的修复也会产生较多的瘢痕，从而影响输卵管的正常蠕动和黏膜功能，导致管腔不同程度粘连，使发生于
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同侧重复异位妊娠风险增加。

因此在异位妊娠的治疗中，选择这种术式应极其慎重。

而对有适应证的患者采取患侧输卵管切除加对侧输卵管绝育术，能有效避免重复异位妊娠的发生。

有研究显示，口服避孕药对于重复异位妊娠是一种保护性预测因素。

因首次异位妊娠者约１／３可再次发生异位妊娠，故预防必须从首次异位妊娠开始：①注意避孕，减少意外妊娠次数，以减少流产等操作导致的子宫内膜损伤、盆腔炎症。

②首次异位妊娠手术治疗时操作仔细，减少出血及组织损伤；尽可能松解粘连，恢复盆腔正常解剖结构；术后彻底清洗盆腹腔，并在盆腔内注射防粘连剂。

若不需要再生育，可切除患侧输卵管并结扎对侧输卵管。

切除输卵管时，应将整条输卵管切除达邻近宫角缝扎牢固，防止残端输卵管妊娠。

③严格掌握保守治疗的适应证，阴道超声联合血生化指标检测，可提前诊断异位妊娠，使很多患者免于手术，但保守治疗后患侧输卵管功能如何、下次妊娠结局如何、是否会发生重复异位妊娠尚不十分明确。

故保守治疗后应检查输卵管通畅度，对于输卵管通而不畅应积极治疗并严格避孕。

保守性手术中如发现输卵管管壁破损严重，考虑该侧输卵管以后很难再次正常妊娠者，以切除患侧输卵管为宜。

总之，临床医师要高度重视重复异位妊娠，对存在高危因素者高度警惕。

参考文献：
［１］杨延林，雷巍，陈杰，等．输卵管妊娠与输卵管解剖［Ｊ］．实用妇产科杂志，２００５，２１（６）：３２３－３２４．
［２］郭敏敏，尉红岩．重复异位妊娠１２例临床分析［Ｊ］．当代医学，２００７，（９）：６８－６９．
［３］朱湘红，葛春晓，马俐．输卵管妊娠保守治疗后生育能力的评价［Ｊ］．江苏医药杂志，２００４，３０（５）：３６０．
［４］曹泽毅．中华妇产科学［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版社，２００４：１４５４．
［５］姚书忠．输卵管妊娠术后生殖状况及其影响因素分析［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂志，２００６，２２（５）：３５８—３６０．
［６］王俊．重复异位妊娠２３例临床分析［Ｊ］．中国医药导报，２００８，５（３０）：１６０—１６３．
［７］蔡坚，黄顺英．重复异位妊娠危险因素探讨［Ｊ］．中山医科大学学报，２００２，２３（４）：３０３—３０５．
（收稿日期：２０１２－０６－３０）
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