社工走访调查问卷模板范文

一、基本信息
1. 姓名：（请填写真实姓名）
2. 性别：（单选）①男②女
3. 年龄：（请填写年龄）
4. 职业类别：（单选）①公务员/事业单位员工②企业员工③个体工商户④自由职业者⑤退休人员⑥学生⑦其他
5. 居住区域：（请填写居住区域，如：某街道某社区）
二、家庭状况
6. 家庭成员总数：（请填写家庭成员总数）
7. 家庭主要经济来源：（多选）①工资收入②个体经营收入③退休金④子女赡养⑤其他
8. 家庭年收入：（请填写家庭年收入，单位：元）
9. 住房情况：（单选）①自有住房②租房③与他人合租④无住房
10. 居住环境满意度：（单选）①非常满意②满意③一般④不满意⑤非常不满意
三、社会交往
11. 社交圈子大小：（单选）①很大②较大③一般④较小⑤很小
12. 社交方式：（多选）①线上社交②线下社交③不社交
13. 参与社区活动频率：（单选）①经常②偶尔③很少④从不
14. 参与社区活动的原因：（多选）①丰富业余生活②结识朋友③关心社区事务
④其他
四、心理健康
15. 心理健康状况：（单选）①非常好②较好③一般④较差⑤非常差
16. 遇到心理问题时，您的解决方式是：（多选）①自己解决②向亲朋好友倾诉
③寻求专业心理咨询④其他
17. 您认为社区心理健康服务的重要性：（单选）①非常重要②重要③一般④
不重要⑤非常不重要
五、社区需求
18. 您认为社区目前最需要解决的问题是什么？（多选）①环境卫生②社区安全
③文化活动④教育医疗⑤就业创业⑥其他
19. 您期望社区提供哪些服务？（多选）①心理咨询②健康讲座③技能培训④
就业信息⑤文化活动⑥其他
20. 您对社区工作的满意度：（单选）①非常满意②满意③一般④不满意⑤非常不满意
六、其他
21. 您对本次问卷调查的意见和建议：（请在此处填写）
感谢您参与本次问卷调查，您的宝贵意见将对社区工作提供有益的参考。

请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。

本问卷所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

【填写说明】
1. 请认真阅读每道题目，根据您的实际情况进行选择或填写。

2. 对于多选题，请根据实际情况选择所有符合的选项。

3. 请在填写问卷时，注意字迹清晰，以免影响统计数据。

【问卷结束】
感谢您的参与！祝您生活愉快！。