38例重型颅脑外伤术后并发脑梗死临床分析

38例重型颅脑外伤术后并发脑梗死临床分析
目的：探讨影响重型颅脑外伤术后并发脑梗死的相关因素及防治方法。

方法：对笔者所在医院38例重型颅脑外伤术后并发脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析。

结果：出院时按GOS评价：良好16例，中残10例，重残7例，植物生存2例，死亡3例。

结论：正确认识重型颅脑外伤术后并发脑梗死的发生原因，进行早期预防、早期诊断和采取有效治疗措施，可有效地减少和减轻术后脑梗死的发生，提高患者生存质量。

标签：重型颅脑外伤；术后；脑梗死
重型颅脑外伤术后脑梗死的发生率并不低，其起病机制复杂，影响的因素较多。

术后一旦发生脑梗死，尤其是大面积脑梗死，将使患者的死亡率和残废率大大提高。

笔者所在医院2009年6月-2013年6月发现重型颅脑外伤术后并发脑梗死患者38例，现对其发生原因及防治方法进行回顾性分析。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组38例患者，其中男27例，女11例，年龄18～72岁，平均48岁。

车祸伤25例，打击伤8例，高处坠落伤及跌伤5例。

均有不同程度脑挫裂伤，其中合并硬膜下血肿15例，脑内血肿13例，硬膜外血肿7例，广泛脑挫裂伤并脑肿胀3例。

1.2 临床表现
38例患者伤后均有不同程度意识障碍，GCS评分3～5分6例，6～8分28例，9分以上4例。

术前单侧瞳孔散大17例，双侧瞳孔散大9例，术后双侧瞳孔回缩等大者19例，不等大者7例。

术后意识障碍无好转，复查CT或MRI发现脑梗死者11例，意识障碍好转后再次加重者27例。

术后行气管切开者29例，需呼吸机辅助呼吸者6例。

1.3 辅助检查
术前CT检查未见梗死病灶。

术后行头颅CT或MRI复查，脑梗死发生时间3 d内29例，4～7 d 8例，7 d后1例。

梗死部位：基底节区10例，颞枕叶9例，颞顶叶3例，额叶4例，枕叶3例，顶枕叶5例，小脑1例，脑干3例。

1.4 治疗方法
（1）外伤后有手术指征者及早行开颅手术。

本组所有患者入院后均急诊行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。

出现脑梗死后其中3例行扩大骨瓣减压术。

（2）
对于意识障碍重、难以短期内苏醒者，或合并严重肺挫伤、吸入性肺炎或严重颅底骨折等患者及早行气管切开术，避免气道梗阻加重脑组织缺氧，必要时予呼吸机辅助呼吸。

（3）适度扩充血容量，提高脑灌注压。

维持术中术后血压平稳，尤其需注意开颅减压后血压的下降。

（4）予脱水利尿降颅压、钙通道阻滞剂（尼莫地平）等扩张血管药物、低分子肝素、激素、营养神经药及其他对症支持治疗。

（5）脑肿胀明显者行冬眠疗法。

（6）术后复查CT，情况允许应及早行腰大池置管引流蛛网膜下腔积血，减轻、减少脑血管痉挛导致脑梗死的发生。

（7）术后病情允许应早行高压氧治疗。

（8）条件允许的大面积脑梗死患者可考虑行介入溶栓治疗。

本组病例中有1例术后出现右侧大脑动脉栓塞，行介入溶栓。

2 结果
出院时按GOS评价：良好16例，中残10例，重残7例，植物生存2例，死亡3例。

3 讨论
3.1 重型颅脑外伤术后脑梗死的发病机理
（1）脑血管受压或损伤。

重型颅脑外伤后急性脑疝形成，使颅内血管牵拉、受压狭窄甚至闭塞，导致相应供血区脑组织缺血。

其中大脑后动脉受压闭塞可发生同则颞枕叶大面积脑梗死，是颞叶钩回疝的严重并发症之一。

广泛的脑挫裂伤、血管内皮细胞损伤可导致血管舒缩功能失调和血栓形成，小血管内可形成大量微血栓导致脑梗死。

对于脑肿胀进行性加重、病情急剧变差者需考虑颅内静脉（窦）血栓形成可能，死亡率极高。

（2）脑血管痉挛。

外伤性蛛网膜下腔出血及其降解时释放的一些缩血管物质如花生四烯酸的衍生物、血红蛋白降解产物、5-羟色胺等对脑血管痉挛起着十分重要的作用[1]。

（3）血流动力学及凝血机制的改变。

颅脑损伤后颅内压增高导致脑灌注压下降，血流缓慢，大量应用脱水剂或限制补液量又致血液浓缩、血液黏稠度升高，同时创伤应激后机体凝血功能亢进，以及术后常规应用止血药等。

（4）神经递质影响[2]。

重型颅脑外伤后颅内压急剧增高，应激引起血浆儿茶酚胺水平增高，导致包括脑血管在内的全身血管收缩，从而引起脑缺血、脑梗死。

（5）术中对脑血管过度牵拉、刺激、电凝使用不当引起损伤或麻醉及开颅减压后血压过低未及时处理；术中减压不充分，致使脑血管在减压窗缘嵌顿受压；呼吸道梗阻、术后高热、癫痫发作等导致缺氧，均可促进脑梗死的发生。

（6）老年患者多有动脉硬化、动脉狭窄，血管调节功能差，且往往合并糖尿病、冠心病、高血压、高脂血症等基础疾病，术后脑梗死的发生率相对较高。

3.2 重型颅脑外伤术后并发脑梗死的诊断
重型颅脑外伤术后并发脑梗死的临床表现具有一定隐匿性，容易被忽略。

而临床医生术后多关注再出血风险，而轻视术后脑梗死的发生。

笔者认为，对于老年患者、术前GCS评分低、脑疝时间长、头颅CT提示脑挫裂伤、脑肿胀严重或合并高血压、糖尿病等基础性疾病者，应高度警惕术后发生脑梗死的可能。

凡
是患者开颅减压术后意识障碍无好转甚至进一步加重，或者好转后再次转差，又或者意识障碍虽然有好转但出现原发病无法解释的症状、体征时，应及时复查头颅CT，在排除再出血、脑积水等因素后，均要考虑脑梗死的可能。

确诊依靠颅脑CT和MRI检查。

MRI确诊脑梗死比CT优越，但重型颅脑外伤患者术后早期病情多不稳定，往往较难配合完成磁共振检查，故临床上一定程度仍依赖于颅脑CT。

CT扫描可见楔形、三角形或不规则形低密度梗死灶，边界清楚，病灶部位、范围常与颅内血管供应区一致[3]。

由于CT在诊断脑梗死上具有滞后性，应多次复查。

如患者情况允许则应行MRI检查。

3.3 重型颅脑外伤术后并发脑梗死的防治对策早发现、早治疗是处理颅脑损伤术后脑梗死的关键。

针对脑梗死原因，在常规脱水、止血、营养神经、激素、预防癫痫等处理的前提下，应采取综合预防与治疗的对策：（1）对于有手术指征者要及时手术，争取脑疝出现前手术可大大减少和减轻术后脑梗死的发生，本组病例中死亡和植物生存者术前脑疝形成时间均在2 h以上[4]。

术中避免过度牵拉脑组织，避免对侧裂等重要血管区的过度骚扰，避免电凝使用不当损伤供血动脉和回流静脉，术中用温盐水将硬膜下腔积血冲洗干净。

减压窗要尽可能低，咬除蝶骨嵴，充分显露侧裂区，以充分减压。

术中、术后要维持血压平稳，对于开颅减压后血压下降要及时处理。

术中短期适当过度通气可以减轻脑水肿。

术后如出现脑梗死尤其是大面积脑梗死，应及时去大骨瓣减压。

如第一次手术开颅骨窗偏小，应果断行扩大骨瓣减压。

（2）维持有效的循环血容量，提高脑灌注压。

有文献[5]报道，重型颅脑外伤术后患者维持收缩压于141～160 mm Hg水平，可显著减少术后脑梗死的发生率。

但控制血压过高增加再出血风险，值得注意。

每日补液量以2000～2500 ml为宜，根据出入量作适当调整，不宜过度限制输液量。

避免长期过量脱水。

术中止血要彻底，对存在脑梗死高风险因素者术后不用止血药。

（3）早期应用钙通道阻滞剂（尼莫地平）解除脑血管痉挛，可有效预防或减轻脑梗死的发生。

（4）发生脑梗死后使用低分子肝素抗凝，低分子右旋糖酐及其他扩张血管药物的应用，改善微循环。

（5）术后复查CT如脑疝缓解，无明显梗阻性脑积水等禁忌情况，应尽早行腰大池置管引流血性脑脊液以减少脑血管痉挛的发生。

为防过度引流继发脑疝，可少量多次开放引流。

（6）保持呼吸道通畅，必要时予呼吸机辅助呼吸，增加血氧含量，维护酸碱平衡，减轻脑水肿，改善脑血液循环及脑缺氧。

凡是预计术后短期内苏醒困难，或合并严重肺挫伤、吸入性肺炎或严重颅底骨折等，应及早行气管切开术保持呼吸道通畅。

同时预防癫痫发作，处理中枢性高热等。

（7）对于大面积脑梗死，如发病时间较短，患者条件允许可采用介入溶栓治疗，但需注意脑出血的风险。

本组病例中有1例术后出现右侧大脑中动脉栓塞，起病4 h内行介入造影，定向注入少剂量尿激酶溶栓，效果良好。

（8）脑保护剂的使用。

脑保护剂不能使坏死的脑组织复活，但可以保护梗死区周围的“缺血半暗带”。

文献[6]报道“缺血半暗带”是脑保护的主要目标。

（9）高压氧治疗可提高血氧含量及血氧弥散半径，加快损伤血管修复，加速毛细血管再生，促进梗死区侧枝循环的建立。

文献[7]指出，高压氧治疗可显著提高重型颅脑外伤术后患者的生存率和意识恢复率。

对于病情允许的患者应尽早行高压氧治疗。

（10）亚低温治疗。

亚低温通过减轻脑水肿，可改善血脑屏障而降低颅内压[8]。

（11）病情相对稳定后，加强理疗及功能锻炼。

重型颅脑外伤术后并发脑梗死预后差，死亡率、残废率高，其起病机制复杂，
临床症状、体征缺乏特异性，容易被临床医生忽略。

提高对重型颅脑外伤术后并发脑梗死的认识，术前预测脑梗死的危险因素，进行早期预防、早期诊断和采取有效的治疗措施，可有效降低患者的死亡率及残废率，提高患者的生存质量。

参考文献
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