医保协议书模板

医保协议书模板
甲方（医疗机构）：____________________
乙方（患者）：____________________
鉴于甲方是一家依法设立并拥有合法执业资格的医疗机构，乙方为甲
方的潜在患者，现双方就乙方在甲方接受医疗服务及医疗保险相关事
宜达成如下协议：
第一条服务内容
1.1 甲方同意按照本协议的条款和条件，为乙方提供医疗服务。

1.2 乙方同意接受甲方提供的医疗服务，并按照本协议的规定支付相
应的医疗费用。

第二条医疗费用
2.1 乙方应按照甲方规定的收费标准支付医疗费用。

2.2 甲方应向乙方提供详细的医疗费用清单，包括但不限于诊疗费、
药品费、检查费等。

2.3 乙方有权要求甲方提供医疗费用的详细解释和说明。

第三条医疗保险
3.1 乙方应向甲方提供有效的医疗保险信息，包括但不限于保险公司
名称、保险单号、保险期限等。

3.2 甲方应协助乙方办理医疗保险的报销手续，但甲方不承担因乙方
提供信息不准确或不完整而导致的报销失败责任。

3.3 乙方应确保其医疗保险处于有效状态，并在保险到期前及时续保。

第四条保密条款
4.1 甲方应对乙方的个人信息和医疗记录保密，未经乙方书面同意，
不得向第三方披露。

4.2 乙方应确保提供给甲方的所有信息真实、准确、完整。

第五条违约责任
5.1 如甲方未能按照本协议的规定提供医疗服务，应承担相应的违约
责任。

5.2 如乙方未能按照本协议的规定支付医疗费用，应承担相应的违约
责任。

第六条争议解决
6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

6.2 如协商不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

第七条其他
7.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为________年，除非
双方另有书面约定。

7.2 本协议的任何修改和补充均需双方协商一致，并以书面形式确认。

7.3 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（医疗机构）：____________________
授权代表签字：____________________
日期：____________________
乙方（患者）：____________________
授权代表签字：____________________
日期：____________________
（以下无正文）（本页为签字页）。