王辰教授-肺栓塞-深静脉血栓形成 -课件,幻灯PPT课件
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② SK2h
国外抗凝-溶栓研究的结论
低分子肝素与普通肝素 疗效相当、安全性相似
与抗凝治疗比较 次大面积 PTE 溶栓治疗不能降低病死率 溶栓并发出血率高
不同溶栓药物比较 疗效和安全性相近、rt-PA 起效更快
以上研究结论成为各种指南制定的重要依据
国际上正在进行的部分 RCT 研究
抗凝 高度疑诊 PTE 确诊前即应给予肝素抗凝治疗 为达到快速抗凝效果应考虑使用普通肝素（UFH） LMWH 与 UFH 疗效相当，同样安全 VTE 明确诊断，方可开始使用口服抗凝
国际上新近指南的区别要点（1）
BTS 建议更新 集中在诊断与治疗方面 阐述的重点：CTPA、D- 二聚体、临床可能性评
估、LMWH 心肺复苏等急症情况的溶栓问题等
预防的建议不在指南范围以内
国际上新近指南的区别要点（2）
ACCP 建议更新 集中在VTE的预防和新型抗凝药物的开发 阐述重点：VTE 在预防：识别高危患者，预防性抗凝
——一个不容忽视的国际性医疗保健问题
Pulmonary embolism in England (annual) Prevalence： 23 699（0.186%） 66% required hospital admission 91% required emergency hospital admission 11.5 days the mean length of stay in hospitals Death rate： 6% ~ 15% Cohort study: 814 patient 1st week death 7% 1st month 13%，3rd months18%
根据证据的可靠程度与成本-效益比，提供推荐证据等级，为个体化 治疗提供了更大的空间
国际上新近指南的区别要点
BTS 指南 侧重于针对 PTE，或包括与 PTE 有关的 DVT 原因：PTE 的潜在危险性更大，诊断困难
DVT——许多医院已建立起自己的草案 PTE——缺乏有效的诊疗体系 ACCP 指南 更多介绍 VTE， VTE 症状隐匿 原因：DVT 80% 无临床表现 VTE 病死率高，致残率高，威胁生命
Population Estimated Used
Pulmonary embolism in Asia (Extrapolated Statistics)
China
3 103 863
1 298 847 624
India
2 545 205
1 065 070 6072
Japan
304 288
127 333 0022
Hospital Episode Statistics, Department of Health, England,（2002-03） BTS guideline 2003
肺栓塞-深静脉血栓形成
——一个不容忽视的国际性医疗保健问题
Country/Region
Extrapolated Incidence
国际上已经完成的 部分 PTE-DVT 相关 RCT研究
Authors sample
haber
45
1992 Goldhaber
90
1992
Meyer
63
1997 Meneveau
50
1998 Meneveau
66
Thrombolytic regime
UK12h，UK24h，SK24h
rt-PA100mg/2h ， UK24h
rt-PA100mg/2h ， UK2h ①rt-PA 10mg bolus, 90mg/2h(>65kg )
rt-PA 7mg bolus, 63mg/2h(≤65kg ) ② UK12h
rt-PA10mg bolus, 90mg/2h， SK12h
①rt-PA100mg2h（>65kg ） rt-PA 7mg bolus, 63mg/2h (≤65kg )
Death：9000 Hospitalizations：90 000
Society statistics for Pulmonary embolism（NHLBI） （Patient Safety in American Hospitals, Health Grades 2004）
肺栓塞-深静脉血栓形成
/p/pulmonary_embolism/stats-country.htm
肺栓塞-深静脉血栓形成
——国内的实际情况
250
242 215
200
137
150
100
65
50
32 3 4 2 5 4 12 16
0 1993 1995 1997 1999 2001 2003
国际上已经完成的 部分 PTE-DVT 相关 RCT研究
1992
Authors
Dalla-Volta
sample
36
Thrombolytic regime
rt-PA,2h*
1993
Goldhaber
101
rt-PA,2h
1995 Jerjes-Sanchez
8
SK，1h
2000
Sharma
40
UK/SK
肺栓塞-深静脉血栓形成
——国内外共同面对的实际情况
高发病率 高病死率 高致残率 “多发而少见”
—— 根源 高漏诊率 高误诊率
后果严重 —— 及时准确诊断 规范治疗至关重要
肺栓塞-深静脉血栓形成
——国内外共同面对的实际情况
PTE-DVT, VTE 已成为重要的国际性医疗保健问题 已成为医学界热点领域与学科增长平台 诊疗仍存在严重问题，漏误诊达 7 成以上 国际上已组织 PIOPED、MAPPET 等多中心临床研究 国际上已发表多个 DVT-PTE 诊疗指南 国际诸多学术会议已将其列为重要讨论内容（ATS，ERS） 大量的未知领域仍需探询
1999年： Risk Factors for Venous Thromboembolism
Sponsored by ：Department of Veterans Affairs Medical Research
2000年： Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED II)
European society of cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur heart J, 2000, 21: 1301 - 1336
ACCP consensus committee on pulmonary embolism. The sixth（2000）ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest, 2001, 119, Suppl 1: 1-370
来源于大规模 RCT 研究的结论 新增血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行 等预防策略
LMWH 推荐级别显著增强 合成戊糖（fondaparinux）的适应证增宽
新近国际指南的部分共识意见（1）
诊断方面
所有怀疑 PTE 患者都应该做临床可能性评估 D 二聚体（ELISA）检测阴性能可靠排除 PTE 肺核素显像正常，能可靠排除 PTE CTPA：可以作为首选的肺部影像学检查手段
国际上新近诊疗指南的共同特点
尊重专家委员会和专科医师反馈意见的重要性 重视来源于循证医学的结论（meta分析，RCTs） 强调 DVT 和 PTE 是同一疾病过程的两种表现 根据危险因素决定 DVT 治疗的疗程和强度 强调规范诊断和治疗的重要性 采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议
北京朝阳医院 1992 ~ 2003 年 PTE 诊断例数变化
肺栓塞-深静脉血栓形成
——国内的实际情况
400 350 300
例 250 数 200
150 100
50 0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
年份
PTE-DVT 协作组部分医院 PTE 例数资料
国际上新近 DVT-PTE 诊疗指南
British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism thorax 2003, 58: 470 - 483
ACCP consensus committee on pulmonary embolism. The seventh (2004) ACCP guidelines for antithrombotic and thrombolytic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest, 2004, 126, Suppl 3: 163 - 1637
• VTE = PTE + DVT • DVT与PTE在发病上的一致性
—— 同一疾病在不同阶段、不同部位的表现
肺栓塞-深静脉血栓形成
——一个不容忽视的国际性医疗保健问题
Pulmonary embolism in USA (annual) Prevalence：
650 000 cases annually（1 in 418 or 0.24%） 13.14 per 1 000 hospitalised post-operative patients
Sponsored by：Organon and Sanofi-Synthelabo
国际上 DVT-PTE 诊疗指南
American thoracic society. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit care med, 1999, 160: 1043 - 1066
Hong Kong
16 381
6 855 125
Pulmonary embolism in Europe (Extrapolated Statistics)
Belgium
24 729
10 348 2762
France
144 396
60 424 2132
Germany
196 970
82 424 6092
王辰教授-肺栓塞-深静脉血栓形成 课件，幻灯
肺栓塞-深静脉血栓形成
——一个需要整体理解的概念
静脉血栓栓塞症 （Venous thromboembolism，VTE）
肺血栓栓塞症（ Pulmonary thromboembolism，PTE） 深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）
可以作为急诊首选的肺部影像学检查手段 大面积 PTE：1 小时之内完成 非大面积 PTE：24 小时之内完成 CTPA 或超声心动图检查能准确诊断大面积 PTE 高质量 CTPA 检查阴性不需要进一步检查或治疗 下肢超声检查可以作为确诊 DVT 的手段
新近国际指南的部分共识意见（2）
治疗方面
溶栓 大面积 PTE 的一线治疗手段 心跳骤停时，基于临床情况可急症应用 50mg rt-PA
2001
Hamel
128
UK，12h*
2002 Konstantinides
256
rt-PA,2h*
Anticoagulate regime
iv infusion of UFH iv infusion of UFH iv infusion of UFH iv infusion of UFH
UFH / LMWH iv infusion of UFH
Sponsored by ：National Heart,Lung,and Blood Institute(NHLBI)
2001年： A safety and efficacy trial evaluating the use of SanOrg34006 in the treatment of pulmonary embolism
国外抗凝-溶栓研究的结论
低分子肝素与普通肝素 疗效相当、安全性相似
与抗凝治疗比较 次大面积 PTE 溶栓治疗不能降低病死率 溶栓并发出血率高
不同溶栓药物比较 疗效和安全性相近、rt-PA 起效更快
以上研究结论成为各种指南制定的重要依据
国际上正在进行的部分 RCT 研究
抗凝 高度疑诊 PTE 确诊前即应给予肝素抗凝治疗 为达到快速抗凝效果应考虑使用普通肝素（UFH） LMWH 与 UFH 疗效相当，同样安全 VTE 明确诊断，方可开始使用口服抗凝
国际上新近指南的区别要点（1）
BTS 建议更新 集中在诊断与治疗方面 阐述的重点：CTPA、D- 二聚体、临床可能性评
估、LMWH 心肺复苏等急症情况的溶栓问题等
预防的建议不在指南范围以内
国际上新近指南的区别要点（2）
ACCP 建议更新 集中在VTE的预防和新型抗凝药物的开发 阐述重点：VTE 在预防：识别高危患者，预防性抗凝
——一个不容忽视的国际性医疗保健问题
Pulmonary embolism in England (annual) Prevalence： 23 699（0.186%） 66% required hospital admission 91% required emergency hospital admission 11.5 days the mean length of stay in hospitals Death rate： 6% ~ 15% Cohort study: 814 patient 1st week death 7% 1st month 13%，3rd months18%
根据证据的可靠程度与成本-效益比，提供推荐证据等级，为个体化 治疗提供了更大的空间
国际上新近指南的区别要点
BTS 指南 侧重于针对 PTE，或包括与 PTE 有关的 DVT 原因：PTE 的潜在危险性更大，诊断困难
DVT——许多医院已建立起自己的草案 PTE——缺乏有效的诊疗体系 ACCP 指南 更多介绍 VTE， VTE 症状隐匿 原因：DVT 80% 无临床表现 VTE 病死率高，致残率高，威胁生命
Population Estimated Used
Pulmonary embolism in Asia (Extrapolated Statistics)
China
3 103 863
1 298 847 624
India
2 545 205
1 065 070 6072
Japan
304 288
127 333 0022
Hospital Episode Statistics, Department of Health, England,（2002-03） BTS guideline 2003
肺栓塞-深静脉血栓形成
——一个不容忽视的国际性医疗保健问题
Country/Region
Extrapolated Incidence
国际上已经完成的 部分 PTE-DVT 相关 RCT研究
Authors sample
haber
45
1992 Goldhaber
90
1992
Meyer
63
1997 Meneveau
50
1998 Meneveau
66
Thrombolytic regime
UK12h，UK24h，SK24h
rt-PA100mg/2h ， UK24h
rt-PA100mg/2h ， UK2h ①rt-PA 10mg bolus, 90mg/2h(>65kg )
rt-PA 7mg bolus, 63mg/2h(≤65kg ) ② UK12h
rt-PA10mg bolus, 90mg/2h， SK12h
①rt-PA100mg2h（>65kg ） rt-PA 7mg bolus, 63mg/2h (≤65kg )
Death：9000 Hospitalizations：90 000
Society statistics for Pulmonary embolism（NHLBI） （Patient Safety in American Hospitals, Health Grades 2004）
肺栓塞-深静脉血栓形成
/p/pulmonary_embolism/stats-country.htm
肺栓塞-深静脉血栓形成
——国内的实际情况
250
242 215
200
137
150
100
65
50
32 3 4 2 5 4 12 16
0 1993 1995 1997 1999 2001 2003
国际上已经完成的 部分 PTE-DVT 相关 RCT研究
1992
Authors
Dalla-Volta
sample
36
Thrombolytic regime
rt-PA,2h*
1993
Goldhaber
101
rt-PA,2h
1995 Jerjes-Sanchez
8
SK，1h
2000
Sharma
40
UK/SK
肺栓塞-深静脉血栓形成
——国内外共同面对的实际情况
高发病率 高病死率 高致残率 “多发而少见”
—— 根源 高漏诊率 高误诊率
后果严重 —— 及时准确诊断 规范治疗至关重要
肺栓塞-深静脉血栓形成
——国内外共同面对的实际情况
PTE-DVT, VTE 已成为重要的国际性医疗保健问题 已成为医学界热点领域与学科增长平台 诊疗仍存在严重问题，漏误诊达 7 成以上 国际上已组织 PIOPED、MAPPET 等多中心临床研究 国际上已发表多个 DVT-PTE 诊疗指南 国际诸多学术会议已将其列为重要讨论内容（ATS，ERS） 大量的未知领域仍需探询
1999年： Risk Factors for Venous Thromboembolism
Sponsored by ：Department of Veterans Affairs Medical Research
2000年： Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED II)
European society of cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur heart J, 2000, 21: 1301 - 1336
ACCP consensus committee on pulmonary embolism. The sixth（2000）ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest, 2001, 119, Suppl 1: 1-370
来源于大规模 RCT 研究的结论 新增血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行 等预防策略
LMWH 推荐级别显著增强 合成戊糖（fondaparinux）的适应证增宽
新近国际指南的部分共识意见（1）
诊断方面
所有怀疑 PTE 患者都应该做临床可能性评估 D 二聚体（ELISA）检测阴性能可靠排除 PTE 肺核素显像正常，能可靠排除 PTE CTPA：可以作为首选的肺部影像学检查手段
国际上新近诊疗指南的共同特点
尊重专家委员会和专科医师反馈意见的重要性 重视来源于循证医学的结论（meta分析，RCTs） 强调 DVT 和 PTE 是同一疾病过程的两种表现 根据危险因素决定 DVT 治疗的疗程和强度 强调规范诊断和治疗的重要性 采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议
北京朝阳医院 1992 ~ 2003 年 PTE 诊断例数变化
肺栓塞-深静脉血栓形成
——国内的实际情况
400 350 300
例 250 数 200
150 100
50 0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
年份
PTE-DVT 协作组部分医院 PTE 例数资料
国际上新近 DVT-PTE 诊疗指南
British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism thorax 2003, 58: 470 - 483
ACCP consensus committee on pulmonary embolism. The seventh (2004) ACCP guidelines for antithrombotic and thrombolytic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest, 2004, 126, Suppl 3: 163 - 1637
• VTE = PTE + DVT • DVT与PTE在发病上的一致性
—— 同一疾病在不同阶段、不同部位的表现
肺栓塞-深静脉血栓形成
——一个不容忽视的国际性医疗保健问题
Pulmonary embolism in USA (annual) Prevalence：
650 000 cases annually（1 in 418 or 0.24%） 13.14 per 1 000 hospitalised post-operative patients
Sponsored by：Organon and Sanofi-Synthelabo
国际上 DVT-PTE 诊疗指南
American thoracic society. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit care med, 1999, 160: 1043 - 1066
Hong Kong
16 381
6 855 125
Pulmonary embolism in Europe (Extrapolated Statistics)
Belgium
24 729
10 348 2762
France
144 396
60 424 2132
Germany
196 970
82 424 6092
王辰教授-肺栓塞-深静脉血栓形成 课件，幻灯
肺栓塞-深静脉血栓形成
——一个需要整体理解的概念
静脉血栓栓塞症 （Venous thromboembolism，VTE）
肺血栓栓塞症（ Pulmonary thromboembolism，PTE） 深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）
可以作为急诊首选的肺部影像学检查手段 大面积 PTE：1 小时之内完成 非大面积 PTE：24 小时之内完成 CTPA 或超声心动图检查能准确诊断大面积 PTE 高质量 CTPA 检查阴性不需要进一步检查或治疗 下肢超声检查可以作为确诊 DVT 的手段
新近国际指南的部分共识意见（2）
治疗方面
溶栓 大面积 PTE 的一线治疗手段 心跳骤停时，基于临床情况可急症应用 50mg rt-PA
2001
Hamel
128
UK，12h*
2002 Konstantinides
256
rt-PA,2h*
Anticoagulate regime
iv infusion of UFH iv infusion of UFH iv infusion of UFH iv infusion of UFH
UFH / LMWH iv infusion of UFH
Sponsored by ：National Heart,Lung,and Blood Institute(NHLBI)
2001年： A safety and efficacy trial evaluating the use of SanOrg34006 in the treatment of pulmonary embolism