视野学 眼科临床视野检测

与局限性视野缺损相比，弥漫性视野压 陷的诊断相对比较困难。弥漫性压陷也 可由视网膜前因素，如屈光间质浑浊、 瞳孔缩小、未矫正的屈光不正等引起。 其次，轻度弥漫性视野压陷于正常视网 膜敏感度有较大重叠。不过，医生不应 过分强调弥漫性压陷的非特异性，而应 该仔细寻找其原因。如果弥漫性压陷不 能用视网膜前因素解释，则应考虑存在 弥漫性视神经损害。
4．剖面图（profile） 可从不同角度显示视岛 的轮廓，如某一径线静态切削图。
5．概率图（probability map） 概率图显示视野中某点测得值与相应正常值之 间的统计学差异。
(三) 超阈值静点检查结果分析
1．阴性结果
即所有检查点均能被看见。超阈值静点检查阴 性结果表明在一定概率下视野属正常，但并不 意味视野绝对正常。应该考虑该检查方法光标 刺激强度是单一水平还是阈值相关，检查点的 分布范围和间距。单一水平刺激强度光标可以 检出受检区周边部暗点，但也可能漏诊中心区 同一深度的暗点。同样，受检点与受检点之间 的距离过大可能漏掉较小的暗点，如自动视野 计常用的受检点间距为6°，其可能漏诊＜6° 的小暗点。因此，超阈值静点检查阴性结果应 从所采用方法的敏感性上进一步估计结果属正 常的概率。
②与对侧眼比较，研究表明，同一正常人双眼 平均光敏感度具有相当的对称性，平均差值仅 为0.44～0.65dB。因此，在除外双眼屈光参差， 单眼屈光间质混浊等因素后，双眼平均光敏感 度差值＞2dB可考虑较低光敏感度眼存在弥漫 性压陷。③自身前后比较，慢性视神经损害多 经历一个逐渐发展的过程，自身前后比较常可 发现这种进展性变化，这也是诊断弥漫性视野 压陷最敏感的方法。
2．灰度图（grayscale）
根据不同等级光敏感度，以不同灰度显 示。一般高敏感度区用浅灰度，低敏感 度区用深灰度表示。灰度图比较直观， 使有缺损的部位一目了然，但是灰度图 比较粗糙，图中大部分打印点由内推法 计算，有时可能产生误导。
3．符号图（symbols） 用不同形态的符号表示检查点可见或不可见， 相对暗点或绝对暗点。符号图主要用于超阈值 静点检查结果。
判断有无局限性视野缺损时，也应考 虑短期波动这一基本因素。短期波动是 一次性视野检查中光阈值出现的离散。 形成短期波动的主要原因在于测定光阈 值的方法，自动视野计打印出来的光阈 值实际上是在光标可见率为0～100％区 间某点上“碰巧”被看见的某一光标， 并不一定是正好可见率为50％的阈值光 标，因此打印值只能作为估计值。
（四）阈值定量检查结果分析
根据阈值定量检查结果，可从局限性缺 损和弥漫性压陷两方面进行分析。
1.局限性缺损
某些眼病可选择性损害视神经的某局部神经 纤维束，而其他部位视神经纤维仍正常或相对 正常时，表现为局限性视野缺损。
局限性缺损主要通过缺损区光敏感度与其他相 对正常视野区光敏感度的比较而认识：①与周 围邻近点光敏感度比较；②与相对应视野区光 敏感度比较，即垂直径线左右相对应点或水平 径线上下相对应点比较；③与对侧眼相对应视 野区光敏感度比较；④与正常值或期望值比较， 一般在典型易受损部位l点光敏感度下降10dB， 相邻2点光敏感度下降8～9dB，相邻3点以上的 点群光敏感度下降5～6dB可考虑局限性缺损。
2．可疑或阳性结果
任何人在超阈值静点检查中均可能因眨眼或 “走神”而未看见一点或数点，即使对所有未 看见点均经再次复查，仍可能有少数点记录为 “未看见”，尚无绝对标准判断这种情况属正 常或异常，但可根据以下特征进行评价：①相 邻数点看不见与散在数点看不见相比，前者属 视野异常的可能性大；②在看不见的点上，增 加光标刺激强度复查仍看不见，则多为异常； ③不可见点位于受检区中心部比位于周边部者 意义更大；④看不见点分布与临床其他佐证相 吻合；⑤多次复查，看不见点位置不变，属异 常的可能性大。
（五）利用视野指数判断
计算机自动视野计的特点之一是阈值定 量，数字化表达，因此通过视野指数的 计算和分析可判断视野正常与否，缺损 属弥漫性或局限性。常用的视野指数有：
1．平均光敏感度（mean sensitivity，MS）
MS为受检区各检查点光敏感度的算术
平均数，该指标反映视网膜平均光敏感
性。
2．平均缺损（mean defect， MD）
MD为受检眼光敏感度与同年龄正常 人光敏感度之差。MD是反映全视网膜光 敏感性有无下降及下降程度的指标，其 受局限性视野缺损的影响较小，正常人 平均缺损为0-+2.4dB.
3．短期波动（short-term flutuation，SF）
SF为一次性视野检查光阈值出现的离 散。短期波动主要提供三个信息：①结 果是否可靠；②根据短期波动值，可估 计实际阈值范围；③青光眼早期可表现 SF增高。正常短期波动值为0～2dB。
超阈值静点检查结果的判断法则，也适 用于阈值定量结果分析，如多个相邻点 光敏感度下降，视野缺损的可能性大， 而单一或少数散在点光敏感度下降则意 义不大。此外，视野诊断总是应参考病 人的其他临床资料，如上方Bjerrum区相 邻数点光敏感度下降，伴有视乳头下方 切迹和眼压增高，则无疑是青光眼视野 缺损。
4.丢失方差（ＬＶ）
ＬＶ表示非均匀性的视野缺损。它的最 大用处在于当ＭＤ相当小，或在正常范 围内而ＬＶ表现为异常时，提示视野有 局部缺损，而这种缺损小到对ＭＤ几乎 没有什么影响。
５.矫正丢失方差（corrected loss variance，CLV）
CLV为判断有无局限性缺损的指标， 正常人或有弥漫性视野压陷者，矫正丢 失方差为0～4dB，而在各种局限性视野 缺损（如旁中心暗点、鼻侧阶梯、局限 性压陷），矫正丢失方差值增加。
≥3个相邻点，丢失值≥5dB
≥2个相邻点，丢失值≥10dB
鼻侧水平径线上下，阈值所以差异≥10dB， 范围≥2个相邻点
严格（Strict）标准
≥4个相邻点，丢失值≥5dB ≥3个相邻点，丢失值≥10dB 鼻侧水平径线上下，阈值所以差异≥10dB， 范围≥3个相邻点
2． 弥漫性压陷
视神经纤维广泛性损害，可产生全视网膜光敏 感度普遍性下降，在视野上表现为弥漫性压陷。 弥漫性压陷也主要通过定量比较而认识：①与 正常值比较，明显的弥漫性压陷较易认识，其 平均光敏感度比正常值下降10dB以上。但由于 阈值波动性的干扰，轻度弥漫性压陷较难发现， 一般95％的正常人平均光敏感度在正常值士 3dB范围内，而99％正常人平均光敏感度在正 常值±4～5dB范围内。因此，平均光敏感度下 降＞5dB可考虑弥漫性压陷。
2．假阴性反应或假阴性错误 （false-negative errors）
相反，视野计也不时在某些已证实为可 见点部位呈现刺激强度更大的光标，如 受检者无反应，则记录为1次假阴性错误。 高假阴性错误率表明受检者注意力不集 中，而结果有假阳性的可能（即在某些 应该可看见点上受检者仍无反应）。 一般假阳性错误率和假阴性错误率在5% 左右，若假阳性错误率和假阴性错误率 超过20%，说明检查结果不可靠。
估计阈值与实际阈值之间存在一定的差 距，根据短期波动值，我们可以用正态
曲线下面积分布的规律来估计实际阈值 范围，如某检查点测得值为21dB，短期 波动为1.6dB，实际阈值在21±2×1.6dB （17.8～24.2dB范围）的可能性为95％，
故某检查点比周围邻近点光敏感度下降 3～4dB可能仅仅是由于短期波动的原因， 而不是异常改变。
弥漫性压陷 指全视野敏感度一致性的下 降。在动态视野检查时，表现为所有等 视线向心性缩小，在静态视野检查时表 现为DB值一致性下降，光阈值增高。
计算机自动视野检查结果的 分析方法
（一）自动视野计检查结果分
析的基础知识
虽然计算机自动视野计对大多数眼科医 生来说已不再是新事物，然而以大量数 据资料为特征的检查结果仍然令不少人 感到困惑，要正确分析和解释检查结果， 首先应掌握一些分析自动视野计检查结 果的基本知识。 在对视野检查结果进行分析以前，首先 应了解结果的可靠性，自动视野计检查 一般设计有三种“捕捉试验（catch trials）”来评价结果的可靠程度。
生理盲点：与无感光功能的视乳头对应， 在视野注视点颞侧10~15度有一看不见区， 称为生理盲点。生理盲点在视岛上表现 为一垂直深洞。
管状视野或中央视岛 视野极度向心性缩 小，仅残存中心5-10范围的视野。
扇形或契形缺损 视野缺损的边界大致沿 视野图的二个经线走行，缺损区呈扇形， 尖端指向生理盲点，主要见于颞侧视野 缺损。
交界性暗点 由一侧视神经与视交叉交界 处损害引起，表现为同侧的中心暗点和 对侧颞上象限盲。
中心偏盲性暗点 指具有偏盲性质的中心 暗点，暗点限于中心区的一半，不超过 垂直径线或水平径线。
鼻侧阶梯 指同一阈值等视线在鼻侧水平 径线上下错位即为鼻侧阶梯。
局限性压陷 局部视野光敏感度下降，但 未形成暗点者称为局限性压陷，表现为 等视线内陷，与暗点不同，暗点四周围 以相对正常的视野区，而局限性压陷至 少有一个方向没有明确的边界。
视岛：以光敏感度表示海拔高度，面积 表示岛屿范围，视野可以描绘为一个三 围空间的立于“盲海”中的视岛，视网 膜上的每一点在视岛上都有相对应的位 置，与黄斑中心凹相对应的固视点光敏 感度最高，构成视岛的顶峰，而与周边 部视网膜相对应的周边视野光敏感度较 低，构成海拔较低的视岛周边部。
等视线：视岛上任何一点的垂直高度即 表示该点的视敏度，同一垂直高度的各 点的连线称为视岛的等高线，视野学上 称等视线。
1.假阳性反应或假阳性错误 （false-positive errors）
在投射型自动视野计检查过程中，可因光投射 装置转动或“快门”开闭而发出声响，为避免 受检者仅仅根据声响反应而并未真正看到光标， 视野计不时发出类似的声响而不呈现光标，在 这种“模仿呈现”时，如受检者反应，记录为 1次假阳性错误。高假阳性错误率表明受检者 过于紧张，而结果有假阴性的可能（即在未看 见的点上受检者仍有反应）。
3．固视丢失（fixation losses）
在检查过程中，自动视野计不时在生理 盲点中央呈现高刺激强度的光标，以监 测受检眼的固视情况（生理盲点监测 法）。如光标呈现在生理盲点时受检者 反应，记录一次固视丢失。高固视丢失 率表明受检眼固视差。
(二) 自动视野计检查结果显示
方式
1．数字打印（numeric printout） 数字打印有三种基本形式：①光敏感度打印， 打印出各检查点dB值，②正常值离差打印 （difference-from-normal printout），打印出各 检查点测得值与相应年龄正常值的差值；③期 望值离差打印（difference-from-expected printout），即利用少数主要检查点的阈值，根 据视岛坡度规律，估计其余各点的期望阈值， 打印值为实际测得值与期望阈值之差。
Caprioli提出一套判断局限性视野缺损的 标准（表），表中丢失值指测得值与正 常值或邻近点阈值比较得出。
表 中心30°局限性视野缺损的判断标准
宽松（Loose）标准
≥2个相邻点，丢失值≥5dB ≥1个相邻点，丢失值≥10dB 鼻侧水平径线上下，阈值所以差异≥5dB， 范围≥2个相邻点
中等（Moderate）标准
眼科临床视野检测 视野学
视野学常用术语
差别光阈值：在恒定背景照明下，若一 刺激点（光标）的可见性为50%，该光 点的刺激强度为差别光阈值。
短期波动：一次性视野中（一般在20分 钟内），对某一固定检查点多次光阈值 测定的离散称为短期波动。
长期波动：间隔数小时或数日两次光阈 值测定结果不一致称为长期波动。
象限性缺损 也称象限性偏盲，缺损二个 边界分别为一水平经线和一垂直经线， 即缺损范围占据视野的一个象限。
环形暗点 指上、下方弓形暗点对接成环， 将视野可见区分为中心区和周边区二部 分。
相对暗点 指增加光标刺激强度暗点即消 失者。
绝对性暗点 指增加光标至最大亮度仍不 可见，生理盲点即为典型的绝对性暗点。