急性肾盂肾炎ppt课件

致病力强的细菌才引起急性非复杂性尿感
急性复杂性尿感不一定由致病力强的细菌引起
致病菌
肠道G－杆菌 绿脓杆菌 变形杆菌、克雷白杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和 白色葡萄球菌）
大肠杆菌约占70％. 尿路器械检查后 尿路结石患者 性生活活跃妇女。
• 多见于致病菌常为一种，极少数为 两种以上细菌混合感染 • 厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂 性尿路感染
经静脉肾盂造影
目 的
找寻有否能用外科手术纠正的易感因素
适 应 症
女
性 复发的尿感 疑为复杂性尿感 拟诊为肾盂肾炎 感染持续存在，对治疗反应差
男 性 首次尿感亦应作IVP
诊断
• 定性诊断 • 定位诊断
诊断—定性诊断 凡有真性细菌尿者诊断为尿感。
真性菌尿标准 （一）膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长 （二）导尿细菌定量培养≥10万／ML （三）清洁中段尿培养≥10万／ML ， 如无症状，要求两次
初诊用药
有尿路刺激症状，且 有细菌尿，白细胞尿，为 肾盂肾炎。予14天抗菌药 物疗程。 有尿路刺激症状，无 细菌尿，但有白细胞尿， 为感染性尿道综合症。 有尿路刺激症状，无 细菌尿，也无白细胞尿， 为非感染性尿道综合症。
尿路感染病人的护理
Urinary tract infection
教学目标
• 掌握泌尿系统护理评估的内容、重点及其 临床意义；掌握肾脏的生理功能及其异常
改变的临床意义。
• 熟悉肾脏的解剖和组织学结构，
• 难点：肾脏的结构和功能，泌尿系疾
病患者护理评估的内容。
主要内容
• • • • • • • • 概述 病因与发病机制 临床表现 实验室及其他检查 诊断 治疗要点 护理诊断及措施 预后
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临床表现（ 二）
急性肾盂肾炎
•
是尿路感染中常见的临床类型，主要是由细 菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。
临床表现（ 二）
急性肾盂肾炎
（1）全身表现：起病急骤、畏寒、全身酸痛、乏力、
高热、体温多在38℃以上。 （2）泌尿系统表现：尿频、尿急、尿痛 下腹部不适，腰痛， 肾区叩击痛，可有脓尿、血尿。
急性肾盂肾炎病理
以肾盂和肾间质为主的急性化脓性炎症，可单侧 或双侧肾脏受累 表面：数目不一，大小不等，分布不均，黄白色 小化脓灶，脓肿周围充血出血带，大彩肾 切面：肾盂、肾盏粘膜化脓 黄色脓性条纹沿管 道放射分布
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Normal
肾盂肾炎
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病例2
• 女性，怀孕6个月，“尿频、尿急、尿痛 半个月，高热、畏寒2天”。
短程疗法： 磺胺类Bid X3d Or氟喹酮类Tid X3d
疗程结束 1周后 复查尿细菌定量培养 一月后复诊
抗感染治疗
急性膀胱炎
复诊处理
无尿路刺激症状，且 清洁中段尿细菌定量培养 阴性： 治愈，1月后复 诊。 无尿路刺激症状，而 清洁中段尿细菌定量培养 阳性：复发，且为肾盂肾 炎,予14天抗菌药物疗程。
– 半个前有症状，未治疗 – 入院前2天出现高热、畏寒2天，伴腰痛，血 常规2万，尿常规：白细胞满视野、成团分布 ，镜个血尿（这类病人还需血培养）——基本 可确诊 – 经治疗三天后症状消失，体温正常，二周后出 院。
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临床表现（二）
慢性肾盂肾炎
临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均不典型。
一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不 同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小 管功能受损的表现（夜尿增多、低比重尿）。 急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。
尿路 刺激征 急性肾 盂肾炎 有
膀胱炎
有
无
30％
无
无
尿WBC↑，血培阴性， 尿培养阳性
无症状 细菌尿
无
无
无
无
无
仅有细菌尿
实验室及其他检 查
一、尿常规：白细胞尿、血尿、脓尿（不能单独诊断）
蛋白阴性或微量 白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断 二、尿细菌学检查（定量）： 1、标本采集：清洁中段尿培养
2、真性菌尿：排除假阳性的前提下，>105/ml； 4～105/ml；污染<104/ml） （可疑阳性： 10 假阳性见于：中前尿收集不规范，尿被白带污染；尿培 膀胱穿刺尿培养无假阳性，是诊断的金标准 养在室温超过1h才检验，检验技术有失误。 三、血液检查：急性肾盂肾炎白细胞增高，核左移 假阴性见于：患者 1周内用过抗生素；尿液在膀胱内停留 ESR增快 不足 6h；收集标本时，消毒药不慎混入尿标本内。 血培养可能阳性 四、影像学检查： 1、IVP：寻找易感因素 慢性肾盂肾炎：肾盂肾盏变形、缩窄，外形凹凸不平，两肾大小不等 2、B超：可确定肾周积液、肾大小以及肾实质的细节诊断准确率可达91% 3、CT：疑有占位性病变时可用
膀胱容积小边缘不规则。
鉴别诊断
尿路综合征
出现尿频、尿急、尿痛或排尿不适，但无真性细菌尿， 故又称无菌性尿频—排尿不适综合征。
①感染性尿道综合征：患者有白细胞尿，由致病微生物 引起，如衣原体、支原体感染等，是一种性病。夫妇应同时 给米诺环素0.1g，一日2次，治疗2周。 ②非感染性尿道综合征：无白细胞尿，可能与焦虑性精 神状态、外阴部过敏有关，地西泮治疗有效。
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白细胞尿（脓尿）
指清洁尿标本沉渣的WBC≥5个／HP
脓尿对尿感诊断有一定帮助，但由于白带 污染，间质性肾炎，结核杆菌、真菌及衣 原体感染均可出现，因此不能单纯依靠脓 尿确诊尿感。
清洁中段尿培养
应用抗生素前或停药 5天后 尿在膀胱内6-8小 时，晨起第一次尿 严格无菌操作，
清洁外阴
尿在1小时内送检
病例3
• 女性，35岁。发现反复排尿混浊2个月
– 无自觉不适。
– 尿检查白细胞2~3/HP、可见大量细菌
– 尿培养肺炎克雷伯细菌
– 经治疗后体征消失，检查正常出院。
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南山医院肾内科
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比较鉴别
临床表现
腰痛 有 血尿 可有 全身 症状 有，也 可无 肋脊角 压痛/叩痛 有 实验室 检查 血WBC↑ ESR↑尿中 WBC ↑ 尿培养阳性， 血培养可阳性，肾浓 缩功能↓，可恢复
多 囊 肾
由于集合小管与远端小管未接通，使肾小管内 尿液积聚 • 肾出现许多大小不等的囊肿（常见于皮质）， • 致使正常肾组织受压而萎缩，造成肾功能障碍 。
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马蹄肾
是由于两肾的下端异常融合而形成一个马蹄形的 大肾，为肾上升时被肠系膜下动脉根部所阻而致。
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二.临床表现
临床表现
• 膀胱炎 • 急性肾盂肾炎 • 无症状性细菌尿
抗感染治疗
疗效判断
见效：治疗后复查细菌尿阴转； 失败：治疗后仍持续有细菌尿或 在追踪期间内复发。
抗感染治疗 疗效判断
治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴、 在停止抗菌药后1周和1个月再追踪复查1次， 如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新 感染
急性 膀胱炎
抗感染治疗
单剂疗法： 初诊 磺胺类 顿服 or 氟喹酮类顿服
（3）并发症
尿路感染
季 肋 点：
查体常见压痛点
第十肋前端， 相当于肾盂位置。 脐水平线上腹直肌外缘。
上输尿管点：
中输尿管点：
在髂前上棘水平腹直肌外缘， 相当于输尿管第二狭窄处。
背部第12肋与脊柱的交角的顶点。 第12肋与与腰肌外缘的交角顶点。
肋 肋
脊 腰
点： 点：
• 肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿、坏死组织排出 • 肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显，向健侧 弯腰时疼痛加重
鉴别诊断
• 肾结核 • 尿道综合征
鉴别诊断
肾结核
明显尿路刺激症状、血尿，结
核中毒症状，部分有肾外结核病 灶；
阳性皮肤试验 (PPD) ，尿液结核
杆菌培养阳性；
静脉肾盂造影钙化影或有虫蚀
样组织缺损区；抗结核治疗有效。 逆行造影示左上中肾盏扩大积水，下
盏部分破坏，肾实质内部分钙化，左 输尿管上段亦有不规则破坏及扩张。
临床表现（一 ）
膀胱炎 膀胱刺激征
• 占尿路感染的60％ • 主要表现为尿频、尿急、尿痛、小腹不适，一 般无明显的全身感染症状 • 尿检异常：常有白细胞尿，30%有血尿，偶有 肉眼血尿 • 致病菌多为大肠杆菌，约为75％。
病例1
• 一名年轻女性患者蜜月期间突发鲜红色肉眼血尿伴 尿频、排尿末疼痛就诊，心情相当紧张害怕，而通 过简单的尿常规检测尿白细胞红细胞满视野即可初 步确诊。 • 患者起病急，但经过药物治疗2天后，病情恢复较 快，肉眼血尿很快消失。 • 急性膀胱炎的致病菌常见为大肠杆菌，另外女性葡 萄球菌感染也多见。一部分膀胱炎患者多饮水后可 自愈。
诊断—定位诊断
上尿路感染 (1) 参考临床症状，有畏寒、发热(体温>38℃)腰痛、肋脊角叩击痛、尿中有白 细胞管型多为肾盂肾炎。 (2)膀胱冲洗后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者为膀胱炎。致病 菌为变形杆菌、绿脓杆菌等少见致病菌和复杂性尿感，应多考虑肾盂肾炎的可能。 （3）尿沉渣镜鉴有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病，提示 上尿路感染。
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发病机制
防御体系 尿路通畅时尿液能冲走绝大部分细菌
尿路粘膜可分泌IgG、IgA
尿液含高浓度尿素和有机酸，pH值低
男性排尿时前列腺液有杀菌作用
发病机制
易感因素 女性尿道短而直
泌尿系统畸形或尿路有复杂情况致尿流不通畅
尿路器械的使用
机体抵抗能力下降
尿道口周围或盆腔的炎性病灶
概 述
• 尿路感染：由病原微生物直接侵袭尿路引起的尿路急 慢性炎症 是最常见的泌尿系疾病之一 是成年人最常见的感染性疾病之一 • 男性少发，女：男≈8：1 未婚少女发病率2%，已婚女性5%，孕妇7%，老年 10%
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概 述
• 根据感染的部位分为上尿路感染（即输尿管膀胱入 口以上，一般指肾盂肾炎）和下尿路感染（指膀胱 炎和尿道炎）。 • 根据感染病原菌不同具体可分为细菌性尿感、真菌 性尿感等。以细菌性尿感最为常见，故临床上尿感 这个术语通常指细菌性尿感。
发病机制
发病机制
• 上行感染(逆行感染) 最常见 正常寄生菌 机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤 细菌的毒力大 • 血行感染： 较为少见，不及10%，比较多见于新生儿 感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症） • 淋巴管感染： 更为少见 通过淋巴管交通支 • 直接感染： 十分罕见 外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌直接侵入肾脏
病情持续可发展为慢性肾衰。
慢性肾盂肾炎
• 影像学检查：有 局灶的肾皮质瘢 痕，伴有相应的 肾盏变形。
肾盂静脉造影
临床表现 （三）
无症状性菌尿
• 有真性细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发现。 • 多见于老年人和孕妇，超过六十岁的妇女可达10％ 。 • 菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠杆菌，患者可 长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性 菌尿。 • 细菌尿本身不会影响老年人的寿命，如不治疗，约 20%会发生急性肾盂肾炎。
四、治疗要点 ★
尿感治疗
• 一般治疗 • 抗感染治疗
一般治疗
卧床休息 多饮水，勤排尿 发热者给予易消化、高热量、富含维生 素饮食 尿感反复发作者寻找病因、去除诱因 颠茄 泌尿灵，缓解膀胱刺激征 碱化尿液， 减轻刺激症状，增加药物 疗效
抗感染治疗 选药原则
未有药敏试验结果时选用G-杆菌敏感的抗菌药
膀胱炎要求抗菌药物尿浓度高，肾盂肾炎要求 血\尿药物浓度高，且最好用杀菌药物。
抗感染治疗－－用药原则
• 原则：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素， 防止复发。
①选择敏感的抗生素：一般首选抗革兰阴性杆菌为主抗 菌药物。如治疗72h病情无改善或复杂性尿感，则药敏试 验。 ②选用尿和肾内有高浓度的抗生素。 ③联合用药问题。 ④ 根据急性、慢性；上尿路、下尿路；首发、复发；男 性尿感、小儿尿感制定不同的治疗方案。 ⑤完成抗菌疗程后1周和1个月再追踪复查2次，细菌尿均 阴转才为治愈。切忌过早停药和停药后不追踪观察。
上尿路感染 （肾盂肾炎nephropyelitis）
下尿路感染 病因—致病菌 • 发病机制---感染途径、机体防御能力、易 感因素
病因
• 细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果 • 任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染
病因
致病菌
细菌的吸附能力是重要的致病力
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概 述
• 根据有无临床症状又分有症状尿感和无症状尿感。
• 根据有无尿路功能上或解剖上的异常可分为复杂性
尿感和非复杂性尿感。复杂性尿感指伴有尿路梗阻
、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管返
流等功能上或解剖上的异常。
• 根据病史又分为初发和再发。后者又可分为复发和
重新感染。
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概 述
分类: 尿 路 感 染