肝移植相关领域的研究进展
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器官保存技术发展至今，ＭＰ再次受到了重视。 ＭＰ的优势在于其较接近器官的生理状态，可实时 动态监测灌 注 液 流 速、血 管 阻 力、生 物 化 学 指 标 等 参数，以动态评估器官质量。ＭＰ 的发展有可能进 一步延长器官保存时间，这可能会深刻影响器官分 配政策的制定。ＭＰ 拓宽了器官保存 技 术 的 选 择 面，但应注 意 的 是，该 技 术 目 前 仍 缺 乏 高 水 平 的 临 床证据，因此无法给予循证医学建议。ＭＰ 是否能 在将来取代 ＣＳ进行器官保存仍有待进一步研究。 ２ 肝癌肝移植技术 ２．１ 术前评估
国际消化病杂志２０２０年４月第４０卷第２期 ＩｎｔＪＤｉｇＤｉｓ，Ａｐｒｉｌ２５，２０２０，Ｖｏｌ．４０，Ｎｏ．２
肝移植相关领域的研究进展
·７１·
·肝移植专题·
赵 东 夏 强
【摘要】 肝移植发展至今已有 ５０余年的历史，全世界已累计实施了１０万余例肝移 植手术。随着外科技术的发展和临床经验的积累，肝移植患者的预后得到不断改善。然 而，供肝的缺血再灌注损伤、肿瘤复发等因素依然制约着肝移植疗效的进一步提高。国 内儿童肝移植技术虽然起步较晚，但发展迅速。此文对肝移植相关领域的研究进展作一 综述，并对未来的研究方向作出展望。
作者单位：２００１２７ 上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科 通信作者：夏强，Ｅｍａｉｌ：ｘｉａｑｉａｎｇ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ
１ 机械灌注技术在肝移植中的应用 心脏死亡 器 官 捐 献 （ＤＣＤ）一 直 是 中 国 主 要 的
器官捐献来源。ＤＣＤ 供肝由于热缺血损伤，导致移 植后移植物功能延迟（ＤＧＦ）、原发性无功能（ＰＮＦ） 和胆道并发症的风险较高［３］。ＤＣＤ 供肝的胆道并 发症是肝移植术后长期发病、移植物失去功能及患 者死亡的主要原因［４］。缺血性胆道病变（ＩＴＢＬ）也 称为缺血 性 胆 管 病，是 目 前 最 棘 手 的 胆 道 并 发 症。 机械灌注 （ＭＰ）能 够 提 供 氧 合 支 持 和 营 养 物 质，并 可冲洗代谢废物，可在热缺血和冷保存（ＣＳ）损伤后 重新激活肝脏代谢功能，并允许在移植前测定移植 物的体外生存能力。ＣＳ因其低成本和易于操作，是 目前移植中心广泛采用的保存方法。然而，借助科 技革命的浪潮，ＭＰ 技术的应用重获关注。越来越 多的数据支持 ＭＰ 保存方法的应用，但是系统、技 术、参数设置和成本的不确定性妨碍了标准化和全 球推广。低温机械灌注（ＨＭＰ）可通过低温环境抑 制细胞代谢，并通过保存液或灌注液中的抗氧化物 质减轻氧自由基对组织的损伤，同时提供氧合和代 谢支持。注 （ＮＭＰ），通过门静脉和肝动脉提供氧合、营养和代 谢支持，从而最大程度地模拟肝脏的生理环境。此 外，ＮＭＰ还可以在移植前动态监测肝脏的功能（胆 汁生成、乳酸清除率等），而这在 ＨＭＰ 时是无法完 成的。亚低温机械灌注（ＳＮＰ）在器官移植领域的研 究较少，目前仅限于肝移植［５７］。该方法是一种可在 最大限度提高移植物代谢的同时最小化再灌注损 伤的新方法，其优势在于既可避免采用 ＮＭＰ 的复 杂技术和庞大的设备，又可避免 ＨＭＰ 对器官的低
【关键词】 机械灌注；肝细胞癌；肝移植；儿童 ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３５３４Ｘ．２０２０．０２．００１
肝移植发展的历史曲折而又艰辛，其中既有伟 大的胜利，也 有 惨 痛 的 教 训，并 且 涌 现 了 许 多 英 雄 的个人和杰出的团队。从免疫抑制理论的发展到 动物模型的创建，从器官保存技术的革新到人体试 验的成功，不 同 学 科 的 齐 头 并 进，攻 破 了 肝 移 植 的 多项技术难题。之后器官来源问题的讨论又促进 了法律法规的进步，并最终使得这一领域走向成熟。
与胆管癌不同，患有局部肝细胞癌（ＨＣＣ）的患 者可以进行 肝 移 植 手 术，且 复 发 率 低，长 期 预 后 较 好。Ｂｈｏｏｒｉ等［８］的研究表明，如果患者的肝内肿块 符合一定的大小和数量，移植术后４年生存率可达 ７５％，无复发生存率可达８３％。通常将这些特征归 结为 Ｍｉｌａｎ标准（即单个肿瘤直径≤５ｃｍ；或２～３ 个肿瘤，每个直径≤３ｃｍ）。在美国，当患者被诊断 为 ＨＣＣ后，如果达到 Ｍｉｌａｎ标准，则可在每３个月 时获得额外的终末期肝病模型（ＭＥＬＤ）评分，一直 持续到患 者 获 得 肝 脏，或 者 持 续 到 患 者 出 现 并 发 症，致肿瘤继续进展恶化。可以得到额外加分是因 为这些患者的 ＭＥＬＤ评分通常较低，在肿瘤恶化并 失去移植条件之前，额外加分可增加他们提前获得 肝脏的机会。
自１９６３年 Ｓｔａｒｚｌ首 次 将 肝 移 植 技 术 应 用 于 临 床以来，历 经 半 个 多 世 纪 的 发 展，目 前 肝 移 植 已 成 为治疗各种 终 末 期 肝 病 唯 一 的 有 效 方 法［１２］。 受 益 于新型免疫抑制剂的开发应用和现代外科技术的 创新发展，近２０年来，中国大陆的肝移植事业取得 了令人瞩目的长足进步。在国内较大的移植中心， 肝移植围手 术 期 患 者 的 病 死 率 已 低 于 ５％，受 者 的 术后 １ 年、５ 年、１０ 年的生存率已分别达到 ９０％、 ８０％和７０％。中国肝移植技术的快速稳定发展，极 大地提高了国内的医疗技术水平，从而获得了国际 同行的高度认可。中国的肝移植技术自２０１０年起 数次走出国 门，指 导 并 提 升 了 马 来 西 亚、印 度 尼 西 亚等国家和地区的肝移植水平，为中国的先进医疗 技术走向国际，扩大在世界肝移植领域的影响作出 了贡献。然而，面对日趋严峻的器官短缺现状以及 资源合理 分 配 的 要 求，如 何 进 一 步 拓 展 供 肝 来 源、 规范受者选择标准及移植技术标准等诸多问题仍 然值得深入探讨。
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国际消化病杂志２０２０年４月第４０卷第２期 ＩｎｔＪＤｉｇＤｉｓ，Ａｐｒｉｌ２５，２０２０，Ｖｏｌ．４０，Ｎｏ．２
温损伤和灌注后的复温损伤。然而，对于关键参数 如最佳温 度、氧 合 模 式、理 想 灌 流、单 次 和 双 次 灌 注、压力和 流 量 设 置 等 还 存 在 争 议，至 今 仍 缺 乏 对 理想灌注设置的共识 意 见。 不 过，ＳＮＰ 在 减 轻 移 植 物缺血再灌注损伤方面的潜力是显而易见的，有越 来越多的科研人员发表了关于如何优化参数设置 的研究报告。
国际消化病杂志２０２０年４月第４０卷第２期 ＩｎｔＪＤｉｇＤｉｓ，Ａｐｒｉｌ２５，２０２０，Ｖｏｌ．４０，Ｎｏ．２
肝移植相关领域的研究进展
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赵 东 夏 强
【摘要】 肝移植发展至今已有 ５０余年的历史，全世界已累计实施了１０万余例肝移 植手术。随着外科技术的发展和临床经验的积累，肝移植患者的预后得到不断改善。然 而，供肝的缺血再灌注损伤、肿瘤复发等因素依然制约着肝移植疗效的进一步提高。国 内儿童肝移植技术虽然起步较晚，但发展迅速。此文对肝移植相关领域的研究进展作一 综述，并对未来的研究方向作出展望。
作者单位：２００１２７ 上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科 通信作者：夏强，Ｅｍａｉｌ：ｘｉａｑｉａｎｇ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ
１ 机械灌注技术在肝移植中的应用 心脏死亡 器 官 捐 献 （ＤＣＤ）一 直 是 中 国 主 要 的
器官捐献来源。ＤＣＤ 供肝由于热缺血损伤，导致移 植后移植物功能延迟（ＤＧＦ）、原发性无功能（ＰＮＦ） 和胆道并发症的风险较高［３］。ＤＣＤ 供肝的胆道并 发症是肝移植术后长期发病、移植物失去功能及患 者死亡的主要原因［４］。缺血性胆道病变（ＩＴＢＬ）也 称为缺血 性 胆 管 病，是 目 前 最 棘 手 的 胆 道 并 发 症。 机械灌注 （ＭＰ）能 够 提 供 氧 合 支 持 和 营 养 物 质，并 可冲洗代谢废物，可在热缺血和冷保存（ＣＳ）损伤后 重新激活肝脏代谢功能，并允许在移植前测定移植 物的体外生存能力。ＣＳ因其低成本和易于操作，是 目前移植中心广泛采用的保存方法。然而，借助科 技革命的浪潮，ＭＰ 技术的应用重获关注。越来越 多的数据支持 ＭＰ 保存方法的应用，但是系统、技 术、参数设置和成本的不确定性妨碍了标准化和全 球推广。低温机械灌注（ＨＭＰ）可通过低温环境抑 制细胞代谢，并通过保存液或灌注液中的抗氧化物 质减轻氧自由基对组织的损伤，同时提供氧合和代 谢支持。注 （ＮＭＰ），通过门静脉和肝动脉提供氧合、营养和代 谢支持，从而最大程度地模拟肝脏的生理环境。此 外，ＮＭＰ还可以在移植前动态监测肝脏的功能（胆 汁生成、乳酸清除率等），而这在 ＨＭＰ 时是无法完 成的。亚低温机械灌注（ＳＮＰ）在器官移植领域的研 究较少，目前仅限于肝移植［５７］。该方法是一种可在 最大限度提高移植物代谢的同时最小化再灌注损 伤的新方法，其优势在于既可避免采用 ＮＭＰ 的复 杂技术和庞大的设备，又可避免 ＨＭＰ 对器官的低
【关键词】 机械灌注；肝细胞癌；肝移植；儿童 ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３５３４Ｘ．２０２０．０２．００１
肝移植发展的历史曲折而又艰辛，其中既有伟 大的胜利，也 有 惨 痛 的 教 训，并 且 涌 现 了 许 多 英 雄 的个人和杰出的团队。从免疫抑制理论的发展到 动物模型的创建，从器官保存技术的革新到人体试 验的成功，不 同 学 科 的 齐 头 并 进，攻 破 了 肝 移 植 的 多项技术难题。之后器官来源问题的讨论又促进 了法律法规的进步，并最终使得这一领域走向成熟。
与胆管癌不同，患有局部肝细胞癌（ＨＣＣ）的患 者可以进行 肝 移 植 手 术，且 复 发 率 低，长 期 预 后 较 好。Ｂｈｏｏｒｉ等［８］的研究表明，如果患者的肝内肿块 符合一定的大小和数量，移植术后４年生存率可达 ７５％，无复发生存率可达８３％。通常将这些特征归 结为 Ｍｉｌａｎ标准（即单个肿瘤直径≤５ｃｍ；或２～３ 个肿瘤，每个直径≤３ｃｍ）。在美国，当患者被诊断 为 ＨＣＣ后，如果达到 Ｍｉｌａｎ标准，则可在每３个月 时获得额外的终末期肝病模型（ＭＥＬＤ）评分，一直 持续到患 者 获 得 肝 脏，或 者 持 续 到 患 者 出 现 并 发 症，致肿瘤继续进展恶化。可以得到额外加分是因 为这些患者的 ＭＥＬＤ评分通常较低，在肿瘤恶化并 失去移植条件之前，额外加分可增加他们提前获得 肝脏的机会。
自１９６３年 Ｓｔａｒｚｌ首 次 将 肝 移 植 技 术 应 用 于 临 床以来，历 经 半 个 多 世 纪 的 发 展，目 前 肝 移 植 已 成 为治疗各种 终 末 期 肝 病 唯 一 的 有 效 方 法［１２］。 受 益 于新型免疫抑制剂的开发应用和现代外科技术的 创新发展，近２０年来，中国大陆的肝移植事业取得 了令人瞩目的长足进步。在国内较大的移植中心， 肝移植围手 术 期 患 者 的 病 死 率 已 低 于 ５％，受 者 的 术后 １ 年、５ 年、１０ 年的生存率已分别达到 ９０％、 ８０％和７０％。中国肝移植技术的快速稳定发展，极 大地提高了国内的医疗技术水平，从而获得了国际 同行的高度认可。中国的肝移植技术自２０１０年起 数次走出国 门，指 导 并 提 升 了 马 来 西 亚、印 度 尼 西 亚等国家和地区的肝移植水平，为中国的先进医疗 技术走向国际，扩大在世界肝移植领域的影响作出 了贡献。然而，面对日趋严峻的器官短缺现状以及 资源合理 分 配 的 要 求，如 何 进 一 步 拓 展 供 肝 来 源、 规范受者选择标准及移植技术标准等诸多问题仍 然值得深入探讨。
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国际消化病杂志２０２０年４月第４０卷第２期 ＩｎｔＪＤｉｇＤｉｓ，Ａｐｒｉｌ２５，２０２０，Ｖｏｌ．４０，Ｎｏ．２
温损伤和灌注后的复温损伤。然而，对于关键参数 如最佳温 度、氧 合 模 式、理 想 灌 流、单 次 和 双 次 灌 注、压力和 流 量 设 置 等 还 存 在 争 议，至 今 仍 缺 乏 对 理想灌注设置的共识 意 见。 不 过，ＳＮＰ 在 减 轻 移 植 物缺血再灌注损伤方面的潜力是显而易见的，有越 来越多的科研人员发表了关于如何优化参数设置 的研究报告。