特殊作业票证模板

√
（吊装指挥人）
5 已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号
√
（吊装指挥人）
6 将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准
×
（吊装指挥人）
7 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离
√
（吊装指挥人）
8 不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点
√
（吊装指挥人）
9 吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施
√
（吊装指挥人）
10 起重机安全装置灵活好用
√
（吊装指挥人）
11 吊装作业人员持有有效的法定资格证书
√
（吊装指挥人）
12 地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重
×
（吊装指挥人）
量已 确认，保护措施已落实
所在单位意见 同意作业。签字：（车间有关人员） 2022 年 4 月 1 日 8 时 50 分
完工验收 受限空间作业已完成。签字：（车间人员、作业人员）2022 年 4 月 1 日 14 时 40 分
确认人
-2-
附录 3
盲板抽堵安全作业票
申请单位
设备、管道 名称
液碱储罐顶 部进料管
甲醇车间
作业单位
×
7
乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火 源间的 距离不应小于 10 m，两气瓶相互间距不应小于 5 m
√
8 现场配备灭火器（ ）台，灭火毯（ ）块，消防蒸汽带或消防水带（ ）
√
9 电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地
√
10
动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作 业
×
14 配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求
×
15 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区
16 其他安全措施： 无 编制人 ： ×××
安全交底人
×××
接受交底人
√ √ ×××（作业人员）
监护人
×××
作业负责人意见 同意作业。
签字：×××（作业负责人） 2022 年 4 月 21 日 8 时 20 分
动火前，岗位当班班长验票情况 安全措施到位，已经验票。
签字：×××（当班班长） 2022 年 4 月 21 日 8 时 40 分
完工验收
动火作业已完成，作业现场已清理。 签字：×××（车间人员、作业人员）2022 年 4 月 21 日 12 时 20 分
-1-
附录 2
作业申请单位
受限空间安全作业票
14 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
其他安全措施： 15 携带便携式气体检测仪。
√ × × √ √ √
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见 同意作业。签字：（作业负责人）2022 年 4 月 1 日 9 时 40 分
所在单位意见 同意作业。签字：（车间有关人员） 2022 年 4 月 1 日 9 时 45 分
√
11
已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（），盛有腐蚀性介 质的容器作业现场已配备应急用冲洗水
√
12 受限空间内作业已配备通信设备
×
13 受限空间出入口四周已设立警戒区
√
14 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
√
15 其他安全措施：无
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见 同意作业。签字：（作业负责人）2022 年 4 月 1 日 8 时 45 分
√
9 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
√
10 作业现场四周已设警戒区
√
其他安全措施： 11
作业前确认液碱输送泵已停运，出口阀已关闭。编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见 同意作业。签字：（作业负责人）2022 年 4 月 1 日 9 时 20 分
所在单位意见 同意作业。签字：（车间有关人员） 2022 年 4 月 1 日 9 时 21 分
序号
1 2
作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合作业要求
安全措施
是否涉及 √ √
确认人
3 作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带 正
√
压式空气呼吸器或面罩备用
4 作业人员携带有工具袋及安全绳
√
5 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
√
6 垂直分层作业中间有隔离设施
甲醇车间
作业申请时间
编号：SX2022040101 2022 年 4 月 1 日 8 时 20 分
受限空间名称
xx 装置一层 2#号反应釜 受限空间内原有介质名称
含苯料液
作业内容
检修搅拌桨叶
作业单位
xx 化建
作业负责人
xxx
作业人
xxx
监护人
xxx
关联的其他特殊作业 及安全作业票编号
编号： 风险辨识结果
-4-
附录 5
吊装安全作业票
编号：DZ022040102
作业申请单位 吊装地点
甲醇车间 合成装置南侧
作业单位 吊具名称
xx 化建 汽车吊
作业申请时间 2022 年 4 月 1 日 9 时 0 分
吊物内容
换热器封头
吊装作业人
xxx
司索人
xxx
监护人
xxx
指挥人员 风险辨识结果
xxx
吊物质量（t）及作业级别
√
6 受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物
√
7
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气 含量，且在安全范围内
√
8 存在大量扬尘的设备已停止扬尘
×
9 用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位
√
10 作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清除受限空间内存在的危险因素
×
（吊装指挥人）
已 经审查批准
2 吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道
×
（吊装指挥人）
采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业
3 作业人员已按规定佩戴个体防护装备
√
（吊装指挥人）
4 已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠
√
3
设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩 戴 隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧
√
4 转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌
√
5
受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用 非 防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求
分析项目
气体分析
合格标准
临时用电 LD2022040102、盲板抽堵作业 MB2022040102
中毒窒息、触电、火灾爆炸.......
有毒有害气体名 称
H2S
苯
x
x
可燃气体 名称
甲烷
x
氧气含量
（体积分数）
取样分析 时间
分析部位
19.5% 〜21%
x
x
x
分析数据
21%
4 月 1 日 釜内上、 8;40 中、下部
3t,三级
物体打击、起重伤害、车辆伤害......
作业实施时间
自 2022 年 4 月 1 日 10 时 0 分至 2022 年 4 月 1 日 12 时 30 分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度
1 小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，
管道参数
介质
温度
压力
液碱
25℃
常压
甲醇车间
作业类别
盲板
001#
编号：MB2022040101 □堵盲板口抽盲板 实际作业开始时间
4 月 1 日 9 时 30 分
盲板位置图（可另附图）及编号： 可在后面附上图纸
编制人：（车间人员）4 月 1 日 9 时 0 分
作业负责人
xxx
审核部门意见 同意作业。签字：（专业管理部门有关人员）2022 年 4 月 1 日 9 时 47 分
审批部门意见 同意作业。签字：（主管厂长或总工程师） 2022 年 4 月 1 日 9 时 50 分
完工验收 高处作业已完成。签字：（车间人员、作业人员） 2022 年 4 月 1 日 17 时 35 分
√
动火点 30 m 内垂直空间未排放可燃气体；15 m 内垂直空间未排放可燃液体；10 m 范围内及
11 动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10 m 范围内未见有可燃性粉尘清扫作
√
业
12 已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人
√
13 用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位
√
爆工具
4 火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点 30 m 内无其他动火作业
×
5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的 措
√
施
6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
×
7 介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施
×
8 同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业
√
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等 手段进行隔离
√
4 油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业
×
5 高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备
×
确认人
6 在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝 措施
刘 XX，T41080319920801××××
XXXX 公司
作业负责人
邓××
气体取样分析时间
4 月 21 日 8 时 18 分
月 日 时分
月 日 时分
代表性气体
分析结果/%
分析人 关联的其他特殊作业
及安全作业票编号 风险辨识结果
甲醇
E101 冷却水管线入口及电焊 机周围 10m 检测数据为 0
李××
完工验收 盲板抽/堵作业已完成。签字：（车间人员、作业人员）2022 年 4 月 1 日 12 时 0 分
xxx 确认人
-3-
附录 4
高处安全作业票
编号：GC2022040102
作业申请单位
维修车间
作业申请时间
2022 年 4 月 1 日 9 时 30 分
作业地点
甲醇车间管道架（xx 装置东侧）
作业内容
×
7 梯子、绳子符合安全规定
√
8 轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求
×
9 作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固 10 采光、夜间作业照明符合作业要求 11 30 m 以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具 12 作业现场四周已设警戒区 13 露天作业，风力满足作业安全要求
分析人 xxx
作业实施时间 序号
自 2022 年 4 月 1 日 9 时 0 分至 2022 年 4 月 11 日 14 时 30 分止
安全措施
是否涉及
1
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板 隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板
√
2 盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮
临时用电、盲板抽堵作业…… 触电、火灾爆炸、灼伤……
动火作业实施时间 序号
自 2022 年 4 月 21 日 8 时 45 分至 2022 年 4 月 21 日 12 时 10 分止
安全措施
是否 涉及
1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
√
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替 盲板
作业人
xxx
监护人
关联的其他特殊作业及安 全作业票编号
动火作业（切割锈蚀螺栓）DH2022040101
风险辨识结果
灼伤、火灾爆炸......
序号
安全措施
是否涉及
1 在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压
√
2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备
√
3 火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防
所在单位意见 同意作业。
签字：×××（车间有关人员） 2022 年 4 月 21 日 8 时 22 分
安全管理部门意见 同意作业。
动火审批人意见 同意作业。
签字：×××（安全部有关人员） 2022 年 4 月 21 日 8 时 25 分 签字：×××（主管副总经理或副厂长） 2022 年 4 月 21 日 8 时 30 分
附录 1
作业申请单位 作业内容 动火级别
动火人及证书编号 作业单位
动火安全作业票填写模板
编 号 ： DH2022042102
甲醇车间
作业申请时间
2022 年 4 月 21 日 8 时 00 分
增加压力表 特级□ 一级 二级□
动火地点 及动火部位
动火方式
合成装置二层 E101 冷却水管线入口 电焊、气割
拆除废弃氮气管线
作业高度 作业单位
xm xx 化建
高处作业级别 监护人
x级 xxx
作业人
xxx
作业负责人
xxx
关联的其他特殊作业及安 全作业票编号
动火作业 DH2022040101
风险辨识结果 作业实施时间
高处坠落、灼伤、火灾爆炸....... 自 2022 年 4 月 1 日 10 时 0 分至 2022 年 4 月 1 日 17 时 30 分止