ICU患者血液透析治疗技术要点

ICU患者血液透析治疗技术要点
【基本原理】
血液透析是根据膜平衡的原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，使两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中小分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，从而使血液中的代谢产物，如尿素、肌酐、胍类等小分子物质和过多的电解质通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质如碳酸氢根和醋酸盐等也可以弥散到血液中，从而清除体内有害物质，补充体内所需物质的治疗过程。

【适应证】
急性肾衰竭血液透析的指征如下：血肌酐大于442μmol/L，血钾大于6.5mmol/L，严重的代谢性酸中毒，尿毒症症状加重和水中毒。

【禁忌证】
血液透析的相对禁忌证如下：①休克或低血压；②严重出血倾向；③心功能不全或严重心律失常而不能耐受体外循环；④恶性肿瘤晚期；⑤脑血管意外；⑥未控制的严重糖尿病；⑦精神失常、不合作的患者。

【操作方法】
1.血液透析的血管通路建立血管通路可以分为暂时性血管通路和永久性血管通路两大类。

（1）暂时性血管通路：是指在短时间内能够建立起来并能立即使用的血管通路，一般能维持数小时乃至数月以满足短期内实施血液净化治疗的需要。

适用于：急性肾衰竭达到透析指征者；进行血浆置换、血液灌流、免疫吸附、持续动脉-静脉血液滤过等治疗；腹膜透析患者因透析管阻塞或隧道感染，需要拔管或植入新管期间；慢性肾衰竭患者在内瘘成熟前有紧急透析指征者或者血液透析患者因内瘘闭塞需要重新造瘘者。

常用的建立血管通路的方法有如下。

①直接动、静脉穿刺法：即直接穿刺外周动脉和静脉，在有困难或紧急情况时也可以经皮作动脉和深静脉穿刺插管。

②中心静脉经皮穿刺插管：利用双腔深静脉导管经皮作中心静脉穿刺插管也可满足双针透析治疗的需要，在抗凝治疗的条件下可以较长时间保留，是目前建立暂时性血管通路的主要和首选方法。

一般选择锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉插管。

③动-静脉外瘘：又称为Quiton-scribner分流，20世纪60年代初期曾是透析患者的主要血管通路，近年由于中心静脉经皮插管广泛应用且保留时间较长，加之动-静脉外瘘本身又有一定的缺点（如患者行动不便、容易感染等），故有被取代的趋势，但在某些中心静脉插管有困难的医院还在继续使用。

（2）永久性血管通路：是指在血液透析中能够使用数月以至数年的血管通路，适用于维持性血液透析患者，主要
包括直接动-静脉内瘘和移植血管的动-静脉内瘘，少部分为中心静脉插管长期留置和不用穿刺针的“T”形管式血管通路。

2.血液透析的管路连接和抗凝同血液滤过。