高胆红素血症新生儿听力损伤的研究

高胆红素血症新生儿听力损伤的研究
杜志方;刘芳;李建红;吕朝霞;郭志梅;周春风
【摘要】目的通过对高胆红素血症新生儿进行畸变产物耳声发射(DPOAE)及听性脑干反应(ABR)检测,了解其听力损伤的特点,为早期干预提供依据.方法对105例足月高胆红素血症新生儿进行DPOAE检查,其中有17例急性胆红素脑病患儿同时进行ABR检测.105例新生儿根据胆红素水平分为轻、中、重度3组,中、重度黄疸新生儿再分为溶血组与非溶血组,对其检测结果进行统计学分析.结果高胆红素血症患儿DPOAE总异常率为33.7%.DPOAE异常率随着胆红素浓度增高逐渐增高,42 d后逐渐恢复;溶血组DPOAE异常率(48%)较非溶血组异常率(35.23%)高;胆红素脑病组ABR的异常率(61.76%)与DPOAE异常率比较(47.06%)无统计学意义.结论高胆红素血症可引起新生儿耳蜗功能异常,但可逐渐恢复.新生儿溶血是引起胆红素听力损伤的高危因素之一.ABR与DPOAE联合应用对早期评估高胆红素血症新生儿听力损伤比单独应用更准确.%Objective Study the characteristics of hearing injury following neonatal hyperbilirubinemia by examining distortion product otoscoustic emissions (DPOAE) and auditory brainstem response (ABR).Methods One hundred and five term newborns with hyperbillirubinemia underwent DPOAE, inculding 17 newbrons with acute bilirubin encephalopathy (ABE) who underwent ABR and DPOAE.According to the level of bilirubin, all newborns were divided into 3 groups.The newborns whose bilirubin concentration exceeded 256 μmol/L were divided into hemolysis group and no hemolysis group.Results In the newborns with hyperbilirnbinemia, abnormal rate of DPOAE was
33.7％.The abnormal rate of DPOAE was increased with the increase of
serum bilirubin concentration.The hearing injury could gradually recover.The abnormal rate of DPOAE with hemolysis was higher than that of DPOAE without hemolysis.There was no apparent difference of abnormal rate between ABR and DPOAE in the group with
ABE.Conclusions Hyperbilirubinemia can cause the abnormal function of cochlea.Hemolysis was the risk factor of hearing injury caused by hyperbilirubinemia.The combination of ABR and DPOAE in hearing screening of neonates with hyperbilirubinemia is more accurate and sensitive than either method alone.
【期刊名称】《临床儿科杂志》
【年(卷),期】2011(029)009
【总页数】3页(P845-847)
【关键词】高胆红素血症;新生儿;畸变产物耳声发射;听性脑干反应
【作者】杜志方;刘芳;李建红;吕朝霞;郭志梅;周春风
【作者单位】石家庄白求恩国际和平医院儿科,河北石家庄,050082;石家庄白求恩国际和平医院儿科,河北石家庄,050082;石家庄白求恩国际和平医院儿科,河北石家庄,050082;石家庄白求恩国际和平医院儿科,河北石家庄,050082;石家庄白求恩国际和平医院儿科,河北石家庄,050082;石家庄白求恩国际和平医院儿科,河北石家庄,050082
【正文语种】中文
【中图分类】R722
严重的新生儿高胆红素血症可致急性胆红素脑病，其中听神经损害是胆红素脑损伤的表现之一。

新生儿听力检查包括耳声发射及听性脑干反应（ABR）的检查。

目前，ABR被认为是胆红素脑病的客观诊断标准，但耳声发射是否可用来评价新生儿高
胆红素听力损伤尚有争议。

耳声发射是一种快速、简单、客观、无创、有效评估新生儿听力的技术，是新生儿听力筛选的工具之一。

2008年1月至2009年12月
我们对105例高胆红素血症新生儿进行畸变产物耳声发射（DPOAE）检查，其中急性胆红素脑病患儿同时进行ABR检查，以了解高胆红素血症与听力损伤的关系。

1 对象和方法
1.1 对象
2008年1月—2009年12月我院新生儿病房收治高胆红素血症新生儿105例，其中男 55例、女50例，胎龄37～42周，出生体质量2 600～4 440 g，入院日龄为1～28 d，胆红素水平在210～1 091 μmol／L。

引起高胆红素血症的疾病包括新生儿溶血病、母乳性黄疸、各类感染、胎粪排出延迟、入量不足、红细胞增多症等，其中新生儿溶血病30例，接受全血置换治疗20例。

所有病例均无窒息史，无颅内出血、缺氧缺血脑病等中枢神经系统疾病，无先天性神经系统及耳部疾患（外耳及中耳发育无畸形，外耳道通畅，无分泌物），无耳毒性及镇静药物应用史，无特殊家族史，其中胆红素脑病患儿17例。

1.2 方法
所有病例在出院前进行DPOAE的检查，仪器为美国GSI-70畸变产物耳声发射检查仪。

所有患儿均在安静测试室中进行，环境噪声低于45 dB，睡眠状态下完成检查。

胆红素脑病组进行DPOAE和ABR的检查，听力诱发电位检查仪为美国ICS
公司的CHARTR听力诱发电位检查仪。

1.2.1 分组按血清胆红素浓度分为轻、中、重度黄疸3组，血清总胆红素浓度在
210～256 μmol／L为轻度异常组（共36例，72耳），总胆红素浓度在256～339之间为中度异常组（共27例，54耳），总胆红素浓度＞340 μmol／L为重度异常组（42例，84耳）。

中、重度黄疸组按有无新生儿溶血分为溶血组（25例，50耳）和非溶血组（44例，88耳）。

胆红素脑病组有17例（34耳）。

1.2.2 DPOAE 正常标准 2、 3、 4 kHz 3个频率点中，测试频率对应的DPOAE 引出，且与该测试频率本底噪声的信噪比（SNR）＞6 dB，视为正常。

1.2.3 ABR 异常标准Ⅴ波反应阈＞30 dB或ABR各波缺失视为异常。

1.3 统计学分析
所有资料应用SPSS13.0统计软件包，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 血清胆红素浓度与DPOAE结果的关系
高胆红素血症患儿DPOAE的总异常率为33.7%。

DPOAE异常率随胆红素浓度的增高而逐渐增高。

中、重度组DPOAE与轻度组比较差异有统计学意义，中度与重度组比较无统计学意义。

42 d复查异常率三组差别无统计学意义。

见表1。

2.2 新生儿溶血与DPOAE结果的关系
将中度以上黄疸患儿根据有无溶血分为溶血病组和非溶血病组，溶血病组DPOAE 异常率48.0%，较非溶血组 35.2%高，差异有统计学意义（χ2＝4.98， P ＜0.05）。

表1 不同浓度高胆红素血症患儿DPOAE异常率组别 DPOAE异常情况 42 d复查恢复情况检测耳数异常率（%）检测耳数异常率（%）轻度组 72 8（11.11）8 7（87.50）中度组 54 21（38.89）21 17（80.95）重度组 84 34（40.48）34 25（66.67）χ2值 10 .56 1 .512 P＜ 0.01 ＞ 0.05
2.3 胆红素脑病组ABR与DPOAE结果比较
胆红素脑病组ABR的异常率（61.76%）与耳声发射异常率（47.06%）比较差异
无统计学意义（χ2＝1.23， P ＞ 0.05），见表 2。

表2 胆红素脑病组ABR及DPOAE异常率的比较（n）ABR 耳数耳声发生通过
未通过通过 13 9 4未通过 21 9 12合计 34 18 16
3 讨论
新生儿高胆红素血症（hyperbilirubinemia）是新生儿时期常见疾病。

严重的高
胆红素血症可引起胆红素脑病，导致听觉障碍、神经肌肉不协调、智能发育障碍等严重后遗症，甚至危及生命。

胆红素致神经损害的远期表现既可以是单一系统受累，也可多个系统受累，一般听神经受累先于苍白球。

Shapiro[1]指出，核黄疸选择性黄染基底神经节，特别是苍白球及丘脑下核，脑干神经核如听神经（耳蜗神经核，四叠体下丘，上橄榄复合体）、动眼神经核、前庭神经核特别容易受损。

国外研究报道，高胆红素血症患儿听力损伤的发生率为18%[2]。

关于高胆红素血症对听觉系统损伤的具体部位尚有争议，如是否同时累及听觉外周系统和中枢系统，耳蜗内、外毛细胞是否受到影响及其病理改变的特征，螺旋神经节和听神经纤维受影响的程度等。

Sheykholeslami等[3]发现，当未结合胆红素超过20 mg／dl时可导致感音神经性耳聋，至少在一定程度上损害耳蜗外侧毛细胞。

耳声发射的理论依据是产生于耳蜗的声音经过中耳结构再穿过鼓膜，进入耳蜗的外毛细胞，然后由外毛细胞反射出能量，在外耳道记录得到。

根据有无外界声刺激分为自发性耳声发射（SOAE）和诱发性耳声发射（EOAE）。

后者按刺激的类型分
为瞬态诱发耳声发射（TEOAE）、畸变产物耳声发射（DPOAE）和频率刺激耳声发射（SFOAE）。

耳声发射与内耳功能密切相关，任何损害耳蜗外毛细胞的功能
超过听力损害40 dBHL时，都能导致耳声发射明显减弱或消失。

DPOAE更适合
监测耳蜗功能。

听力诱发电位亦称听性脑干反应（ABR），是客观听力测定的又一种方法，其原理是短声刺激后从头皮上记录的由脑干听觉传导通路的电活动，通过
测量波形、波幅和潜伏期，分析脑干的功能和听力受损的程度，所以其反映的是耳蜗至脑干相关结构的功能状况，凡是累及听通道的任何病变或损伤都会影响ABR。

本研究显示，中、重度高胆红素血症较轻度高胆红素血症组DPOAE的异常率高，提示高胆红素血症患儿存在耳蜗功能损害。

但中度与重度组比较无明显差别，提示胆红素引起耳蜗功能异常有阈值，超过256 μmol／L以上均有可能引起耳蜗功能
异常的可能。

但亦有学者认为胆红素的听神经毒性主要表现为听神经传导通路的神经核团受累[4]，尽管耳蜗螺旋神经节听神经胞体可以受损，但是内耳的内外毛细
胞并不受累。

临床上应用耳声发射（OAES）进行听力筛查或耳蜗微音器电位（CM）检查是评价内耳的机械结构和外毛细胞的功能，不能代替脑干听觉诱发电位[5]。

胆红素损伤时，OAES和CM可正常，但ABR异常，称为胆红素的听神经病变。

本研究表明，高胆红素血症患儿DPOAE的异常率随着胆红素水平增加而增加，但42 d复查异常率明显下降，且三组之间无明显差别，提示其耳蜗损伤是可逆的，损害较轻。

而胆红素脑病组ABR异常率较耳声发射增高，但统计学上无意义。

另外耳声发射与ABR异常并不完全相符，两者均异常为35.29%，ABR异常
耳声发射检查正常为26.47%，而ABR正常耳声发射异常4耳仅占11.76%，提
示高胆红素可引起听力损伤应包括耳蜗功能异常及听神经传导通路损伤，以听神经受损为主，检测胆红素引起听力损伤，应将两者相结合。

胆红素脑病的神经毒性取决于进入CNS的游离胆红素水平及暴露时间，与总胆红素水平并不完全一致。

防治胆红素脑损伤，要积极处理其高危因素。

1992年Newman等[6]指出，新生儿溶血病本身就是胆红素脑病的高危对象，要密切观察，早期干预。

2006年Stevenson等[7]总结新生儿高胆红素血症的主要危险因素包
括总胆红素值、经皮胆红素指数在高危区、＜24 h黄疸、新生儿溶血病等。

本研
究溶血组较非溶血组耳声发射的异常率高，提示新生儿溶血病是引起胆红素听力损伤的高危因素。

新生儿高胆红素血症引起胆红素脑病早期缺少特异性的表现，临床诊断通常依赖临床表现而缺乏客观依据，导致胆红素脑病治疗滞后，而且对某些单纯的高胆红素血症的健康儿可能治疗过度。

寻找早期提示胆红素脑损伤的客观标准是我们的努力方向。

临床研究显示耳声发射异常率随着胆红素水平增加而增加，其机制尚不明了。

耳声发射简便易行，但评估高胆红素血症引起的听力损伤不能替代ABR，对高胆
红素血症的患儿，尤其对有胆红素脑病的高危因素的患儿建议应将耳声发射与ABR相结合，方能达到准确评估是否有听力损伤、脑损伤的发生，从而正确指导
临床早期干预。

【相关文献】
［1］Shapiro SM.Definition of the clinical spectrum of kernicterus and bilirubin-induced neurologic dysfunction （BIND）［J］.J Perinatol，2005，25（1）：54－59.
［2］Aqrawal VK，Shukla R，Misra PK，et al.Brainstem auditory evoked response in newborns with hyperbilirubinemia［J］.Indian Pediatr，1998，35（6）：513－518.
［3］Sheykholeslami K， Kaga K.Otoacoustic emissions and auditory brainstem responses after neonatal hyperbilirubinemia ［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2000，52（1）：
65－73.
［4］Shaia WT，Shapiro SM，Spencer RF.The jaundiced gunn rat model of auditory neuropathy／dyssnchrony ［J］.Laryngoscope，2005，115（12）：2167－2173
［5］毛健.新生儿胆红素脑病发病机制与临床评价［J］.中国实用儿科杂志，2006，21（9）：641－643.
［6］Newman TB， Maisels MJ.Evaluation and treatment of jaundice in the term newborn：a kinder gentle approach［J］.Pediatrics，1992，89（5 Pt 1）：809－813.
［7］Stevenson DK， Fanaroff AA， Maisels MJ， et al.Prediction of hyperbilinrubinemia
in near-term and term infants ［J］.J Perinatol，2001，21：S63－S72.。