第六十七章 颈、腰椎退行性疾病 第一节 颈椎退行性疾病_2
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外科学（第9版）
（二）临床表现
➢ 多发生于40～50岁，突出部位以C5-6、C4-5为最多 ➢ 突出的椎间盘组织压迫颈神经根时，病人有颈项痛、颈肩痛或上肢放射痛，疼痛较重，向
神经根分布范围放射，病程较久者以麻木感为主。压迫严重时表现为突然短期内不能抬举 上肢，或手部无力。检查时颈部处于强迫体位或者颈部僵硬，活动受限，类似“落枕”， C2～T1神经支配区可有相应部位的感觉障碍，患肢肌力下降，腱反射减弱或消失， Hoffmann征阴性或阳性 ➢ 当颈椎间盘组织压迫脊髓时，病人表现为四肢不同程度的感觉、运动障碍或括约肌功能障 碍，也可表现为截瘫、四肢瘫或Brown-Sequard综合征等
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二、颈椎间盘突出症
（一）病因病理
➢ 当颈椎间盘退变时，后侧纤维环部分损伤或断裂 ➢ 在轻微外力下使颈椎过伸或过屈运动 ➢ 前者致近侧椎骨向后移位，后者致近侧椎骨向前移位 ➢ 椎间盘纤维环突然承受较大的牵张力，导致其完全断裂 ➢ 髓核组织从纤维环破裂处经后纵韧带突入椎管 ➢ 压迫脊髓和神经根而产生相应症状和体征
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3.椎动脉型颈椎病 此型颈椎病表现复杂，鉴别诊断较为困难。要与前庭疾患、脑血管病、 眼肌疾患等相鉴别，应排除梅尼埃病。颈椎动力位片示颈椎不稳，椎动脉造影或磁共振成 像椎动脉显影（MRA）显示椎动脉狭窄、迂曲或不通等，可作为此型颈椎病诊断的参考 4.交感型颈椎病 临床征象复杂，常有神经官能症的表现，且少有明确诊断的客观依据。 应排除心脑血管疾病，并与引起眩晕的疾病相鉴别，如脑源性、耳源性、眼源性、外伤性 以及神经官能性眩晕等
➢ 手术治疗 1）颈椎前路减压融合术：最常用的术式是颈椎前路椎体次全切、神经减压、钛笼植骨、钛 板固定融合术 减压术、颈椎全椎板切除术现已经很少使用
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（三）影像学检查
➢ 常规X线检查应摄取颈椎正侧位片、双斜位片，以观察退行性改变 ➢ CT扫描可以显示椎间盘突出的类型、骨赘形成与否，是否合并后纵韧带和黄韧带肥厚、钙化
或骨化，关节突关节的增生肥大程度，椎管形态的改变 ➢ MRI检查可以显示颈椎的解剖学形态，是颈椎间盘突出症的重要诊断依据
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本章小结
重点 颈椎病的临床表现 难点 颈椎病的神经定位 名词解释 颈椎后纵韧带骨化症 关键词 颈椎病
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（五）治疗
➢ 非手术治疗 包括颈椎牵引、颈部制动、颈部理疗、改善不良工作体位和睡眠姿势、调整枕 头高度等方法。常配合应用非甾体抗炎止痛药和肌肉松弛剂、神经营养药等。神经根型、椎 动脉型和交感型颈椎病早期主要行非手术治疗，而且多数通过非手术治疗可以缓解
（四）诊断与鉴别诊断
➢ 典型的颈椎间盘突出症临床表现和影像学检查相符，诊断即可确立 ➢ 应该与颈椎管狭窄症、椎管内肿瘤及肩关节周围疾患等进行鉴别 ➢ 除临床表现的差异，影像学检查尤其是MRI检查能提供重要的鉴别依据
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2.脊髓型颈椎病 （1）肌萎缩侧索硬化症：肌萎缩侧索硬化症多见于40岁左右患者，发病突然，病情进展迅速， 常以上肢运动改变为主要症状，一般有肌力减弱，但是无感觉障碍。肌萎缩以手内在肌明显， 并由远端向近端发展出现肩部和颈部肌肉萎缩，而颈椎病罕有肩部肌肉萎缩，故应检查胸锁乳 突肌和舌肌。肌电图（EMG）示胸锁乳突肌和舌肌出现自发电位 （2）脊髓空洞症：多见于青壮年，脊髓内空洞形成，白质减少，胶质增生。病人常有感觉分 离现象，呈痛、温觉消失，触觉及深感觉存在。因关节神经营养障碍，无疼痛感觉，出现关节 骨质破碎脱落，称为Charcot关节（关节活动范围扩大或异常运动的神经性、创伤性关节炎）。 MRI示脊髓内有与脑脊液相同之异常信号区
➢ 鉴别诊断 1.神经根型颈椎病 由于颈椎退变压迫单根或多根神经根，可出现与周围神经卡压综合征相似的症状，如胸廓 出口综合征、肘管综合征和尺管综合征等 与肩周炎鉴别，后者50岁左右多发，疼痛主要在肩部，症状向远端不超过肘关节，没有麻 木，肌力无减退
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颈椎间盘突出矢状位 颈5、6椎间盘突出，从矢状位（左）及横轴位像（右）上可以看到 椎间盘突出压迫硬膜囊及脊髓
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（五）治疗
➢ 非手术治疗 对于神经根压迫症状为主者，先采取非手术治疗。包括适当休息、卧床、颈部牵 引或理疗，应用脱水药、止痛药和神经营养药等
➢ 手术治疗 若非手术治疗无效，疼痛加重，甚至出现肌肉瘫痪等症状时，应及时行颈椎手术治疗，椎间 盘切除、解除神经根及脊髓的压迫。经典的手术方法为颈椎前路椎间盘切除植骨融合术，近 年来随着脊柱内镜技术的发展，后路经皮内镜下椎间盘摘除术在临床上的应用也日益广泛
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脊髓型颈椎病MRI矢状位
脊髓型颈椎病MRI轴位
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（四）诊断
➢ 中年以上患者，根据病史和体格检查，特别是神经系统检查，结合X线摄片以及CT、MRI 等检查，一般能做出诊断。神经根型颈椎病发病率高，表现多典型，诊断并不困难
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（二）临床表现
➢ 多发生于40～50岁，突出部位以C5-6、C4-5为最多 ➢ 突出的椎间盘组织压迫颈神经根时，病人有颈项痛、颈肩痛或上肢放射痛，疼痛较重，向
神经根分布范围放射，病程较久者以麻木感为主。压迫严重时表现为突然短期内不能抬举 上肢，或手部无力。检查时颈部处于强迫体位或者颈部僵硬，活动受限，类似“落枕”， C2～T1神经支配区可有相应部位的感觉障碍，患肢肌力下降，腱反射减弱或消失， Hoffmann征阴性或阳性 ➢ 当颈椎间盘组织压迫脊髓时，病人表现为四肢不同程度的感觉、运动障碍或括约肌功能障 碍，也可表现为截瘫、四肢瘫或Brown-Sequard综合征等
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二、颈椎间盘突出症
（一）病因病理
➢ 当颈椎间盘退变时，后侧纤维环部分损伤或断裂 ➢ 在轻微外力下使颈椎过伸或过屈运动 ➢ 前者致近侧椎骨向后移位，后者致近侧椎骨向前移位 ➢ 椎间盘纤维环突然承受较大的牵张力，导致其完全断裂 ➢ 髓核组织从纤维环破裂处经后纵韧带突入椎管 ➢ 压迫脊髓和神经根而产生相应症状和体征
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3.椎动脉型颈椎病 此型颈椎病表现复杂，鉴别诊断较为困难。要与前庭疾患、脑血管病、 眼肌疾患等相鉴别，应排除梅尼埃病。颈椎动力位片示颈椎不稳，椎动脉造影或磁共振成 像椎动脉显影（MRA）显示椎动脉狭窄、迂曲或不通等，可作为此型颈椎病诊断的参考 4.交感型颈椎病 临床征象复杂，常有神经官能症的表现，且少有明确诊断的客观依据。 应排除心脑血管疾病，并与引起眩晕的疾病相鉴别，如脑源性、耳源性、眼源性、外伤性 以及神经官能性眩晕等
➢ 手术治疗 1）颈椎前路减压融合术：最常用的术式是颈椎前路椎体次全切、神经减压、钛笼植骨、钛 板固定融合术 减压术、颈椎全椎板切除术现已经很少使用
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（三）影像学检查
➢ 常规X线检查应摄取颈椎正侧位片、双斜位片，以观察退行性改变 ➢ CT扫描可以显示椎间盘突出的类型、骨赘形成与否，是否合并后纵韧带和黄韧带肥厚、钙化
或骨化，关节突关节的增生肥大程度，椎管形态的改变 ➢ MRI检查可以显示颈椎的解剖学形态，是颈椎间盘突出症的重要诊断依据
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➢ 典型的颈椎间盘突出症临床表现和影像学检查相符，诊断即可确立 ➢ 应该与颈椎管狭窄症、椎管内肿瘤及肩关节周围疾患等进行鉴别 ➢ 除临床表现的差异，影像学检查尤其是MRI检查能提供重要的鉴别依据
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➢ 鉴别诊断 1.神经根型颈椎病 由于颈椎退变压迫单根或多根神经根，可出现与周围神经卡压综合征相似的症状，如胸廓 出口综合征、肘管综合征和尺管综合征等 与肩周炎鉴别，后者50岁左右多发，疼痛主要在肩部，症状向远端不超过肘关节，没有麻 木，肌力无减退
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（五）治疗
➢ 非手术治疗 对于神经根压迫症状为主者，先采取非手术治疗。包括适当休息、卧床、颈部牵 引或理疗，应用脱水药、止痛药和神经营养药等
➢ 手术治疗 若非手术治疗无效，疼痛加重，甚至出现肌肉瘫痪等症状时，应及时行颈椎手术治疗，椎间 盘切除、解除神经根及脊髓的压迫。经典的手术方法为颈椎前路椎间盘切除植骨融合术，近 年来随着脊柱内镜技术的发展，后路经皮内镜下椎间盘摘除术在临床上的应用也日益广泛
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脊髓型颈椎病MRI矢状位
脊髓型颈椎病MRI轴位
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（四）诊断
➢ 中年以上患者，根据病史和体格检查，特别是神经系统检查，结合X线摄片以及CT、MRI 等检查，一般能做出诊断。神经根型颈椎病发病率高，表现多典型，诊断并不困难