护理病历书写规范PPT课件

3
《医疗事故处理条例》
第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住 院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查 资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻 醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生 行政部门规定的其他病历资料
ppt课件 2020/10/14
4
护理病历
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、 符号、图表等资料的总和
住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要 重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加 锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。
1
ppt课件 2020/10/14
1
管理要求
病历在解决争议过程中负有举证责任，严格病历管理。 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历 ①住院病历：一般由医院管理，病人由权复印其中客 观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封 存 ②门诊病历：在医疗机构建成由病历档案的门诊病人， 由医疗机构保管，未建有病历档案，由病人自己保管
容，并注明下达时间，应当具体到分钟 医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当用红笔在医
嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并在空白处签名 一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者
需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后， 医师应当即刻据实补记医嘱
1
ppt课件 2020/10/14
4
医嘱和医嘱单
医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起 始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、 护士签名
长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重， 隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂 量和用法
临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时 间、护士签名等
ppt课件 2020/10/14
6
护理病历管理制度
ppt课件 2020/10/14
7
护理病历书写的基本规则和要求
书写客观、真实、准确、及时、完整 护理记录书写使用蓝黑墨水笔，体温、脉搏曲线用蓝
色及红色签字笔。 使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文
译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正
备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用 医嘱两种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，须由 注明停止时间
1
ppt课件 2020/10/14
6
医嘱单书写要求
医嘱应当紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起 一行时，前面应当空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐 写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行 和最后一行写明时间余项用直线连接
确。书写过程中出现错字时，应当用划双线在错字上 （在相对应行内签名），不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字
ppt课件 2020/10/14
Fra Baidu bibliotek
8
护理病历书写的基本规则和要求
按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签 名。实习期或试用期护士书写的护理病历，由持 有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名
包括入院病人的评估单、体温单、长期医嘱单、临 时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记 录单、手术护理记录单等
ppt课件 2020/10/14
5
护理病历书写
护理病历书写是指护理技术人员通过病情观察、 实施治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的 有关资料，并对此进行归纳、整理、分析形成的 护理活动记录的行为
健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证 明材料，护理差错、意外的报告材料
1
ppt课件 2020/10/14
2
管理要求
护理资料的复印：可复印体温单、一般护理记录单、危 重病人护理记录单、手术护理记录单；不可复印病人入 院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等
护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严 格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资 料一并保存
临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱， 包括出院带药。临时医嘱只执行一次，包括内服药、注射剂、 术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。
1
ppt课件 2020/10/14
5
医嘱和医嘱单
医嘱的种类：
长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间 后即失效
临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行， 有的需要立即执行，一般只执行一次。（临嘱Bid×3是 否正确？）
治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签 名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺 序放置，以利于查询
各护理记录单元可根据专科特点，提出修改护理文件书 写格式的要求，经医院护理部同意后，方可在临床使用
1
ppt课件 2020/10/14
3
医嘱和医嘱单
医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内
进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际 情况做出认定后方可书写护理病历。进修护士书 写的护理病历必须由本院执业护士修改并签名
ppt课件 2020/10/14
9
护理病历书写的基本规则和要求
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护 理病历的责任。修改和补充时用红笔，修改人员 签名并注明修改日期。须保持原记录清晰、可辨
因抢救急危重患者，未能及时书写护理病历，有 关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加 以注明
1
ppt课件 2020/10/14
0
管理要求
建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检 查，保证记录真实性。
重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科 观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为 （护理操作、安全措施等）。
护理病历书写规范
ppt课件
1
内容
1、护理文件的基本规则和要求 2、医嘱单的记录要求 3、体温单的记录要求 4、入院评估表的书写要求 5、护理记录单的书写要求★
ppt课件 2020/10/14
2
目标
1、能正确填写体温单 2、能规范记录：入院评估表、首次护理记录
术前、术后护理记录、出院护理记录
ppt课件 2020/10/14