脑梗患者的麻醉

血流动力学目标
●无研究提示应该控制在什么血压水平 ●确保:脑灌注压>70mmHg ●脑灌注压=平均动脉压－颅内压 ●脑灌注压：动脉血CO2分压；保持头颈部正中位
麻醉用药
●术前用药 对于合并急性脑梗死的患者一般禁止大剂量术前用 药,脑梗死患者对镇静药耐受剂量偏小,常规用药可能导致嗜睡、 呼吸轻度抑制,用药剂量要慎重。
病因
1.动脉硬化症 在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础 上形成血栓。 2.心源性脑血栓 如房颤患者易形成血栓，血栓流入脑部堵塞脑 血管，引起脑梗塞。 3.免疫因素 如免疫异常引发动脉炎。 4.感染因素 如钩端螺旋体病、结核、梅毒，易引起血管炎症， 导致脑梗塞。 5.血液病 如红细胞增多症、血小板增多症、弥散性血管内凝血 等易发生血栓。 6.先天发育异常 如肌纤维发育不良。 7.血管内膜损伤、破裂，使血液进入血管壁而形成狭窄。 8.其他 如药物、肿瘤、脂肪栓子、气体栓子等。
4倍
○戒烟与禁酒:建议至少2W以上！
该类择期手术的时机与准备
●病程1M内脑梗死患者麻醉和手术→“加重病情” ○研究表明：脑梗死患者脑动脉自我调节能力需3－4W恢复
“正常”（缺血半暗带神经元功能以及血管的自动调节功能有 所恢复） .
○临床显示：脑梗发生病程越短，围术期病理生理因素影响 越大！ ●CT、核磁等确定梗死部位，区域并排除出血或硬膜下血肿等。 ●颈动脉狭窄——70%——内膜剥脱术 ●冠心病、房颤的治疗。室率小于100次/分 ●阿斯匹林、抗血小板药物——3至5天——低分子肝素
●吸人麻醉药 扩张脑血管,导致颅内压增高,并呈剂量依赖性损 伤脑自动调节机制制。由于吸人麻醉药扩张脑血管作用,使正常 脑血管扩张而梗死区域脑血管扩张不明明显,引起起“颅内窃血” 现象,降低了梗死区域的血供,因此需慎用。
●静脉麻醉药 除氯胺酮外,所有静脉麻醉药均降低脑代谢率和脑 血流量，均可降低脑代谢率、脑血流和颅内压。由于静脉麻醉 药收缩脑血管作用,使正常脑血管收缩而梗死区域脑血管收缩不 明显,引起“反颅内窃血”现象,使更多血液供应脑梗死区域,适宜 合并急性脑梗死的患者。因此,合并急性脑梗死的患者可应用硫 喷妥钠、依托咪酯或丙泊酚诱导,术中以丙泊酚持续输注维持麻 醉。
○酗酒:麻醉前酗酒者Bp↑、PLT聚集、血栓形成和脑血管平滑肌收 缩性↑
★临床观察表明:①引发围术期脑梗死的独立危险因素 ②多导致青年、中年突发脑梗死
○吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起Bp↑,PLT聚集和血 栓形成
★偱证研究表明:①成为围术期脑梗死的独立危险因素 ②比酗酒的危害更大,使缺血性中风的风险增加3-
率50%↑ ◎灌注压（50－105mmHg）.脑梗死后，脑血管的自主调节
能力丧失，脑血流的供应完全靠血压。 ☆临床研究:不论年龄、性别和类型,高血压与脑梗死的发生呈 正相关! ☆多国家多中心研究表明:高血压是公认的脑梗死最重要的独立 危险因素!
⊙控制高血压：稳定5-7d ◎降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下 ◎降压药首选钙拮抗剂、ACEI和β时机的选择
研究表明急性脑卒中患者脑血管的自主调节和化学调节收 到损害，此时的脑血流只能被动依靠全身的系统血压以及灌注 压维持，在全身麻醉及手术中容易因出血、低血压出现脑灌注 不足，这种调节功能的损害在一个月内最严重，6个月后才能基 本完全恢复，因此择期手术最好在急性脑卒中发生后3个月以后 实施。必要时权衡推迟手术的风险和围术期卒中的风险，并加 强术中监测，如经颅多普勒、BIS、脑氧饱和度等，择期手术应 至少推迟到急性脑卒中发生至少一个月以后。
☆合理调控高血压患者血压,其脑梗死的风险性下降30%
☆成人血压控制在130-140/70-80mmHg,老年人血压控制在 140-150/80-90mmHg可以明显降低围术期脑梗死发生率
☆高血压虽是脑卒中首要危险因素,但低血压更易诱发脑梗 死!
○糖尿病：是围术期脑梗死的的独立危险因素 ⊙糖尿病人患脑梗死机率是非糖尿病人的2倍。糖尿病患
脑梗患者的麻醉
麻醉科 陈香蒲
脑梗死(cerebral infarction，CI)是缺血性卒中 (ischemic stroke)的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗 死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是脑血液供 应障碍引起脑部病变。 脑梗死是由于脑组织局部供 血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区 的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴 有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神 经功能缺失的症候。
脑梗死复发的危险因素
脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！ ○长期卧床：尽量下床活动和运动肢体！ ○发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：推迟择期手术！ ○麻醉前高血压、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！ ★研究表明:未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发 率显著增高。
⊙高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素： ◎病程大于20年(血管病理改变！) ◎舒张压长期高于100mmHg ◎没有治疗者或治疗但血压波动较大者 ◎围术期如果出现较长时间低血压(下降>30%)则脑梗死发生
者脑梗死后的严重程度及死亡率亦更高。 ⊙糖尿病人自主神经病变也可引起术中严重低血压。 ⊙糖尿病人加重高血压、高脂血症,增加血液黏度和血栓
形成的机率！
☆围术期血糖控制目标：8~10mmo/L
○呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程,促使血 管内凝血及血栓形成。 ☆老人长期卧床易并发呼吸道感染→围术期脑梗 死↑→控制感染！ ○年龄：增加脑梗死的发生。每增加10岁，脑梗 死发生率增加2倍。 ○肥胖者：1.5－2倍 ○有症状的冠状动脉疾病患者，房颤。
麻醉方法及原则
●全麻为主，四肢可选神经阻滞。 ●麻醉重点：防止脑梗的加重和复发，提防抗凝引起出血。 ●麻醉原则:术中通气应采用气管插管,以保护气道,避免反流、误吸 的风险;避免过度伸屈、旋转颈椎。务必保持血压平稳,不能过高、 也不能过低。血压的波动范围不宜超过过基础值的20%。严密监测 血糖，防治高血糖和低血糖。保持二氧化碳分压正常范围。 ●可适度血液稀释（综合考虑心功能，注意量及速度） ●监测IBP、CVP、血红蛋白。免糖（除非低血糖）！