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南京工程学院“教学名师培养工程”
培养对象申报表
申报人：
申报类型：
所在单位（盖章）：
填表时间：年月日
南京工程学院制
填写说明
一、填写本表要认真负责，实事求是，表达明确，用A4纸双面打印。

二、申报类型填写国家级教学名师培养对象、省级教学名师培养对象、校级教学名师培养对象。

三、本表内有关栏目如不够填写，可自行加页，加页需紧附该栏目之后。

一、申报人基本情况
二、申报人近五年教学工作情况
1. 主讲课程情况
3. 参与教学改革研究项目情况
教务处、高教所对第二项内容审核意见：
审核人签字：
(盖章) 年月日
三、申报人近五年科研工作情况
1.主要承担的科研项目情况（不超过5项）
2. 代表性科研论著（独立或第一作者，不超过8篇、部）
3. 科研获奖或专利情况
科技与产业处对第三项内容审核意见：
审核人签字：
(盖章) 年月日
五、推荐和评选意见。