种植知情同意书

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种植手术知情书

种植手术治疗知情同意书1.保证如实向医生报告自己的健康状况、用药情况、过敏史、既往史、家族史；并附上近三个月内的体检结果；如果隐瞒，可能影响医生的诊断和治疗计划的制定，甚至给诊疗带来不良的影响，我承担由此带来的一切后果。

2.种植修复的疗程如下：初诊、检查与设计（包括X-片检查、取研究模型、全身检查等）、介绍治疗方案、预约手术时间、签署知情同意书、植入种植体、拆线、术后复查（X-片检查），待种植体与牙槽骨形成骨结合后（一般约需2-3个月时间，特殊情况需延长愈合时间），进行修复治疗，定期复查。

3.如果种植前或术中发现局部骨量不足时，需植入人工骨或自体骨。

个别人在植骨术后有感染、失败的可能。

植骨后若新生的骨量偏少时，仍有需植骨的可能（人工骨费用按用量计算，由患者负担）。

种植后发现骨愈合不良时，医师可根据情况决定是否取出种植体，补种或采取其它必要的治疗措施。

4.因缺牙间隙小而影响种植手术及种植修复时，有调磨邻牙和对颌牙的可能。

在术中发现有新问题，有修改原种植计划的可能，如增加或减少种植体数目、增加植骨或更改植骨方案等。

5.手术后可能出现的反应及并发症：肿胀及疼痛（治疗后可缓解）、愈合基台松动或脱落（需要及时就诊，由医生处理）、邻牙损伤、感染、局部（牙齿、颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、出血、局部皮下淤血及皮肤一过性变色、上颌窦黏膜穿孔、上颌窦炎、颌骨骨折、感觉异常、种植体脱落等。

6.遵守医嘱，尽量戒烟或不超过10支/日，注意饮食，在拆线前及拆线后一段时间内（按医生要求），避免使用手术一侧进食。

如戴用临时修复体，必须请医生做检查、调整，否则会导致伤口愈合困难、甚至植体脱落。

7.种植修复后，需要按照医生的要求维护口腔卫生，并定期复查。

修复体可能会出现脱落、崩瓷、折断，以及基台螺丝松动、食物嵌塞、植体折断、相邻牙齿下沉等并发症，需及时就诊，由医生处理，在保修期内的修复体免费修理。

金属烤瓷冠保修期为二年，氧化锆全瓷冠保修期为五年。

种植钉知情同意书

种植钉知情同意书第一篇：种植钉知情同意书正畸科微型种植体植入术知情同意书为了在正畸过程中取得理想的疗效，一些疑难病例需要采取特殊的手段来控制支抗，结合您的具体情况，医生认为您的正畸治疗需要应用种植体加强支抗。

在治疗开始前您需要阅读以下内容：1.您需要接受局麻下小手术分别植入及取出种植体。

2.种植体在植入过程中有可能会损伤邻近牙齿，导致牙齿咬合疼痛，需要取出种植体重新植入。

种植体植入或取出过程中可能发生折断，需根据情况将断端取出或者遗留在牙槽骨内，种植体为生物钛材料，遗留部分不会对人体产生危害。

3.手术后伤口有可能感染，需要接受抗炎治疗。

4.种植体植入后有可能松动脱落，需要重新植入或改用传统支抗控制方法。

种植体脱落的原因有很多，比如承受过大的咬合力，以及因口腔卫生欠佳而导致的种植体周围炎。

因此，在治疗过程中，要求患者自觉配合医生治疗，忌食硬物，并要养成良好的口腔卫生习惯。

5.种植体植入后，与口腔黏膜摩擦，可能会形成口腔溃疡。

一般情况下，经过一段时间的适应，溃疡可自行愈合。

个别溃疡经久不愈者需要特殊处理对于以上各条内容，我已详细阅读并理解，同意接受种植体支抗治疗。

医师签名：签名时间：年月日时分患者姓名：患者签名（未成年患者由家长签名）：签名时间：年月日时分第二篇：牙种植手术知情同意书牙种植手术知情同意书病历号________病人姓名_________性别____年龄____联系电话__________住址______________________________________________________本次就医经诊断为。

根据双方协商决定采用种植义齿修复。

经协商后，定于年月日时作牙种植体植入术。

术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的态度认真施行手术。

术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前后的各种问题，患者对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，并与医师合作，接受牙种植手术。

种植植物知情同意书Word版

种植植物知情同意书Word版种植植物知情同意书背景介绍本知情同意书是为了确保种植植物的相关人员能够了解相关风险和责任而制定的。

请您在参与种植植物之前仔细阅读以下内容，并确保您已完全理解其中的条款和条件。

请在签署前仔细阅读并确认您同意接受以下条款和条件。

条款和条件1. 我明白种植植物可能涉及一定的风险。

这些风险包括但不限于种植区域的气候条件、土壤状况和植物生长环境的不确定性。

2. 我同意采取适当的措施来确保植物的生长环境能够满足其需求，并遵循相关的种植指导，以确保植物能够生长健康。

3. 我明白种植植物可能需要一定的时间和精力来进行维护。

我将承担相应的责任，并确保按时进行浇水、施肥、修剪等工作，以促进植物的健康生长。

4. 我明白疫病和害虫可能对植物造成威胁。

我将密切关注植物的健康状况，并采取适当的措施来预防和治疗任何可能出现的病虫害问题。

5. 我同意按照相关法律法规和政策的要求进行植物的种植和管理工作。

我将遵守国家和地方的相关规定，不进行非法的种植活动。

6. 我将对任何由于我种植植物而引起的损失或责任承担全部责任，并保证无论是个人还是他人的财产和生命安全都不会因此受到损害。

7. 我同意在种植植物之前，确保周围的人员已知悉该植物的类型、特征以及可能的风险，并得到其同意。

签署我已仔细阅读并完全理解以上条款和条件，同意遵守并承担相应的责任。

我确认我已向周围的人员提供了相关信息，并获得了他们的同意。

签名：___________________________日期：___________________________。

种植治疗知情同意书

种植治疗知情同意书1．我对于医生的问询将如实回答,包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史,并附上近一个月内的血项检查,配合医生的检查,如有隐瞒,将承担由此带来的一切后果;2．根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足,需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨费用按用量计算,由患者负担,有出现感染导致失败的可能;3．医生已告诉我无法保证种植体永远稳定,我理解：少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生,属于种植修复治疗的正常范围;4．手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛治疗后可缓解、一时性或永久性唇部麻木限下颌种植,少见、邻牙损伤、上颌窦穿孔、术后感染少见、种植体脱落局部皮下淤血等;5．如果遇见新问题,有修改原种植计划的可能;6．为了学术交流与研究,治疗过程中有时需要照相限口腔局部,但不公开患者身份,不以营利为目的;7．严格遵守医嘱,术后控制烟酒,注意饮食,避免用手术侧咀嚼进食;术后需要戴活动义齿者,应请医生将义齿重新调磨后戴入,否则收起的种植失败由患者负责;种植修复完成后需严格遵医嘱定期复诊,并保持口腔卫生和清洁,以达到最佳的治疗效果;8．种植修复完成后,如果种植体周围骨质吸收影响正常功能发挥时,有可能需要进行搔刮并少量植骨费用按用量计算,由患者负担;9．患者必须严格遵守医嘱,如未按医嘱出现的问题,院方不负责任;10．种植失败：当种植体在骨内愈合不良或种植失败时,医生可根据情况取出种植体,免费重新补种一次；或采取其它必要的治疗;（一）种植体部分：种植修复患者在遵守医嘱的前提下完成治疗后,种植失败,患者本人不同意补种,一年内,院方负担患者所支付种植费用的80%；二年内,院方负责患者所支付种植费用的50%日期从开始种植之日计算;（二）修复体部分：按照我院镶牙修复保修条例执行;医生向我详细介绍了种植义齿修复的程序、时间、费用等,我了解治疗中可能出现的问题,同意医生的意见,接受医生制订的种植修复计划;我自愿接受种植修复,同意支付所需全部费用及承担相应的风险;患者签名：医生签名：病例号：年月日年月日。

种植景观植物知情同意书Word版

种植景观植物知情同意书Word版种植景观植物知情同意书
背景
为了美化和改善居住环境，本小区计划在各个公共区域种植景
观植物。

然而，种植景观植物会涉及到一些风险和责任问题。

为了
保障小区居民的合法权益，特制定此《种植景观植物知情同意书》。

请居民仔细阅读以下内容，并在同意的前提下签字确认。

内容
1. 我是本小区的住户，希望居住环境得到改善，我知晓并同意
本小区计划在各个公共区域进行种植景观植物。

2. 我理解种植景观植物存在一定的风险，包括但不限于植物生
长受天气、疾病或虫害影响，有可能导致植物的死亡、枯萎或成长
不良。

3. 我同意，小区物业管理方在种植和维护景观植物的过程中，会采取合理措施，如选择适合生长环境、抗病虫害的植物品种，及时浇水、修剪和施肥等，尽力保证植物的健康生长。

4. 我理解，尽管经过小区物业管理方的努力，种植的景观植物可能仍然无法达到我或其他居民的期望，或者植物有可能对我或其他居民产生不良的影响，例如过敏反应。

5. 我同意本同意书的签署并不代表小区物业管理方在植物问题发生时承担全部责任。

对于植物的生长、健康问题，我将与小区物业管理方进行积极沟通，并友好解决。

6. 我同意在本小区种植景观植物时，必须遵守小区规定的相关规则和标准，不得随意移动、损坏或滥用植物，并保持公共区域的整洁和良好状态。

签字确认
我确认我已阅读并理解上述《种植景观植物知情同意书》的内容，并同意在签署前提下，小区物业管理方种植景观植物。

居民姓名: ________________________ 日期: ________________________。

种植水果知情同意书Word版

种植水果知情同意书Word版种植水果知情同意书尊敬的果树种植者：您好！为了保障您的权益并确保种植过程中的知情权，特向您提供此份《种植水果知情同意书》（以下简称“本同意书”）。

一、背景根据我国法律法规的要求，您在种植水果之前需要签署本同意书。

本同意书旨在向您介绍种植水果所需遵守的相关规定，并确保您充分了解水果种植的风险和责任。

二、种植水果相关规定1. 合法种子：您应当合法获得用于种植的水果种子，遵守种子管理法律法规，如我国《种子法》等，并保证种子的质量符合国家标准。

2. 农药使用：您在进行水果种植时，应当根据相关法律法规的要求，正确使用农药，并保证农药的使用符合国家标准，不得超量使用或者使用过期农药。

3. 无公害种植：您应当按照国家有关农产品质量安全的标准和要求，采用无公害种植技术，确保水果的质量安全。

三、种植风险和责任在进行水果种植的过程中，可能会面临以下风险和责任：1. 自然灾害：如暴雨、洪水、冰雹等自然灾害可能导致水果减产、病虫害发生等问题。

2. 市场风险：水果价格波动不可预测，可能会导致您的种植投资无法收回预期利润。

3. 种植技术风险：种植水果需要一定的技术和经验，技术不当可能导致水果生长发育不良、病虫害防控困难等问题。

四、知情同意与责任1. 您已理解并同意遵守《种植水果相关规定》中的要求，如违反相关规定导致问题的发生，您将承担相应的法律责任。

2. 在种植水果的过程中，您应当自行承担种植风险。

如因自然灾害或其他不可抗力因素导致水果受损或产量减少，您将自行承担相关损失。

3. 您应当依法采取措施，确保种植过程中不违反国家的环保法律法规，不对环境造成污染。

五、其他事项1. 如您违反本同意书约定的规定，种植行为造成他人损失的，您将承担相关的赔偿责任。

2. 本同意书的效力自您签署之日起开始生效，并在结束种植活动后终止。

3. 本同意书的任何修改或补充应当以书面形式进行，并经您和果树种植者双方签署。

请您仔细阅读以上内容并确认自愿签署本《种植水果知情同意书》。

种植知情同意书

口腔科种植费用知情同意书患者姓名：性别：年龄：尊敬的患者：您好！非常感谢您对我们的信任和支持，为了让您充分了解病情和相关治疗事宜，保障您的知情权，维护您的权益，请您了解以下内容。

如有不明之处，请及时提出，您的医生将向您详细解答。

1、拟于______________处植入______________系统种植体______________2、种植手术费用___________________________________________________________________（不包括牙冠，牙冠修复时根据情况选择）。

3、若有骨质缺损需植入人工骨粉及胶原膜，费用：____________________________必要时需用自体血制备PRF，费用元/次。

（□是□否）4、根据骨质条件及系统选择3-9月后可能行二期手术，二期手术费元/牙。

5、考虑咬合及邻牙关系修复时可能使用角度基台（+ 元/颗）或个性化基台（+ 元/颗）。

6、术后3-9个月冠修复7、微创不翻瓣手术，费用元/颗。

（□是□否）以上诊疗计划，医生已告知我，医生向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用，我同意支付全部所需费用。

我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。

医生已告知我当治疗计划发生变化时，费用和疗程亦会发生相应变化。

医生已告知我非种植专业治疗另行收费，包含：（1）非种植区域拔牙术；（2）牙体牙髓专业治疗；（3）牙周专业治疗；（4）正颌外科治疗；（5）正畸等。

本次手术将由________________医生和__________________医生共同完成。

患者签字（委托人/法定监护人）：医生签字：签字者与患者关系：联系电话：日期：日期：日期：种植治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄： ID号：尊敬的患者：您好！非常感谢您对我们的信任和支持，为了让您充分了解病情和相关治疗事宜，保障您的知情权，维护您的权益，请您了解一下内容。

种植牙手术知情同意书

重庆市铜梁人民医院口腔科口腔种植（牙种植）手术患者知情同意书姓名：性别：年龄： ID 患者联系电话病情摘要：既往史：术前诊断：治疗方案:拟定手术方式：牙种植体植入术,拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。

治疗前医患双方已经沟通明确如下问题：1. 牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。

2. 常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。

选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。

3. 患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。

但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。

4. 由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管治疗）。

5. 治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延误时机，有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。

术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必要时静脉输液治疗。

6. 患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。

以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果；局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者全身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。

种植治疗知情同意书

种植治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.种植牙适用于牙缺失及无牙颌的情况，但必须是牙齿发育已定型的成年人，而且种植床骨形态及质量良好（牙槽骨不足需先接受植骨手术），同时口腔内软组织无明显炎症。

2.在治疗之前医生需要全面了解您身体状况，以便决定施行种植手术的时机，权衡手术的安全性，因此您应当向医生如实提供身体健康相关信息，如因您遗漏相关内容导致医生误判，使您原有疾病加重和诱发不易控制的全身并发症，将由您自行负责。

3.如果您是女性应当向医生告知您是否在孕期或经期；您应当向医生告知您是否有血液类疾病（包括但不限于血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血等）、心脏病、高血压、肝脏疾病、肾脏疾病、糖尿病、甲亢、恶性肿瘤、艾滋病、梅毒、心理和精神疾病、晕血、晕针、您身体各部分有没有急性炎症、您是否正在使用抗凝血类药物、是否正在接受放疗和化疗，您是否有抽烟的习惯、您是否接受过拔牙、种植或其它手术、您是否对麻醉药物过敏，同时也应告知医生您对哪些药物有过敏反应。

4.根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。

5.在术前检查中如果发现您的咬合高度下降、咬合不稳定、咬合错乱的情形，则需要在种植手术前进行咬合关系重建治疗。

咬合关系重建治疗需要另行收费。

6.义齿加工合作单位会根据我们所提供的咬合石膏模型和咬合关系的记录做出1-2副过渡性活动义齿，这副活动义齿记录了您重建后的咬合关系，并将用作术后临时义齿修复使用。

7.种植术前或术中发现牙槽骨不足时，需植入人工骨粉，因个人体质差异人工骨粉植入有感染失败的可能。

当种植体周围的牙槽骨吸收影响正常愈合时，需植入少量人工骨粉。

人工骨粉相关费用需另外支付。

牙种植手术知情同意书

牙种植手术知情同意书
病历号
病人姓名性别年龄联系电话
住址
本次就医经诊断为，本人要求采用种植义齿修复。

经研究后，定于年月日时作牙种植体植入术。

术中医院方将采用符合国家医药生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，并以科学、审慎的态度认真施行手术。

术前医师已向我及我的家人解释和说明了有关手术前后的各种问题。

我们对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，与医师合作，接受牙种植手术。

其他补充说明：
1、
2、
3、
经治医师签字具同意书人签字
手术医师签字与病人关系
年月日
辅助检查单粘贴。

种植知情同意书

种植知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。

2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。

我理解这些治疗过程中的一系列问题。

并在此基础上同意医生实施种植措施。

3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。

4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。

5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。

6、我将负责向医生报告自己的健康状况。

既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。

1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。

2）种植系统：__________________________________________。

8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。

1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。

2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。

植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。

3）即刻或临时修复体费用：__________元。

9、机构承诺提供以下保障：1）种植上部修复前种植体失败，重新种植可免除治疗费用；2）种植系统种植体提供五年免费保修，上部结构提供两年的免费保修。

种植手术知情同意书

种植手术知情同意书患者姓名：__________性别：____年龄：_____住址：____________________________电话：________________ 疾病介绍和治疗建议：临床诊断____________________________，需要在___________麻醉下进行____________________治疗。

治疗项目：①种植修复治疗牙齿种植也叫人工牙齿种植，并不是真的种上自然牙齿，而是通过医学方式，将与人体骨质兼容性高的纯钛金属经过精密的涉及，制造成类似牙根的圆柱体或其他形状，以外科小手术的方式植入缺牙区的牙槽骨内，经过1—3个月后，当人工牙根与牙槽骨密合后，再在人工牙根上制作烤瓷牙冠。

①种植修复治疗潜在风险和对策：医生告知我如下种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。

一、我理解任何麻醉都存在风险。

如：麻醉过敏、休克、惊厥等。

二、我了解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。

三、我理解此治疗可能发生以下风险：1.种植手术的成功与植入去骨组织的质量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔损伤邻近组织，进入鼻腔，上颌窦，下颌神经等，若出现上述情况，将有手术失败种植体脱落的可能。

种植术中术后可能出现手术，药物和麻醉的并发症：可能发生肿胀，疼痛，局部麻醉，牙齿损伤，感染，延迟愈合等四、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

五、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要危险因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现一下特殊并发症或风险：____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

种植治疗知情同意书

種植治療知情同意書姓名：___________ 性別：_________ 年齡：________尊敬的病友及家屬：感謝您對本院的信任！為了更好的為您服務，讓您儘快得到有效的治療及護理，同時也為了保障您的就醫權和知情權，請仔細閱讀以下內容：1、醫生已向我介紹目前國內外缺失牙修復方法（活動義齒、固定義齒及種植義齒），我自願接受種植修復方式。

2.我理解種植手術的目的和治療程式，願配合醫生完成整個療程。

3.醫生已向我詳細介紹了全部治療過程所需時間和費用，我同意支付所需全部費用。

4.醫生已告訴我無法保證種植體永遠穩定，我理解少量病人在種植體植入或修復後的不同階段會有種植體脫落發生，屬種植修復治療的正常情況。

5.醫生已向我詳細介紹了有關麻醉、用藥及手術的危險性，以及術後可能出現的一系列併發症：如：腫脹、疼痛、局部（頦部、下唇、頰、舌以及取骨區）一時性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮膚一時性變色、上頜竇粘膜穿孔、感染、頜骨骨折、種植體脫落等。

6.我同意醫生選擇的麻醉方式，同時保證手術後24小時內不開車，術後一周內不作劇烈運動。

7.我同意當種植體在頜骨內癒合不良時，醫生可根據情況決定取出種植體，重新補種或採取其他必要的治療措施。

8.我同意醫生為我制定的治療計畫，包括種植體種類及種植方式，亦同意醫生在術中根據實際需要而改變種植計畫。

9.我保證如實向醫生報告自己的健康狀況、既往病史及家族史，如有隱瞞，願承擔一切後果。

10.我將遵照醫生的醫囑，不吸煙，控制飲酒量及注意飲食（不咬過硬食物）。

堅持正確刷牙方法，定期進行口腔保健。

11.我將保證定期復查（修復完成後半年一次），並採取醫生建議的種植修復體周圍清潔方式。

上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。

我願意承擔治療可能出現的風險並遵從醫囑，配合醫生完成全部治療並同意支付所需全部費用。

患者簽字：醫生簽字：受委託人／法定監護人簽字：與患者關係：____年___月____日（本知情同意書一式兩份，醫院和患者各一份）。

人工种植术知情同意书

人工种植术知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。

2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。

我理解这些治疗过程中的一系列问题。

并在此基础上同意医生实施种植措施。

3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。

4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。

5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。

6、我将负责向医生报告自己的健康状况。

既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。

1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。

2）种植系统：__________________________________________。

8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。

1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。

2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。

植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。

3）即刻或临时修复体费用：__________元。

口腔种植知情同意书

口腔种植知情同意书姓名：___________性别：_________年龄：________尊敬的病友及家属：为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：一、医生已向我介绍目前国内外缺失牙修复方法（活动义齿、固定义齿及种植义齿），我自愿接受种植修复方式。

二、我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个疗程。

三、医生已向我详细介绍了全部治疗过程所需时间和费用，我同意支付所需全部费用。

四、医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属种植修复治疗的正常情况。

五、医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦粘膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。

六、我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24小时内不开车，术后一周内不作剧烈运动。

七、我同意当种植体在颌骨内愈合不良时，医生可根据情况决定取出种植体，重新补种或采取其它必要的治疗措施。

八、我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。

九、我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史及家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

十、我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。

坚持正确刷牙方法，定期进行口腔保健。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：日期：年月日。

种植修复治疗知情同意书

种植修复治疗(zhìliáo)知情同意书1.我接受(jiēshòu)种植义齿修复治疗。

2.医生已告知我种植手术至后期修复的流程，我理解少数病人在种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生，我了解除了种植义齿外还有其他(qítā)的修复方式。

3.我知道种植手术后有可能发生术后的反应：如肿胀、疼痛及炎症(yánzhèng)等并发反应。

4.我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在手术中可能根据(gēnjù)具体情况需要而调整种植方案。

5.医生已回答我所需了解的问题，我已消除了对手术的顾虑。

6.我已如实告知医生自己的病史。

7.我将配合医生为我安排的复诊计划及后期定期护理。

8.我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。

9.在种植手术时到修复完成期间一次性口腔器械盒由本院免费给患者使用（在这期间若其它牙齿作其它处理本院是不免费的），修复完成以后，后期需要定期维护种植牙要用到的一次性口腔器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付费。

10.种植修复完成后，为了您种植义齿能健康长效使用，您需到本院对种植义齿的定期检查及维护，修复医生会根据您本人的具体情况，给您拟定预约安排复诊时间及检查维护内容。

患者签名：接诊医生签名：时间：年月日时间：年月日种植手术及修复费用(f èi yong)知情同意书尊敬(z ūnjìng)的女士(n ǚshì)/先生(xi ān sheng)欢迎您来到京华牙科种植中心，为能更好提供令您满意(m ǎnyì)的医疗服务，请您在认同的项目前打“√”，谢谢您的合作！种植体类型烤瓷冠类型韩国奥齿泰MS 8000元钴铬合金烤瓷冠 1200元韩国奥齿泰TS Ⅲ8000元德国氧化锆（威兰德）全瓷冠 3500元韩国登腾 6000元中国氧化锆（爱尔创）全瓷冠 2300元瑞典Replace 10000元美国3M 拉瓦全瓷冠 5000元瑞典Active 13000元金钯合金烤瓷冠 2300元 + 金属时价瑞典Active+ 即刻修复 15000元金合金烤瓷冠 5000元 + 金属时价瑞士ITI 美学型植体 10000元修复时再决定烤瓷冠类别及费用瑞士ITI 亲水型植体 13000元术前洁牙可保证手术的成功率（费用196～285～392～504～680～2000～2800）术前/术中/术后需照2~3张CT 片：每张260元修复时所需照3~4张小片每张25元病人签名：年月日种植(zhòngzhí)表患者(huànzhě)姓名：_________ 性别(xìngbié)：____________ 年龄(niánlíng)：__________种植(zhòngzhí)时间：____________ 电话：__________ 主刀医生：___________ 助手：____________ 护士：__________手术类别：口环切口翻瓣口GBR拆线通知时间：_____________拆线医生：_________________缴费情况：___________ ___总费:_ ____预收：________________欠费：________________内容总结（1）种植修复治疗知情同意书我接受种植义齿修复治疗（2）我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。

种植花卉知情同意书Word版

种植花卉知情同意书Word版种植花卉知情同意书背景我确认已经阅读并理解了种植花卉的相关信息和注意事项，并了解与之相关的风险和责任。

本知情同意书旨在确保我对花卉的养殖过程和可能的风险有全面的认识，并且我自愿承担种植花卉所带来的全部风险。

目的此知情同意书的目的是为了确保我作为花卉种植者充分了解自己所参与的活动，并明白自己需要采取何种预防措施来确保我自身和他人的安全。

我的权责作为花卉种植者，我理解以下几点：1. 我将采取必要的措施，确保花卉种植过程的安全，包括但不限于正确使用工具、保持环境卫生、遵守相关的安全规定等。

2. 我将根据种植花卉的具体要求，提供适当的光照、水分、温度等条件，以确保花卉的生长和发展。

3. 我将保持观察花卉的健康状况，并采取必要的措施，如及时浇水、施肥、除虫等，以保护花卉的健康。

4. 我将遵循相关法律法规，不进行任何非法或违反道德规范的行为，以保护环境和他人的利益。

5. 在种植花卉的过程中，我将保持谨慎，并遵守相关安全注意事项，以确保不会对自己或他人造成伤害。

风险和责任我理解种植花卉过程中可能存在的风险，包括但不限于以下情况：1. 花卉生长的不确定性，包括受到天气、环境等因素的影响，可能导致花卉生长发育不良。

2. 花卉可能受到病虫害的侵害，需要采取相应的措施进行防治。

3. 种植花卉可能需要消耗大量的时间和精力，需要持续地进行观察和维护。

4. 由于个人疏忽或不当操作，可能会给自己或他人带来身体损伤或财产损失。

在参与种植花卉活动之前，请我确保理解并自愿接受以上所述的风险和责任。

同意声明我在此确认：1. 我已经对种植花卉的过程和风险进行了充分了解，并注意到相关的安全和预防措施。

2. 我自愿承担在种植花卉过程中所带来的所有风险和责任，并愿意采取相关的措施来降低和预防这些风险。

3. 我将遵守相关的使用规程和法律法规，不进行任何违法或违规操作，以保护自己和他人的利益。

我理解签署此文档代表我对种植花卉负有责任，并愿意遵守相关规定和安全要求。