护理病历书写PPT课件
合集下载
护理病历规范书写及要求PPT课件
婚姻状况、家庭住址及联系电 话
入院时间、入院方式、入院诊 断
主管医生及责任护士
主诉与现病史描述
主诉：患者就诊时的主要 症状或体征及持续时间
现病史：从起病到就诊时 疾病的发生、发展及其变 化的经过和患者相关的症 状与体征
发病诱因、原因、主要症 状、体征描述
诊治经过及结果，如实验 室检查、影像学检查等
执行情况。
06
CATALOGUE
并发症预防与处理记录
常见并发症类型及危险因素分析
并发症类型
感染
压疮
静脉血栓
出血
器官功能障 碍等
常见并发症类型及危险因素分析
危险因素
01
02
年龄
基础疾病
03
04
手术方式
围手术期管理不当
05
06
院内感染等
预防措施实施情况回顾
预防措施 严格执行无菌操作
加强营养支持
预防措施实施情况回顾
护理病历重要性
护理病历是医疗护理工作的重要 组成部分，对于提高医疗护理质 量、保障病人安全、促进医疗护 理学科发展具有重要意义。
护理病历组成要素
病人基本信息
包括病人姓名、性别、年龄、职业、民族、 婚姻状况等。
主诉与现病史
记录病人主诉、现病史、既往史、家族史等。
护理评估
对病人进行全面、系统的护理评估，包括生理、 心理、社会等方面的评估。
提供个性化服务
根据患者的需求和喜好，提供 个性化的护理服务，如定制的 饮食、舒适的病房环境等。
加强护士培训
提高护士的专业技能和服务意 识，为患者提供更加优质的护
理服务。
THANKS
感谢观看
需求，及时给予指导和帮助。
护理病历书写方法 PPT课件
18
• 医护合作处理问题制定的 目标主语是护士
• 例：护士要密切观察病 人的呼吸变化，一旦发现 病情变化或加重，立即报 告医生，给予妥善处理。
19
• ㈣制定护理计划是制定 出协助病人达到护理目标的 具体措施，把需要做的护理 工作按照一定的顺序明确列 出。
– 包括预防、减轻、消除病 变反应的护理措施。
9
•㈢客观资料
• ⒈身体评估：T、P、R、 BP、身高、体重及身体各系统
的检查结果（为护理诊断提供依
据的阳性体征）。
• ⒉心理社会评估：包括人 格类型、周围环境及人际关 系。
•
10
• ⒊辅助检查：主要 书写支持护理诊断的阳 性结果。
• 4、主要的治疗 原则（特殊用药、护
理级别）。
11
护理计划
日 期 护理诊 护理 护理 措施 评 断及诊 目标 措施 依据 价 断依据
• 姓名： 性别： 年龄： 职业：
• 文化程度： 籍贯： 民族： 宗教信仰:
• 婚姻状况： 家庭住址:
入院日期：
• 主管医生： 病历记录日期：
• 记录人：
病史可靠性：
5
• 医疗诊断: • • •
病因 病理解剖 病理生理 症状诊断
6
• 例：高血压病（Ⅲ期）
•
急性左心衰
•
心功能Ⅳ级
• 糖尿病（Ⅱ型）
•
糖尿病肾病
•
慢性肾功能不全氮质
血症期
7
•㈡主观资料
• ⒈入院原因： • ⒉现在身体状况： • ⒊既往身体状况： • 既往史: 家庭史和家族史： • 过敏史： 个人史:
8
• ⒋饮食、休息、睡眠、排 泄习惯及嗜好：
• ⒌心理社会状况：
护理病历的书写PPT课件
生活自理能力：自理、部分自理、不能自理
呼吸困难：无 轻度 中度 重度
咳嗽：无 有 痰：无 有 易咳出 不易咳出 吸痰：无 有
吸氧：无 有 （类型
）
15
精选最新版ppt
睡眠—休息型态
睡眠：正常 入睡困难 易醒 失眠
辅助睡眠：无 有 （
）
睡眠休息后精力充沛 ：是 否
16
精选最新版ppt
心里社会状况
41
精选最新版ppt
手术护理记录
是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用 器械、辅料的记录，应当在手术结束后即时完 成。
手术护理记录应另页书写，内容包括患者姓名、 住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、 所用器械敷料数量的清点核对、巡回护士和手 术器械护士签名。
42
精选最新版ppt
40
精选最新版ppt
首次护理记录样例：
于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级 （极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留 置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、 硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自 诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次 分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下 肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧 4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。 硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检 肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排 二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患 者及家属表示了解。
感知/认知 自我感知 角色/关系 应对/压力耐受 价值/信念
17
精选最新版ppt
认知—感觉型态
护理病历书写规范ppt课件
• 如人院体温在40-42 ℃之 间时，入院时间提前1格。
• 呼吸填写方式：每日记录 呼吸2次以上，应当在相应 的栏内上下交错记录
10
体温单填写说明
• 大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为
“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，
11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 • 当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
• 新入院、手术后、体温≥ 37.5℃，3日内每天记录体温四次， 体温≥39 ℃，4小时记录一次。体温正常后每天绘制一次。
8
体温单填写说明
• 填写日期栏要求：
• 每页第一日应填写年、月、日， 其余6天不填写年、月、日，如 在6天当中遇到新的月份或年度 开始时，则应填写月、日或年、 月、日。
• 住院天数以阿拉伯数字“1、2、 3﹍”表示，每天填写天数，自 住院日起连续写至出院日止。
✓因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。
✓所有的护理记录均应与医生的记录相符。
✓时间记录为24小时制。
30
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说 明——书写要求
✓1、生命体征
✓体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记 录某一项或几项 ✓记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用 阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。
6
病历主要内容
• 一、体温单 • 二、医嘱单 • 三、护理记录单 • 1.首次护理记录单 • 2.护理记录单 • 3.能力评估表 • 4.手术清点记录单 • 5.其他单项记录单：
• 呼吸填写方式：每日记录 呼吸2次以上，应当在相应 的栏内上下交错记录
10
体温单填写说明
• 大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为
“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，
11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 • 当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
• 新入院、手术后、体温≥ 37.5℃，3日内每天记录体温四次， 体温≥39 ℃，4小时记录一次。体温正常后每天绘制一次。
8
体温单填写说明
• 填写日期栏要求：
• 每页第一日应填写年、月、日， 其余6天不填写年、月、日，如 在6天当中遇到新的月份或年度 开始时，则应填写月、日或年、 月、日。
• 住院天数以阿拉伯数字“1、2、 3﹍”表示，每天填写天数，自 住院日起连续写至出院日止。
✓因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。
✓所有的护理记录均应与医生的记录相符。
✓时间记录为24小时制。
30
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说 明——书写要求
✓1、生命体征
✓体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记 录某一项或几项 ✓记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用 阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。
6
病历主要内容
• 一、体温单 • 二、医嘱单 • 三、护理记录单 • 1.首次护理记录单 • 2.护理记录单 • 3.能力评估表 • 4.手术清点记录单 • 5.其他单项记录单：
中医护理病历书写PPT课件
ppt精选版
2
二、入院评估表
1、眉栏 （1）职业 如“医师”不能写“医务”，工人应写
“煤炭工人”、“纺织工人”等。
（2）入院诊断 中西医诊断可选填主要诊断1～2个。
ppt精选版
3
2、 主诉及简要病情
（1）主诉
简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状 （或体征）及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加 重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发 热12小时等。
适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班
的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理
记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。
ppt精选版
33
7）手术患者前每班至少记录1次，病情变化随时记录， 前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等，向病 人交代术前的注意事项，术前禁食，禁水，保持充足 睡眠，保持心情平稳；备皮，灌肠、等术前医嘱，均 需记录。另用一张记录单写明交代事项，年、月、日 并让患者签名；术后患者返回病房，应记录患者的术 后伤口情况，有无引流管、应询问患者是否有不适， 准确测量生命体征并记录。观察伤口是否有渗血，患 肢的末循感觉，伤口引流、导尿等引流是否通畅、输 液是否通畅，向患者家属交代术后注意事项并记录。 并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项， 患者或其家属签名。
ppt精选版
21
4、健康教育记录表： （1）健康教育应及时、有针对性，向患者或者家属进
行健康教育后要及时记录。 （2）每项指导内容应重复向患者和家属重复讲述（如
患者某天有新用开药，应及时作用药指导）。 （3）患者出院前应作必要的指导，并且要记录齐全。
ppt精选版
22
5、出院评估表： （1）应在出院后24小时内完成书写，由护长审阅后签
护理病历书写演示PPT
•18
（二）身体、心理、社会系统回顾
3.社会 （l）价值观与信仰 （2）受教育情况 （3）生活与居住环境 （4）职业及工作环境 （5）家庭 （6）社交状况 （7）经济负担
•19
身体评估
Inn ominat e vein Inn ominat e art ery Sub clavian arter y
•11
二、现病史（目前健康状况）
1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间 和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、所采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响
•12
三、既往健康史(past history)
•15
（二）身体、心理、社会系统回顾
1、身体 （1）一般健康状况 （2）口腔 （3）呼吸与循环系统 （4）消化系统 （5）泌尿系统
•16
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体 （6）造血系统 （7）代谢及内分泌系统 （8）肌肉骨骼系统 （9）神经系统
•17
（二）身体、心理、社会系统回顾
2.心理 （1）感知能力 （2）认知能力 （3）情绪状态 （4）自我概念 （5）对疾病和健康的理解与反应 （6）压力反应及应对方式
•既往健康状况 •既往患病史（传染病） •外伤史 •手术史 •过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应 的情况
•13
（－）戈登功能性健康型态系统回顾
1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态
•14
（－）戈登功能性健康型态系统回顾 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态
（二）身体、心理、社会系统回顾
3.社会 （l）价值观与信仰 （2）受教育情况 （3）生活与居住环境 （4）职业及工作环境 （5）家庭 （6）社交状况 （7）经济负担
•19
身体评估
Inn ominat e vein Inn ominat e art ery Sub clavian arter y
•11
二、现病史（目前健康状况）
1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间 和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、所采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响
•12
三、既往健康史(past history)
•15
（二）身体、心理、社会系统回顾
1、身体 （1）一般健康状况 （2）口腔 （3）呼吸与循环系统 （4）消化系统 （5）泌尿系统
•16
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体 （6）造血系统 （7）代谢及内分泌系统 （8）肌肉骨骼系统 （9）神经系统
•17
（二）身体、心理、社会系统回顾
2.心理 （1）感知能力 （2）认知能力 （3）情绪状态 （4）自我概念 （5）对疾病和健康的理解与反应 （6）压力反应及应对方式
•既往健康状况 •既往患病史（传染病） •外伤史 •手术史 •过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应 的情况
•13
（－）戈登功能性健康型态系统回顾
1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态
•14
（－）戈登功能性健康型态系统回顾 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态
护理病历书写方法PPT课件
第11页/共18页
护理小结
护理病历书写
护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患 者进行护理的概括记录。包括病人姓名、性别、 年龄、入院的主要原因，存在的主要护理问题， 采取的主要护理措施，护理目标是否达到，护 理问题是否解决，患者出院方式等。
第12页/共18页
出院指导
护理病历书写
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性 特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重 点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要 求。 出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病 的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、
第17页/共18页
感谢您的观看！
第18页/共18页
每个护理问题后签全名 在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护
理记录单时,需加页，可在护理系网页上下载 添加
第8页/共18页
学院网站首页
护理系网页公告栏
第9页/共18页
护理记录单
护理病历书写
护理记录是对患者病情动态及病情恢复和 进展情况的记录，包括病情观察、护理措施的 实施情况、医嘱执行情况的记录以及病人对医 疗和护理措施的反应。
“主要护理诊断/问题”即入院时的主要护理诊断， 选出最主要的2~3个护理问题，按问题的重要性和 紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题排在首位， 其他的依次排序，这样护士就可以根据轻、重、缓、 急有计划的进行工作。
第4页/共18页
护理病历书写
护理诊断/问题项目单
“日期时间”书写方法
“序号”一天内的护理诊断按首优、中优、次优的标 准来排序
在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记 录 单 时 , 需 加 页 ， 可 在 护第2理页系/共1网8页页 上 下 载 添 加 。
护理小结
护理病历书写
护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患 者进行护理的概括记录。包括病人姓名、性别、 年龄、入院的主要原因，存在的主要护理问题， 采取的主要护理措施，护理目标是否达到，护 理问题是否解决，患者出院方式等。
第12页/共18页
出院指导
护理病历书写
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性 特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重 点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要 求。 出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病 的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、
第17页/共18页
感谢您的观看！
第18页/共18页
每个护理问题后签全名 在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护
理记录单时,需加页，可在护理系网页上下载 添加
第8页/共18页
学院网站首页
护理系网页公告栏
第9页/共18页
护理记录单
护理病历书写
护理记录是对患者病情动态及病情恢复和 进展情况的记录，包括病情观察、护理措施的 实施情况、医嘱执行情况的记录以及病人对医 疗和护理措施的反应。
“主要护理诊断/问题”即入院时的主要护理诊断， 选出最主要的2~3个护理问题，按问题的重要性和 紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题排在首位， 其他的依次排序，这样护士就可以根据轻、重、缓、 急有计划的进行工作。
第4页/共18页
护理病历书写
护理诊断/问题项目单
“日期时间”书写方法
“序号”一天内的护理诊断按首优、中优、次优的标 准来排序
在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记 录 单 时 , 需 加 页 ， 可 在 护第2理页系/共1网8页页 上 下 载 添 加 。
护理病历书写规范PPT课件
备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用 医嘱两种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，须由 注明停止时间
1
中山二院护理文件小组 2020/2/21
6
医嘱应当紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起 一行时，前面应当空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐 写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行 和最后一行写明时间余项用直线连接
下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）外，其余各项均用蓝（黑） 笔填写
总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正 确记录在“出入液量记录单”（可根据需要自行设计）。“出入 液量记录单”应注明入液或排出液类型。每24小时统计一次总量 （ml），并将总量填入体温单下栏的“总入液量”、“排出量” 栏内。观察、测量和记录时，保证量和时间的准确
包括入院病人的评估单、体温单、长期医嘱单、临 时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记 录单、手术护理记录单等
中山二院护理文件小组 2020/2/21
5
护理病历书写是指护理技术人员通过病情观察、 实施治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的 有关资料，并对此进行归纳、整理、分析形成的 护理活动记录的行为
1
中山二院护理文件小组 2020/2/21
8
楣栏及日期、日数、时间的填写要求：
1、楣栏：姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住院号。入 院日期的填写格式为年-月-日，例如2008-6-6。转科/床的填写 格式：在楣栏原病区后加箭头“→”并写上转至的病区/床。例如： 病人从儿科转到小儿外科，病区：儿科→小儿外科，床号15→30
2
中山二院护理文件小组 2020/2/21
2
1、脉搏记录每小格表示4次
1
中山二院护理文件小组 2020/2/21
6
医嘱应当紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起 一行时，前面应当空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐 写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行 和最后一行写明时间余项用直线连接
下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）外，其余各项均用蓝（黑） 笔填写
总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正 确记录在“出入液量记录单”（可根据需要自行设计）。“出入 液量记录单”应注明入液或排出液类型。每24小时统计一次总量 （ml），并将总量填入体温单下栏的“总入液量”、“排出量” 栏内。观察、测量和记录时，保证量和时间的准确
包括入院病人的评估单、体温单、长期医嘱单、临 时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记 录单、手术护理记录单等
中山二院护理文件小组 2020/2/21
5
护理病历书写是指护理技术人员通过病情观察、 实施治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的 有关资料，并对此进行归纳、整理、分析形成的 护理活动记录的行为
1
中山二院护理文件小组 2020/2/21
8
楣栏及日期、日数、时间的填写要求：
1、楣栏：姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住院号。入 院日期的填写格式为年-月-日，例如2008-6-6。转科/床的填写 格式：在楣栏原病区后加箭头“→”并写上转至的病区/床。例如： 病人从儿科转到小儿外科，病区：儿科→小儿外科，床号15→30
2
中山二院护理文件小组 2020/2/21
2
1、脉搏记录每小格表示4次
护理病历书写—护理病历书写(健康评估课件)
二、书写的基本原则与要求
（一）基本要求
7.书写过程中出现错字时，规范修改 8.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，采用国家法定计量单位 9.未取得护士资格证书或未经注册的护士书写的病历内容，须经本医疗机
构具有合法执业资格的护士审阅修改并签全名 10.因抢救急危病人未能及时书写护理病历的护士，应当在抢救结束后六小
患者仍述胸部胀痛感。按医嘱肌注度冷丁50mg，15min后病人安静，给 予平卧位，头稍抬高，膝下垫枕。心电监护未发现心律失常。3pm做心 电图，示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST抬高，与昨日无明显变化，说明 病情较稳定。
签名 张萍 张萍
危重患者护理记录
三、护理病历的格式与内容
(四)健康教育计划
内容包括 医院环境、规章制度 疾病的诱发因素、发生与发展过程 可采取的治疗、护理方案 有关检查目的及其注意事项 饮食与活动的注意事项 疾病的预防及康复措施
时内及时据实补记
三、护理病历的格式与内容
♣ 目前我国护理病历主要用于临床住院病人，基本采取表格式 ♣ 内容包括：
护理病历首页 (入院病人护理评估表) 护理计划单 护理记录 健康教育计划 其他护理记录
三、护理病历的格式与内容
(一)护理病历首页 (入院病人护理评估表)
是病人入院后首次进行系统的健康评估记录,要求在病人入院后24h 内完成
护理病历书写
一、目的与意义
（一）指导临床护理实践 （二）评价临床护理质量 （三）提供护理教学与科研资料 （四）提供法律依据
二、书写的基本原则与要求
（一）基本原则
1.符合国务院颁布的《护士条例》及卫生部下发的《病历书写基本规范》 等法律法规、部门规章、医疗护理常规、规范和行业标准。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
16
（二）身体、心理、社会系统回顾
1、身体 （1）一般健康状况 （2）口腔 （3）呼吸与循环系统 （4）消化系统 （5）泌尿系统
17
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体 （6）造血系统 （7）代谢及内分泌系统 （8）肌肉骨骼系统 （9）神经系统
18
（二）身体、心理、社会系统回顾
2.心理 （1）感知能力 （2）认知能力 （3）情绪状态 （4）自我概念 （5）对疾病和健康的理解与反应 （6）压力反应及应对方式
Ca pilaries of ga stro in te stin al trac t
Sma l in te stin es Fe moralv ein
C ARD IOVA SCU LAR SYSTEM
21
实验室及其他检查
22
主要护理诊断
签名 日期
23
基本要求 格式与内容
护理病历首页 护理计划单
Lu ng Pu lmo nary artery Alve olarc apilla rie s Pu lmo nary ve in s
He patic vein Live r He patic arte ry Po rtal vein
Inferio rve na ca va
Iliac a rtery
10
用被评估者的语言，而不是诊断用语
“心脏病2年”
“心悸、气短2年”
主诉按发生的先后顺序排列
“咽痛3天，发热1天”
目前无临床症状，诊断资料和入院目的
明确
“发现胆囊结石2月Hale Waihona Puke 入院接受手术治疗”11
二、现病史
•围绕主诉 •详细描述 •患病后健康问题的发生、发展 及应对全过程。
12
二、现病史（目前健康状况）
第十章 护理病历书写
1
基本要求 格式与内容
护理病历首页 护理计划单
护理病程记录 健康教育计划
2
基本要求
内容真实，全面系统 描述精练，用词恰当 格式规范，书写及时 填写全面，字迹清晰
返回
3
基本要求 格式与内容
护理病历首页 护理计划单
护理病程记录 健康教育计划
4
护理病历首页
病人入院 首次进行 健康评估 系统记录
You Know, The More Powerful You Will Be
Thank You
在别人的演说中思考，在自己的故事里成长
Thinking In Other People‘S Speeches，Growing Up In Your Own Story
讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
5
书写方式
填写式 表格式 混合式
6
书写内容
一般资料 健康史 身体评估 辅助检查 医疗诊断
病人入院后24小时内完成
7
一、一般资料(general data)
姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式
通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期 主管医师 主管护士
Ca ro tid artery
Ju gular vein
He art Ao rta Le ft atrium Righ tatriu m Le ft ven tricle Righ tve ntricle
Kidn ey Re nal arte ry Re nal vein
La rg e in te stin es
14
（－）戈登功能性健康型态系统回顾
1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态
15
（－）戈登功能性健康型态系统回顾 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态
护理病程记录 健康教育计划
24
护理计划单
护士为病人 在住院期间 所制定的护 理计划及其 效果的系统 记录。
日期 护理诊断/
问题 护理目标 护理措施 签名 停止日期 效果评价 签名
25
基本要求 格式与内容
护理病历首页 护理计划单
护理病程记录 健康教育计划
26
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
19
（二）身体、心理、社会系统回顾
3.社会 （l）价值观与信仰 （2）受教育情况 （3）生活与居住环境 （4）职业及工作环境 （5）家庭 （6）社交状况 （7）经济负担
20
身体评估
Inno min ate vein Inno min ate arte ry Su bclav ia n arte ry
1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间 和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、所采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响
13
三、既往健康史(past history)
•既往健康状况 •既往患病史（传染病） •外伤史 •手术史 •过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应 的情况
8
病史
主诉 现病史 既往史 功能性健康型态
9
一、主诉（chief complaint)
•被评估者感觉 •最主要、最明显的症状或体征及其性质 •注明主诉发生到就诊的时间 “畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天” “活动后心悸气短2年，下肢水肿2周” “呕吐咖啡样胃内容物1次，约200ml， 伴头晕3小时”
（二）身体、心理、社会系统回顾
1、身体 （1）一般健康状况 （2）口腔 （3）呼吸与循环系统 （4）消化系统 （5）泌尿系统
17
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体 （6）造血系统 （7）代谢及内分泌系统 （8）肌肉骨骼系统 （9）神经系统
18
（二）身体、心理、社会系统回顾
2.心理 （1）感知能力 （2）认知能力 （3）情绪状态 （4）自我概念 （5）对疾病和健康的理解与反应 （6）压力反应及应对方式
Ca pilaries of ga stro in te stin al trac t
Sma l in te stin es Fe moralv ein
C ARD IOVA SCU LAR SYSTEM
21
实验室及其他检查
22
主要护理诊断
签名 日期
23
基本要求 格式与内容
护理病历首页 护理计划单
Lu ng Pu lmo nary artery Alve olarc apilla rie s Pu lmo nary ve in s
He patic vein Live r He patic arte ry Po rtal vein
Inferio rve na ca va
Iliac a rtery
10
用被评估者的语言，而不是诊断用语
“心脏病2年”
“心悸、气短2年”
主诉按发生的先后顺序排列
“咽痛3天，发热1天”
目前无临床症状，诊断资料和入院目的
明确
“发现胆囊结石2月Hale Waihona Puke 入院接受手术治疗”11
二、现病史
•围绕主诉 •详细描述 •患病后健康问题的发生、发展 及应对全过程。
12
二、现病史（目前健康状况）
第十章 护理病历书写
1
基本要求 格式与内容
护理病历首页 护理计划单
护理病程记录 健康教育计划
2
基本要求
内容真实，全面系统 描述精练，用词恰当 格式规范，书写及时 填写全面，字迹清晰
返回
3
基本要求 格式与内容
护理病历首页 护理计划单
护理病程记录 健康教育计划
4
护理病历首页
病人入院 首次进行 健康评估 系统记录
You Know, The More Powerful You Will Be
Thank You
在别人的演说中思考，在自己的故事里成长
Thinking In Other People‘S Speeches，Growing Up In Your Own Story
讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
5
书写方式
填写式 表格式 混合式
6
书写内容
一般资料 健康史 身体评估 辅助检查 医疗诊断
病人入院后24小时内完成
7
一、一般资料(general data)
姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式
通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期 主管医师 主管护士
Ca ro tid artery
Ju gular vein
He art Ao rta Le ft atrium Righ tatriu m Le ft ven tricle Righ tve ntricle
Kidn ey Re nal arte ry Re nal vein
La rg e in te stin es
14
（－）戈登功能性健康型态系统回顾
1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态
15
（－）戈登功能性健康型态系统回顾 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态
护理病程记录 健康教育计划
24
护理计划单
护士为病人 在住院期间 所制定的护 理计划及其 效果的系统 记录。
日期 护理诊断/
问题 护理目标 护理措施 签名 停止日期 效果评价 签名
25
基本要求 格式与内容
护理病历首页 护理计划单
护理病程记录 健康教育计划
26
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
19
（二）身体、心理、社会系统回顾
3.社会 （l）价值观与信仰 （2）受教育情况 （3）生活与居住环境 （4）职业及工作环境 （5）家庭 （6）社交状况 （7）经济负担
20
身体评估
Inno min ate vein Inno min ate arte ry Su bclav ia n arte ry
1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间 和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、所采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响
13
三、既往健康史(past history)
•既往健康状况 •既往患病史（传染病） •外伤史 •手术史 •过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应 的情况
8
病史
主诉 现病史 既往史 功能性健康型态
9
一、主诉（chief complaint)
•被评估者感觉 •最主要、最明显的症状或体征及其性质 •注明主诉发生到就诊的时间 “畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天” “活动后心悸气短2年，下肢水肿2周” “呕吐咖啡样胃内容物1次，约200ml， 伴头晕3小时”