商业保险使用手册

商业保险使用手册
理赔须知
一、门诊用药量限制——跨过以下用药量限制的，保险公司不承担给付保险金义
务：
急诊限3天用量，一样门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量。

对明白诊断、病情稳固的高血压、糖尿病、心脏病及大年夜病门诊，因治疗须要经久连续服用同一类药物，门诊可酌情限1个月内用量。

前次门诊有两天以上余量，本次门诊弗成反复续用雷同药品。

二、因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金义务：
1、投保人有意致被保险人损害、患病；被保险人犯法、拒捕、自杀和有意自伤；
2、被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或打针毒品；
1、3、被保险人患先本性疾病、遗传性疾病、艾滋病或感染艾滋病病毒时代或被保险人
因投保前患有的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血引起的医疗费用；
4、被保险人因患梅毒、淋病、尖利湿疣、疱疹、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性
尿道炎（包含支原体、衣原体阳性）、非淋菌性宫颈炎及阴道炎（包含支原体、衣原体阳性）等性传播疾病而引起的医疗费用；
5、本地社会医疗保险（含公费和劳保）治理部分规定属于自费项目标医疗费用；
6、本地社会医疗保险（含公费和劳保）治理部分规定的部分付出的诊疗项目和乙类药品
由小我承担的自负费用；
7、治疗项目：皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除
皱、祛斑点、开眼睛皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞；
8、8、被保险人未遵医嘱，擅自服用、涂用、打针药物；
9、矫形治疗：如狐臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、
鼻鼾手术（呼吸拮据症除外）、平足等项目；
10、各类健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各类健康体检项目：如体检、疾病普查
等项目；各类预防、保健性、疗养、静养或专门护理的诊疗项目：如各类疫苗预防接种、足部反射按摩疗法、健身按摩等项目；
11、儿童保健门诊健康体检、预防性治疗用药；
12、屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先本性缺点；
13、被保险人因任何缘故所致的洗牙、洁齿、栽种牙、牙移植、义齿修复（包含桩冠、套
冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、牙体缺掉修复、烤瓷牙等产生的医疗费用；
14、各类医疗剖断项目：如劳动才能剖断（职工劳动、工伤、职业病诊断剖断），精力病
人的司法剖断，医疗变乱剖断，各类验伤费等；
15、各类不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；
16、保险人因怀胎、临蓐、流产及筹划生育等引起的门诊急诊和住院医疗费用；
17、医疗变乱或交通变乱所致的相干费用；
18、检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；
19、在非我司指定病院就诊的；
20、非我司商定的急诊情形在非我司指定病院治疗的费用，
21、代诊、代配药、外配药；
22、无相干主述、疾病诊断的病史，直截了当配药或取药的；
23、持手写发票（非电脑打印发票）索赔的；
24、索赔时未同时供给电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；
25、投保时告诉有医保人员未应用社保卡进行诊治，未供给医保专用正式发票进行索赔的；
26、斗争、军事行动、暴动或武装兵变；核爆炸、核辐射或核污染；
27、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩活动、探险活动、技击竞赛、摔跤竞赛、特技表演、
跑马、赛车等高风险活动。

三、急诊的定义，特指以下情形：
1、高热（成人38.5度，小儿39度以上）。

2、急性腹痛、猛烈呕吐、严峻腹泻。

3、各类缘故的休克。

4、晕厥。

5、癫痫发生发火。

6、严峻喘气、呼吸困难。

7、急性胸痛、急性心力弱歇、严峻心律掉常。

8、高血压危象、高血压脑病、脑血管不测。

9、各类缘故所致急性出血。

10、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛。

11、各类急性中毒（食物或药物中毒），各类不测（触电、溺水、自缢、剔颈）。

12、脑外伤、骨折、脱位、扯破、烧伤、烫伤、或其他急性外伤。

13、各类有毒动物、虫豸咬伤、急性过敏性疾病。

14、五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然目力障碍者以及眼外伤.
四、指定病院
上海本地被保险人可在我司指定的本市范畴138家病院的院本部内就诊和住院，但不包含其分院、外设门诊部、结合诊所、家庭病房、挂床住院等（病院名录详见第4、5、6、7页附表）。

外埠被保险人必须在本地三级医保定点公立病院、二级以上（含二级）的儿童病院和妇幼保健院，以及二级医保定点公立综合性病院内就诊治疗，但不包含相符上述前提的家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊病区、特诊病房和合伙、独资病房（病院）以及不克不及出具电脑打印发票和费用明细清单的病院，也不包含上述二级医保定点公立综合性病院中的部队病院，武警病院、职工病院、康复病院、结合诊所、平易近办病院。

被保险人遇本协定商定之急诊情形时，可就近选择医保定点公立病院治疗，保险公司承担保险义务。

若指定病院有不合理收费行动或者违抗本地社会医疗主管部分的有关规定，保险公司将有权在合同期内撤消该病院的指定病院资格并通知投保人。

附件：
英大年夜泰和人寿保险股份上海分公司
指定病院一览表
(有用补偿集团医疗保险)
在本保险合同中，本公司在上海市的指定病院为下列145家病院：
崇明区。