诉求民事赔偿申请书模板

民事赔偿申请书
申请人：xxx，男/女，xx年xx月xx日生，族，住xx省xx市xx县xx路xx号，
公民身份号码/护照号码：xxx。

被申请人：xxx，男/女，xx年xx月xx日生，族，住xx省xx市xx县xx路xx号，公民身份号码/护照号码：xxx。

一、诉求事实和理由
申请人因被申请人的违法行为，致使其合法权益受到严重损害，特向贵院提起民事赔偿申请，请求贵院依法判决。

事实和理由如下：
1. 被申请人在xx年xx月xx日，违反我国法律法规，实施了xx行为（具体描述
违法行为）。

2. 申请人在xx年xx月xx日，因被申请人的违法行为受到损害，具体损害包括：（1）身体损害：xx疾病，需治疗费用xx元；（2）财产损害：xx物品丢失，价值xx元；（3）精神损害：xx元。

3. 被申请人的违法行为与申请人的损害之间存在因果关系。

由于被申请人的违法
行为，导致申请人遭受了上述损害。

4. 申请人已经尽力采取了合理措施减轻损害，但仍有部分损害无法避免。

二、诉求请求
1. 判令被申请人立即停止侵害申请人的合法权益；
2. 判令被申请人赔偿申请人的医疗费用xx元、财产损失xx元、精神损害xx元，共计xx元；
3. 判令被申请人承担本案的诉讼费用。

三、证据
1. 申请人身份证明材料；
2. 申请人损害医疗费用单据；
3. 申请人财产损失证明；
4. 申请人精神损害证明；
5. 其他支持申请人诉求的相关证据。

四、申请人的签名及日期
申请人签名：_________
日期：____年__月__日
五、附注
1. 本申请书副本已送达被申请人，被申请人应当在收到副本之日起15日内向贵院提交答辩状；
2. 申请人在本案中主张的损害赔偿金额为实际损失金额，如有证据证明损害赔偿金额超过实际损失金额，申请人愿意承担相应责任；
3. 申请人承诺所提供的证据真实、合法，如有虚假陈述，申请人愿意承担相应法律责任。

特此申请！。