护理病历书写规范PPT课件
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护理病历规范书写及要求PPT课件
婚姻状况、家庭住址及联系电 话
入院时间、入院方式、入院诊 断
主管医生及责任护士
主诉与现病史描述
主诉：患者就诊时的主要 症状或体征及持续时间
现病史：从起病到就诊时 疾病的发生、发展及其变 化的经过和患者相关的症 状与体征
发病诱因、原因、主要症 状、体征描述
诊治经过及结果，如实验 室检查、影像学检查等
执行情况。
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CATALOGUE
并发症预防与处理记录
常见并发症类型及危险因素分析
并发症类型
感染
压疮
静脉血栓
出血
器官功能障 碍等
常见并发症类型及危险因素分析
危险因素
01
02
年龄
基础疾病
03
04
手术方式
围手术期管理不当
05
06
院内感染等
预防措施实施情况回顾
预防措施 严格执行无菌操作
加强营养支持
预防措施实施情况回顾
护理病历重要性
护理病历是医疗护理工作的重要 组成部分，对于提高医疗护理质 量、保障病人安全、促进医疗护 理学科发展具有重要意义。
护理病历组成要素
病人基本信息
包括病人姓名、性别、年龄、职业、民族、 婚姻状况等。
主诉与现病史
记录病人主诉、现病史、既往史、家族史等。
护理评估
对病人进行全面、系统的护理评估，包括生理、 心理、社会等方面的评估。
提供个性化服务
根据患者的需求和喜好，提供 个性化的护理服务，如定制的 饮食、舒适的病房环境等。
加强护士培训
提高护士的专业技能和服务意 识，为患者提供更加优质的护
理服务。
THANKS
感谢观看
需求，及时给予指导和帮助。
护理病历书写方法 PPT课件
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• 医护合作处理问题制定的 目标主语是护士
• 例：护士要密切观察病 人的呼吸变化，一旦发现 病情变化或加重，立即报 告医生，给予妥善处理。
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• ㈣制定护理计划是制定 出协助病人达到护理目标的 具体措施，把需要做的护理 工作按照一定的顺序明确列 出。
– 包括预防、减轻、消除病 变反应的护理措施。
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•㈢客观资料
• ⒈身体评估：T、P、R、 BP、身高、体重及身体各系统
的检查结果（为护理诊断提供依
据的阳性体征）。
• ⒉心理社会评估：包括人 格类型、周围环境及人际关 系。
•
10
• ⒊辅助检查：主要 书写支持护理诊断的阳 性结果。
• 4、主要的治疗 原则（特殊用药、护
理级别）。
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护理计划
日 期 护理诊 护理 护理 措施 评 断及诊 目标 措施 依据 价 断依据
• 姓名： 性别： 年龄： 职业：
• 文化程度： 籍贯： 民族： 宗教信仰:
• 婚姻状况： 家庭住址:
入院日期：
• 主管医生： 病历记录日期：
• 记录人：
病史可靠性：
5
• 医疗诊断: • • •
病因 病理解剖 病理生理 症状诊断
6
• 例：高血压病（Ⅲ期）
•
急性左心衰
•
心功能Ⅳ级
• 糖尿病（Ⅱ型）
•
糖尿病肾病
•
慢性肾功能不全氮质
血症期
7
•㈡主观资料
• ⒈入院原因： • ⒉现在身体状况： • ⒊既往身体状况： • 既往史: 家庭史和家族史： • 过敏史： 个人史:
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• ⒋饮食、休息、睡眠、排 泄习惯及嗜好：
• ⒌心理社会状况：
病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
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• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
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病历书写基本规范pptppt课件
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入 院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当 于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死 亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
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入院记录（一般情况）
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时 间、病史陈述者。
对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明 药名和使用情况。
系统回顾：
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25
入院记录（个人史）
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件 及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史， 有无冶游史。
儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史 和生长发育史。
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33
24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时 内入出院记录（代入院记录、出院记录）。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院 时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱， 医师签名等。
入院8小时内无需书写首次病程录。
初潮年龄
经期（天）
末次月经时间（或绝经年龄）
月经周期（天）
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27
入院记录（家族史）
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似 疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮 喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。
如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。
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28
入院记录（体格检查）
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包 括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、 粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部， 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、 脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统等。 目前采用表格式填写
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入院记录（一般情况）
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时 间、病史陈述者。
对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明 药名和使用情况。
系统回顾：
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入院记录（个人史）
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件 及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史， 有无冶游史。
儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史 和生长发育史。
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24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时 内入出院记录（代入院记录、出院记录）。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院 时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱， 医师签名等。
入院8小时内无需书写首次病程录。
初潮年龄
经期（天）
末次月经时间（或绝经年龄）
月经周期（天）
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27
入院记录（家族史）
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似 疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮 喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。
如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。
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入院记录（体格检查）
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包 括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、 粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部， 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、 脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统等。 目前采用表格式填写
中医护理病历书写PPT课件
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2
二、入院评估表
1、眉栏 （1）职业 如“医师”不能写“医务”，工人应写
“煤炭工人”、“纺织工人”等。
（2）入院诊断 中西医诊断可选填主要诊断1～2个。
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3
2、 主诉及简要病情
（1）主诉
简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状 （或体征）及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加 重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发 热12小时等。
适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班
的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理
记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。
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7）手术患者前每班至少记录1次，病情变化随时记录， 前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等，向病 人交代术前的注意事项，术前禁食，禁水，保持充足 睡眠，保持心情平稳；备皮，灌肠、等术前医嘱，均 需记录。另用一张记录单写明交代事项，年、月、日 并让患者签名；术后患者返回病房，应记录患者的术 后伤口情况，有无引流管、应询问患者是否有不适， 准确测量生命体征并记录。观察伤口是否有渗血，患 肢的末循感觉，伤口引流、导尿等引流是否通畅、输 液是否通畅，向患者家属交代术后注意事项并记录。 并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项， 患者或其家属签名。
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21
4、健康教育记录表： （1）健康教育应及时、有针对性，向患者或者家属进
行健康教育后要及时记录。 （2）每项指导内容应重复向患者和家属重复讲述（如
患者某天有新用开药，应及时作用药指导）。 （3）患者出院前应作必要的指导，并且要记录齐全。
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22
5、出院评估表： （1）应在出院后24小时内完成书写，由护长审阅后签
护理病历书写演示PPT
•18
（二）身体、心理、社会系统回顾
3.社会 （l）价值观与信仰 （2）受教育情况 （3）生活与居住环境 （4）职业及工作环境 （5）家庭 （6）社交状况 （7）经济负担
•19
身体评估
Inn ominat e vein Inn ominat e art ery Sub clavian arter y
•11
二、现病史（目前健康状况）
1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间 和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、所采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响
•12
三、既往健康史(past history)
•15
（二）身体、心理、社会系统回顾
1、身体 （1）一般健康状况 （2）口腔 （3）呼吸与循环系统 （4）消化系统 （5）泌尿系统
•16
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体 （6）造血系统 （7）代谢及内分泌系统 （8）肌肉骨骼系统 （9）神经系统
•17
（二）身体、心理、社会系统回顾
2.心理 （1）感知能力 （2）认知能力 （3）情绪状态 （4）自我概念 （5）对疾病和健康的理解与反应 （6）压力反应及应对方式
•既往健康状况 •既往患病史（传染病） •外伤史 •手术史 •过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应 的情况
•13
（－）戈登功能性健康型态系统回顾
1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态
•14
（－）戈登功能性健康型态系统回顾 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态
（二）身体、心理、社会系统回顾
3.社会 （l）价值观与信仰 （2）受教育情况 （3）生活与居住环境 （4）职业及工作环境 （5）家庭 （6）社交状况 （7）经济负担
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身体评估
Inn ominat e vein Inn ominat e art ery Sub clavian arter y
•11
二、现病史（目前健康状况）
1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间 和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、所采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响
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三、既往健康史(past history)
•15
（二）身体、心理、社会系统回顾
1、身体 （1）一般健康状况 （2）口腔 （3）呼吸与循环系统 （4）消化系统 （5）泌尿系统
•16
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体 （6）造血系统 （7）代谢及内分泌系统 （8）肌肉骨骼系统 （9）神经系统
•17
（二）身体、心理、社会系统回顾
2.心理 （1）感知能力 （2）认知能力 （3）情绪状态 （4）自我概念 （5）对疾病和健康的理解与反应 （6）压力反应及应对方式
•既往健康状况 •既往患病史（传染病） •外伤史 •手术史 •过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应 的情况
•13
（－）戈登功能性健康型态系统回顾
1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态
•14
（－）戈登功能性健康型态系统回顾 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态
病历书写规范ppt课件
病历的质量和安全。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进，病历书写规范也将不断改进和完善。未来，病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时，随着人工智能等技术的应用，病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
THANKS
感谢观看
06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具，也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时，病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写，医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程，提高医疗质量和安全性。同时，病历还可以帮 助医生更好地总结经验，提高医疗水平。
实际案例三：病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用， 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ，而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写，医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程，掌握临床技能和方 法。同时，病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材，帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
01
02
03
04
病历书写不规范，字迹潦草， 内容混乱。
记录不全面，遗漏重要信息， 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语，导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名，影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息， 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点，以及初步 诊断和诊断时间。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进，病历书写规范也将不断改进和完善。未来，病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时，随着人工智能等技术的应用，病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
THANKS
感谢观看
06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具，也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时，病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写，医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程，提高医疗质量和安全性。同时，病历还可以帮 助医生更好地总结经验，提高医疗水平。
实际案例三：病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用， 为医学生提供实践经验和教学素材。
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详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ，而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写，医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程，掌握临床技能和方 法。同时，病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材，帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
01
02
03
04
病历书写不规范，字迹潦草， 内容混乱。
记录不全面，遗漏重要信息， 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语，导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名，影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息， 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点，以及初步 诊断和诊断时间。
护理病历书写规范ppt课件
• 如人院体温在40-42 ℃之 间时，入院时间提前1格。
• 呼吸填写方式：每日记录 呼吸2次以上，应当在相应 的栏内上下交错记录
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体温单填写说明
• 大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为
“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，
11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 • 当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
• 新入院、手术后、体温≥ 37.5℃，3日内每天记录体温四次， 体温≥39 ℃，4小时记录一次。体温正常后每天绘制一次。
8
体温单填写说明
• 填写日期栏要求：
• 每页第一日应填写年、月、日， 其余6天不填写年、月、日，如 在6天当中遇到新的月份或年度 开始时，则应填写月、日或年、 月、日。
• 住院天数以阿拉伯数字“1、2、 3﹍”表示，每天填写天数，自 住院日起连续写至出院日止。
✓因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。
✓所有的护理记录均应与医生的记录相符。
✓时间记录为24小时制。
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三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说 明——书写要求
✓1、生命体征
✓体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记 录某一项或几项 ✓记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用 阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。
6
病历主要内容
• 一、体温单 • 二、医嘱单 • 三、护理记录单 • 1.首次护理记录单 • 2.护理记录单 • 3.能力评估表 • 4.手术清点记录单 • 5.其他单项记录单：
• 呼吸填写方式：每日记录 呼吸2次以上，应当在相应 的栏内上下交错记录
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体温单填写说明
• 大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为
“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，
11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 • 当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
• 新入院、手术后、体温≥ 37.5℃，3日内每天记录体温四次， 体温≥39 ℃，4小时记录一次。体温正常后每天绘制一次。
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体温单填写说明
• 填写日期栏要求：
• 每页第一日应填写年、月、日， 其余6天不填写年、月、日，如 在6天当中遇到新的月份或年度 开始时，则应填写月、日或年、 月、日。
• 住院天数以阿拉伯数字“1、2、 3﹍”表示，每天填写天数，自 住院日起连续写至出院日止。
✓因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。
✓所有的护理记录均应与医生的记录相符。
✓时间记录为24小时制。
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三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说 明——书写要求
✓1、生命体征
✓体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记 录某一项或几项 ✓记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用 阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。
6
病历主要内容
• 一、体温单 • 二、医嘱单 • 三、护理记录单 • 1.首次护理记录单 • 2.护理记录单 • 3.能力评估表 • 4.手术清点记录单 • 5.其他单项记录单：
护理病历书写规范PPT课件
备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用 医嘱两种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，须由 注明停止时间
1
中山二院护理文件小组 2020/2/21
6
医嘱应当紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起 一行时，前面应当空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐 写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行 和最后一行写明时间余项用直线连接
下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）外，其余各项均用蓝（黑） 笔填写
总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正 确记录在“出入液量记录单”（可根据需要自行设计）。“出入 液量记录单”应注明入液或排出液类型。每24小时统计一次总量 （ml），并将总量填入体温单下栏的“总入液量”、“排出量” 栏内。观察、测量和记录时，保证量和时间的准确
包括入院病人的评估单、体温单、长期医嘱单、临 时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记 录单、手术护理记录单等
中山二院护理文件小组 2020/2/21
5
护理病历书写是指护理技术人员通过病情观察、 实施治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的 有关资料，并对此进行归纳、整理、分析形成的 护理活动记录的行为
1
中山二院护理文件小组 2020/2/21
8
楣栏及日期、日数、时间的填写要求：
1、楣栏：姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住院号。入 院日期的填写格式为年-月-日，例如2008-6-6。转科/床的填写 格式：在楣栏原病区后加箭头“→”并写上转至的病区/床。例如： 病人从儿科转到小儿外科，病区：儿科→小儿外科，床号15→30
2
中山二院护理文件小组 2020/2/21
2
1、脉搏记录每小格表示4次
1
中山二院护理文件小组 2020/2/21
6
医嘱应当紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起 一行时，前面应当空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐 写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行 和最后一行写明时间余项用直线连接
下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）外，其余各项均用蓝（黑） 笔填写
总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正 确记录在“出入液量记录单”（可根据需要自行设计）。“出入 液量记录单”应注明入液或排出液类型。每24小时统计一次总量 （ml），并将总量填入体温单下栏的“总入液量”、“排出量” 栏内。观察、测量和记录时，保证量和时间的准确
包括入院病人的评估单、体温单、长期医嘱单、临 时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记 录单、手术护理记录单等
中山二院护理文件小组 2020/2/21
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护理病历书写是指护理技术人员通过病情观察、 实施治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的 有关资料，并对此进行归纳、整理、分析形成的 护理活动记录的行为
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中山二院护理文件小组 2020/2/21
8
楣栏及日期、日数、时间的填写要求：
1、楣栏：姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住院号。入 院日期的填写格式为年-月-日，例如2008-6-6。转科/床的填写 格式：在楣栏原病区后加箭头“→”并写上转至的病区/床。例如： 病人从儿科转到小儿外科，病区：儿科→小儿外科，床号15→30
2
中山二院护理文件小组 2020/2/21
2
1、脉搏记录每小格表示4次
护理病历的书写PPT课件
生活自理能力：自理、部分自理、不能自理
呼吸困难：无 轻度 中度 重度
咳嗽：无 有 痰：无 有 易咳出 不易咳出 吸痰：无 有
吸氧：无 有 （类型
）
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睡眠—休息型态
睡眠：正常 入睡困难 易醒 失眠
辅助睡眠：无 有 （
）
睡眠休息后精力充沛 ：是 否
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心里社会状况
41
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手术护理记录
是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用 器械、辅料的记录，应当在手术结束后即时完 成。
手术护理记录应另页书写，内容包括患者姓名、 住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、 所用器械敷料数量的清点核对、巡回护士和手 术器械护士签名。
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40
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首次护理记录样例：
于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级 （极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留 置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、 硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自 诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次 分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下 肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧 4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。 硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检 肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排 二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患 者及家属表示了解。
感知/认知 自我感知 角色/关系 应对/压力耐受 价值/信念
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认知—感觉型态
护理病历书写方法PPT课件
第11页/共18页
护理小结
护理病历书写
护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患 者进行护理的概括记录。包括病人姓名、性别、 年龄、入院的主要原因，存在的主要护理问题， 采取的主要护理措施，护理目标是否达到，护 理问题是否解决，患者出院方式等。
第12页/共18页
出院指导
护理病历书写
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性 特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重 点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要 求。 出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病 的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、
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感谢您的观看！
第18页/共18页
每个护理问题后签全名 在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护
理记录单时,需加页，可在护理系网页上下载 添加
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学院网站首页
护理系网页公告栏
第9页/共18页
护理记录单
护理病历书写
护理记录是对患者病情动态及病情恢复和 进展情况的记录，包括病情观察、护理措施的 实施情况、医嘱执行情况的记录以及病人对医 疗和护理措施的反应。
“主要护理诊断/问题”即入院时的主要护理诊断， 选出最主要的2~3个护理问题，按问题的重要性和 紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题排在首位， 其他的依次排序，这样护士就可以根据轻、重、缓、 急有计划的进行工作。
第4页/共18页
护理病历书写
护理诊断/问题项目单
“日期时间”书写方法
“序号”一天内的护理诊断按首优、中优、次优的标 准来排序
在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记 录 单 时 , 需 加 页 ， 可 在 护第2理页系/共1网8页页 上 下 载 添 加 。
护理小结
护理病历书写
护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患 者进行护理的概括记录。包括病人姓名、性别、 年龄、入院的主要原因，存在的主要护理问题， 采取的主要护理措施，护理目标是否达到，护 理问题是否解决，患者出院方式等。
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出院指导
护理病历书写
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性 特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重 点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要 求。 出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病 的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、
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每个护理问题后签全名 在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护
理记录单时,需加页，可在护理系网页上下载 添加
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学院网站首页
护理系网页公告栏
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护理记录单
护理病历书写
护理记录是对患者病情动态及病情恢复和 进展情况的记录，包括病情观察、护理措施的 实施情况、医嘱执行情况的记录以及病人对医 疗和护理措施的反应。
“主要护理诊断/问题”即入院时的主要护理诊断， 选出最主要的2~3个护理问题，按问题的重要性和 紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题排在首位， 其他的依次排序，这样护士就可以根据轻、重、缓、 急有计划的进行工作。
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护理病历书写
护理诊断/问题项目单
“日期时间”书写方法
“序号”一天内的护理诊断按首优、中优、次优的标 准来排序
在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记 录 单 时 , 需 加 页 ， 可 在 护第2理页系/共1网8页页 上 下 载 添 加 。
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容，并注明下达时间，应当具体到分钟 医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当用红笔在医
嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并在空白处签名 一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者
需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后， 医师应当即刻据实补记医嘱
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ppt课件 2020/10/14
4
医嘱和医嘱单
住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要 重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加 锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。
1
ppt课件 2020/10/14
1
管理要求
病历在解决争议过程中负有举证责任，严格病历管理。 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历 ①住院病历：一般由医院管理，病人由权复印其中客 观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封 存 ②门诊病历：在医疗机构建成由病历档案的门诊病人， 由医疗机构保管，未建有病历档案，由病人自己保管
健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证 明材料，护理差错、意外的报告材料
1
ppt课件 2020/10/14
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管理要求
护理资料的复印：可复印体温单、一般护理记录单、危 重病人护理记录单、手术护理记录单；不可复印病人入 院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等
护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严 格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资 料一并保存
备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用 医嘱两种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，须由 注明停止时间
1
ppt课件 2020/10/14
6
医嘱单书写要求
医嘱应当紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起 一行时，前面应当空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐 写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行 和最后一行写明时间余项用直线连接
护理病历书写规范
ppt课件
1
内容
1、护理文件的基本规则和要求 2、医嘱单的记录要求 3、体温单的记录要求 4、入院评估表的书写要求 5、护理记录单的书写要求★
ppt课件 2020/10/14
2
目标
1、能正确填写体温单 2、能规范记录：入院评估表、首次护理记录
术前、术后护理记录、出院护理记录
ppt课件 2020/10/14
临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱， 包括出院带药。临时医嘱只执行一次，包括内服药、注射剂、 术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。
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ppt课件 2020/10/14
5
医嘱和医嘱单
医嘱的种类：
长期医嘱：有效临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行， 有的需要立即执行，一般只执行一次。（临嘱Bid×3是 否正确？）
医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起 始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、 护士签名
长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重， 隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂 量和用法
临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时 间、护士签名等
确。书写过程中出现错字时，应当用划双线在错字上 （在相对应行内签名），不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字
ppt课件 2020/10/14
8
护理病历书写的基本规则和要求
按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签 名。实习期或试用期护士书写的护理病历，由持 有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名
ppt课件 2020/10/14
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护理病历管理制度
ppt课件 2020/10/14
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护理病历书写的基本规则和要求
书写客观、真实、准确、及时、完整 护理记录书写使用蓝黑墨水笔，体温、脉搏曲线用蓝
色及红色签字笔。 使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文
译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正
包括入院病人的评估单、体温单、长期医嘱单、临 时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记 录单、手术护理记录单等
ppt课件 2020/10/14
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护理病历书写
护理病历书写是指护理技术人员通过病情观察、 实施治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的 有关资料，并对此进行归纳、整理、分析形成的 护理活动记录的行为
因抢救急危重患者，未能及时书写护理病历，有 关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加 以注明
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ppt课件 2020/10/14
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管理要求
建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检 查，保证记录真实性。
重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科 观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为 （护理操作、安全措施等）。
进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际 情况做出认定后方可书写护理病历。进修护士书 写的护理病历必须由本院执业护士修改并签名
ppt课件 2020/10/14
9
护理病历书写的基本规则和要求
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护 理病历的责任。修改和补充时用红笔，修改人员 签名并注明修改日期。须保持原记录清晰、可辨
治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签 名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺 序放置，以利于查询
各护理记录单元可根据专科特点，提出修改护理文件书 写格式的要求，经医院护理部同意后，方可在临床使用
1
ppt课件 2020/10/14
3
医嘱和医嘱单
医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内
3
《医疗事故处理条例》
第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住 院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查 资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻 醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生 行政部门规定的其他病历资料
ppt课件 2020/10/14
4
护理病历
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、 符号、图表等资料的总和
嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并在空白处签名 一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者
需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后， 医师应当即刻据实补记医嘱
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医嘱和医嘱单
住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要 重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加 锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。
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管理要求
病历在解决争议过程中负有举证责任，严格病历管理。 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历 ①住院病历：一般由医院管理，病人由权复印其中客 观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封 存 ②门诊病历：在医疗机构建成由病历档案的门诊病人， 由医疗机构保管，未建有病历档案，由病人自己保管
健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证 明材料，护理差错、意外的报告材料
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管理要求
护理资料的复印：可复印体温单、一般护理记录单、危 重病人护理记录单、手术护理记录单；不可复印病人入 院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等
护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严 格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资 料一并保存
备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用 医嘱两种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，须由 注明停止时间
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医嘱单书写要求
医嘱应当紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起 一行时，前面应当空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐 写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行 和最后一行写明时间余项用直线连接
护理病历书写规范
ppt课件
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内容
1、护理文件的基本规则和要求 2、医嘱单的记录要求 3、体温单的记录要求 4、入院评估表的书写要求 5、护理记录单的书写要求★
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目标
1、能正确填写体温单 2、能规范记录：入院评估表、首次护理记录
术前、术后护理记录、出院护理记录
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临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱， 包括出院带药。临时医嘱只执行一次，包括内服药、注射剂、 术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。
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医嘱和医嘱单
医嘱的种类：
长期医嘱：有效临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行， 有的需要立即执行，一般只执行一次。（临嘱Bid×3是 否正确？）
医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起 始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、 护士签名
长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重， 隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂 量和用法
临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时 间、护士签名等
确。书写过程中出现错字时，应当用划双线在错字上 （在相对应行内签名），不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字
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护理病历书写的基本规则和要求
按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签 名。实习期或试用期护士书写的护理病历，由持 有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名
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护理病历管理制度
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护理病历书写的基本规则和要求
书写客观、真实、准确、及时、完整 护理记录书写使用蓝黑墨水笔，体温、脉搏曲线用蓝
色及红色签字笔。 使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文
译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正
包括入院病人的评估单、体温单、长期医嘱单、临 时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记 录单、手术护理记录单等
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护理病历书写
护理病历书写是指护理技术人员通过病情观察、 实施治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的 有关资料，并对此进行归纳、整理、分析形成的 护理活动记录的行为
因抢救急危重患者，未能及时书写护理病历，有 关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加 以注明
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管理要求
建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检 查，保证记录真实性。
重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科 观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为 （护理操作、安全措施等）。
进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际 情况做出认定后方可书写护理病历。进修护士书 写的护理病历必须由本院执业护士修改并签名
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护理病历书写的基本规则和要求
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护 理病历的责任。修改和补充时用红笔，修改人员 签名并注明修改日期。须保持原记录清晰、可辨
治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签 名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺 序放置，以利于查询
各护理记录单元可根据专科特点，提出修改护理文件书 写格式的要求，经医院护理部同意后，方可在临床使用
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医嘱和医嘱单
医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内
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《医疗事故处理条例》
第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住 院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查 资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻 醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生 行政部门规定的其他病历资料
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护理病历
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、 符号、图表等资料的总和