种植牙手术知情同意书
种植知情同意书
种植治疗知情同意书我授权医生和其同事或助手施行那些对我（我的被监护人、委托人）牙齿健康实施必要的或可取的治疗程序。
我对于医生的问询将如实回答，包括健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，并附上一个月内的血项检查，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。
手术潜在风险和对策医生告知我口腔种植修复治疗可能发生的一些风险（如下），有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同；1.我理解任何麻醉都存在风险，包括（但不局限于）淤血、血肿、刺激心脏、肌肉疼痛以及暂时的或永久性的（极少）麻木等。
2.我理解在长时间的治疗后，口颌肌群可能也会疼痛、敏感。
在治疗中（或）治疗后牙龈及其周围组织也有可能敏感或疼痛。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：⑴术中损伤神经、血管及邻近器官；⑵骨侧壁穿孔；⑶调改、损伤邻牙和对合牙；⑷术中、术后出血；⑸上颌窦穿孔；⑹局部肿痛；⑺各种感染（细菌、真菌、病毒等）；⑻局部皮下淤血及皮肤一时性变色；⑼局部一时性或永久性麻木；⑽颌骨骨折；⑾诱发全身并发症；⑿种植体愈合不良；⒀种植体脱落；⒁修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；⒂术中可能改变手术方案或终止手术；⒃有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期；⒄种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗；特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情需要，在种植术前或术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者担负），（极少）有出现感染导致失败的可能。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我知道并理解种植牙没有百分之百的成功率，且我并未得到操作百分之百成功的许诺。
以下因素会增加种植体脱落风险，降低预期治疗效果；不遵医嘱、局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟等不良习惯、术后新发全身疾病（如糖尿病、甲亢等）或原有全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）。
人工种植牙知情同意书
人工种植牙知情同意书一、我已仔细阅读XX医疗美容口腔提供的“人工种植牙须知”，不明之处已向经治医师了解。
医生已经向我详细解释了人工种植牙的全部过程，并提供了多种可行的设计方案供我选择。
我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，通过医生的解释及本人对这方面知识的认识，权衡各种修复方式的利弊后，我决定并请求用牙种植方式来支持修复我的失牙。
二、我已将自己的健康状况如实告知医生，对隐瞒病情而导致的不良后果，责任自负。
我理解定期的口腔专业护理及依据医嘱执行推荐之口腔护理对增加种植的成功机会极为重要。
三、我授权医生可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片，录像，以收集资料用于学术研究和交流。
四、我理解在术中、术后可能会出现原治疗方案设计未预料到的情况，医生可根据具体情况，与我协商后，更改设计方案。
五、我同意医生采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用（一）缺牙区（）共缺牙颗，拟植种植体颗，修复义齿颗。
（二）种植系统：l、Branemark；2、Frialit——2；3、X ive;Xive-TG 4、Replace：5、ITI：6、Endopore；7、BLB8、Ankylos9、anthogyr-axiom（三）计划费用：1、植骨费用：骨代用品、膜等特殊材料费元。
2、种植义齿费用：种植系统材料费元，义齿费用元，治疗费用元，（四）收费：总费用元，已收费元，欠费元。
（以上费用不包括挂号费、药费、放射检查费、检验费、印模费、设计费、种植模型制备费）。
六、医院承诺提供以下保障：1）种植义齿修复前失败，重新种植可免除治疗费用，只需种植体材料费及特殊材料费。
2）上部结构提供贰年免费保修（患者使用不当除外）。
七、备注：患方已仔细阅读上述内容，理解，并同意人工种植及修复。
医师签名：患者或监护人签名：日期20 年月日日期20 年月日。
5、人 工 种 植 牙 手 术 知 情 同 意 书
医师陈述：
我已经告知患者将进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的问题。
医师签名：
患者知情选择：
医师已经告诉我将要进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意接受人工种植牙治疗方案，并同意支付所列治疗费用元（植骨费用：手术费、骨代用品、膜等特殊材料用元，种植义齿费用：种植系统材料费元，义齿费用元，治疗费元，以上费用不包括挂号费、药费、放射检查费、检验费、印模费、设计费，种植模型制备费）。
人工种植牙手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
医师已告诉我患有疾病，需要在局部麻醉下进行人工种植牙治疗。人工种植牙又称种植义齿，它是用生物材料制成的一种仿生牙，分为植入人体颌骨内起支持固定作用的种植体（即牙根部分）和承担咀嚼作用的牙冠两部分。医生根据患者失牙后牙槽骨及颌骨的变化，选用一定形状的种植体植入颌骨内作为人造牙根，然后在其露出口腔内的种植桩上安桩牙冠，获得与自体牙相似的形状及功能。常用的种植牙材料主要是钛，涂层也以钛或钛合金为基材。钛的理化性质以质轻、不锈和高强度加工性能好着称，其耐磨性好，耐腐蚀性好，与骨相近，能产生共振;生物相容性好，无毒无副作用，无磁性，无刺激，在体内稳定;湿润性好，不易附着有机物等。
操作潜在风险和对策：
医师告知我人工种植牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作方式根据不同的患者有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1、我理解任何麻醉都存在风险。拔牙治疗在临床上多数病例需要局部麻醉。如有药物过敏史请预先与医生做好沟通。局部麻醉可能会出现局部血肿和张口受限的情况，无需治疗，可自行吸收或缓解。
牙种植手术知情同意书（5篇）
牙种植手术知情同意书（5篇）第一篇：牙种植手术知情同意书牙种植手术知情同意书病历号________病人姓名_________性别____年龄____联系电话__________住址______________________________________________________本次就医经诊断为。
根据双方协商决定采用种植义齿修复。
经协商后，定于年月日时作牙种植体植入术。
术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的态度认真施行手术。
术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前后的各种问题，患者对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，并与医师合作，接受牙种植手术。
其他补充说明：1、费用介绍：医生已向我讲清种植义齿费用由两部分组成：种植外科费用（包括手术、耗材）和修复费用，但不包括药品、检验、挂号、术前检查及其他在桥西口腔医院其他科室发生的费用。
修复费用包括：修复基台、修复体制作费用，根据所采用材料和修复方式价格2、种植手术后相关事宜及解决方式：一年内在我院零费用维护。
如患者选用其他材质修复体，价格高于原协定修复体，需补交费用差价。
种植后一年内失败者，如不再选择种植修复，我们免费给予活动牙修复。
3、患者需保证已向医方如实提供了自己的病史。
医方将详细解答患者所有问题及可能出现的意外和可能采取的辅助治疗措施，患者需同意医方安排的治疗计划。
医生在术中可能根据临床效果需要而改变种植计划，改变治疗计划需征得患者同意后方可实施。
4、术中可能因解剖条件差，伤及神经管、上颌窦等结构，将根据情况改变或中止手术。
种植体周围牙龈发炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到医院复诊治疗。
5、我了解因个体差异问题，种植手术后少数病人可能发生一系列术后反应如肿胀、疼痛、炎症、下唇麻木等并发症。
也可能极少数出现神经损伤、术后麻木等。
术后如出现上述情况应及时就诊，治疗并发症所需费用本院一律不承担。
牙齿种植知情同意书
牙齿种植知情同意书
1、我明白种植义齿修复治疗对于我的缺齿情况是最佳的治疗手段，作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
2、我同意进行种植义齿修复治疗，我已了解有关种植手术的事宜，其中包括手术的先决条件、性质、过程及所能达到的效果。
3、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、局部麻醉(暂时或永久性)、牙齿损伤、颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植失败等，我理解这些治疗过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。
4、医生已清楚的告知我种植义齿修复治疗没有100%的成功率，在某些情况下，无法保证种植体永远长久稳定，我理解各种可能的原因，都会使极少数病人在种植术后不同阶段会有种植体脱落的情况发生，一旦出现这样的结果，我愿意重新接受一次种植治疗或采用其他义齿修复方式。
5、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，我愿意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
6、医生已详细向我介绍了整个治疗过程、所需的时间和费用，我可以接受。
7、医生已耐心回答了我咨询的所有问题，我已消除了
对种植手术的顾虑。
8、我保证已向医生如实提供了自己的健康情况及病史，如有任何隐瞒愿意承担一切后果。
(长期药物史、手术史、如有双膦酸盐用药史，1-4年内需停药2个月后才能进行种植手术，用药史大于4年则停止一切种植手术。
)
9、我将遵照医生的所有医嘱，服从医生为我安排的复诊计划及时间表，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
10、我同意将我的病例资料及照片用于临床研究及学术交流，但不公开患者身份。
患者签名：医生签名：
日期：日期：。
牙齿种植知情同意书
牙齿种植知情同意书本文档旨在确保患者对牙齿种植手术有充分的了解和知情同意。
在您决定进行牙齿种植手术之前，请仔细阅读并同意以下内容：1. 手术目的和过程牙齿种植手术旨在替代缺失的牙齿，恢复咬合功能和美观。
手术将在口腔外科医生的指导下进行，其中包括以下步骤：- 预计手术将在一到数次的手术过程中完成，具体过程将根据个体情况而定。
- 在手术中，将会使用麻醉药物以确保您的舒适，并消除手术过程中的疼痛感。
- 通过在您的口腔骨质中植入人工种植体，来取代缺失的牙齿。
这个种植体将与您的骨质逐渐结合，在一段时间后可以支撑牙冠的安装。
- 术后，您需要遵循医生的指导进行恢复期的护理，以确保手术成功。
2. 风险和并发症尽管牙齿种植手术具有高成功率，但仍然存在一些风险和并发症，包括但不限于以下情况：- 手术过程中可能出现感染、出血、创口裂开或伤口肿胀的风险。
- 手术后可能出现疼痛、肿胀、牙齿移位或种植体松动的症状。
- 稀有情况下，种植体可能无法成功融合骨质，导致手术失败。
- 手术后的护理不当可能导致感染、延迟愈合或其他并发症。
3. 替代方案除牙齿种植手术外，还有其他替代方案可以恢复缺失的牙齿功能，例如：- 洞闭合技术：对于小范围的牙齿缺损，可以使用该技术来修复牙齿。
- 活动义齿：对于多个牙齿缺失的情况，可以使用活动义齿来恢复咀嚼功能。
在制定您的决策前，请与医生讨论其他替代方案，并了解其优点和缺点。
4. 后续护理和费用牙齿种植手术后，您需要遵循医生的建议进行后续护理，包括口腔卫生的维护和定期复诊。
此外，请注意，牙齿种植手术可能涉及一定的费用，包括手术费用、种植体和牙冠的材料费用以及相关的检查费用。
请与医生讨论详细的费用安排。
5. 知情同意我已仔细阅读以上内容，并充分了解牙齿种植手术的目的、过程、风险及并发症、替代方案、后续护理和费用。
对于进行牙齿种植手术，我愿意自愿选择，并同意承担相关的风险和费用。
签名：日期：。
种植牙手术知情同意书
重庆市铜梁人民医院口腔科口腔种植（牙种植）手术患者知情同意书姓名：性别：年龄： ID 患者联系电话病情摘要：既往史：术前诊断：治疗方案:拟定手术方式：牙种植体植入术,拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。
治疗前医患双方已经沟通明确如下问题：1. 牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。
2. 常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。
选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。
3. 患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。
但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。
4. 由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管治疗）。
5. 治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延误时机，有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。
术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必要时静脉输液治疗。
6. 患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。
以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果；局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者全身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。
种植治疗知情同意书
种植治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.种植牙适用于牙缺失及无牙颌的情况，但必须是牙齿发育已定型的成年人，而且种植床骨形态及质量良好（牙槽骨不足需先接受植骨手术），同时口腔内软组织无明显炎症。
2.在治疗之前医生需要全面了解您身体状况，以便决定施行种植手术的时机，权衡手术的安全性，因此您应当向医生如实提供身体健康相关信息，如因您遗漏相关内容导致医生误判，使您原有疾病加重和诱发不易控制的全身并发症，将由您自行负责。
3.如果您是女性应当向医生告知您是否在孕期或经期；您应当向医生告知您是否有血液类疾病（包括但不限于血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血等）、心脏病、高血压、肝脏疾病、肾脏疾病、糖尿病、甲亢、恶性肿瘤、艾滋病、梅毒、心理和精神疾病、晕血、晕针、您身体各部分有没有急性炎症、您是否正在使用抗凝血类药物、是否正在接受放疗和化疗，您是否有抽烟的习惯、您是否接受过拔牙、种植或其它手术、您是否对麻醉药物过敏，同时也应告知医生您对哪些药物有过敏反应。
4.根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。
5.在术前检查中如果发现您的咬合高度下降、咬合不稳定、咬合错乱的情形，则需要在种植手术前进行咬合关系重建治疗。
咬合关系重建治疗需要另行收费。
6.义齿加工合作单位会根据我们所提供的咬合石膏模型和咬合关系的记录做出1-2副过渡性活动义齿，这副活动义齿记录了您重建后的咬合关系，并将用作术后临时义齿修复使用。
7.种植术前或术中发现牙槽骨不足时，需植入人工骨粉，因个人体质差异人工骨粉植入有感染失败的可能。
当种植体周围的牙槽骨吸收影响正常愈合时，需植入少量人工骨粉。
人工骨粉相关费用需另外支付。
种植牙手术知情同意书
重庆市铜梁人民医院口腔科口腔种植（牙种植）手术患者知情同意书姓名：性别：年龄：ID 患者联系电话病情摘要：既往史：术前诊断：治疗方案:拟定手术方式：牙种植体植入术,拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。
治疗前医患双方已经沟通明确如下问题：1.牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。
2.常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。
选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。
3.患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。
但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。
4.由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管治疗）。
5.治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延误时机，有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。
术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必要时静脉输液治疗。
6.患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。
以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果；局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者全身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。
种植牙手术知情同意书
重庆市铜梁人民医院口腔科口腔栽种（牙栽种）手术患者知情赞同书姓名：性别：年纪：ID患者联系电话病情纲要：既往史：术前诊疗：治疗方案 :制定手术方式：牙栽种体植入术, 制定麻醉方式：局部浸润麻醉。
治疗前医患两方已经交流明确以下问题：1.牙缺失治疗包含活动义齿、传统固定义齿和栽种牙治疗，这些治疗只好部分恢复缺失牙功能，患者自发选择栽种治疗方式修复缺牙。
2.惯例栽种牙治疗全过程需要 2 月至 6 月时间，波及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口栽种等复诊治疗需要更长时间。
采用马上栽种、马上修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。
3.患者认识到：以下疾病或症状对栽种牙治疗有不一样程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增添口腔栽种治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异样，心脑血管疾病，出血性疾病，精神阻碍，药物依靠，大批抽烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重浑身疾病的患者，如近期内出现心肌堵塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，重生阻碍性贫血、白血病、类风湿、风芥蒂、甲亢、癫痫、代谢阻碍性疾病等等，因为人体的复杂性和个体差别，虽术前惯例检查未发现手术禁忌。
但仍存在因各样原由此改变治疗方案或中止治疗的可能性。
4.因为缺牙致使的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其余原由，治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更合适调磨（严重者需要根管治疗）。
5.治疗时期和达成后，患者任何不适需实时通知医生，以便实时办理，不然因延迟机遇，有可能致使栽种体松动、痛苦、甚至需拔掉等严重结果。
术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必需时静脉输液治疗。
6.患者认识到：当古人工牙栽种 10 年均匀成功率大于 90%高于传统的活动义齿和固定义齿。
以下要素会增添栽种体松动零落风险，降低预期治疗成效；局部骨质条件差、栽种手术区不测创伤、患者愈合能力7. 不良、抽烟且每天 5 支以上；术中术后新发浑身疾病或原有的浑身疾病加重、口腔卫生长久保护不力、不按期或实时复诊、义齿咀嚼不妥使用（如偏硬食品爱好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者浑身健康的强烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。
种植牙手术知情同意书
重庆市铜梁人民医院口腔科口腔种植（牙种植）手术患者知情同意书姓名：性别：年龄： ID 患者联系电话病情摘要：既往史：术前诊断：治疗方案:拟定手术方式：牙种植体植入术,拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。
治疗前医患双方已经沟通明确如下问题：1. 牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。
2. 常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。
选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。
3. 患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。
但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。
4. 由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管治疗）。
5. 治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延误时机，有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。
术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必要时静脉输液治疗。
6. 患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。
以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果；局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者全身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。
种植牙知情确认协议书
种植牙知情确认协议书尊敬的患者：您好！在您进行种植牙手术前，为了更好地保障您的合法权益，维护医患双方的知情权、选择权和谅解权，特制订本知情确认协议书。
在您签署前，请仔细阅读以下内容，并确保您充分理解和同意其中的条款。
1. 种植牙手术的目的与必要性：种植牙手术是一种通过外科手术将牙根植入牙槽骨，并安装牙冠或修复体来替代缺失牙齿的治疗方法。
种植牙手术适用于部分或全部牙齿缺失的情况，可以改善咀嚼功能、保持面容轮廓、提高生活品质。
但种植牙手术存在一定的风险和并发症，包括但不限于手术感染、牙槽骨吸收、种植体脱落等。
在开始手术前，我们会对您的口腔进行评估和检查，确保您的牙槽骨质量和健康状况适合进行种植牙手术。
2. 预期效果与手术时机：种植牙手术过程中，植入的种植体需要与周围的牙槽骨进行愈合，形成稳固的结合。
这一过程通常需要数月的时间。
预期效果包括恢复牙齿的功能和美观，并使邻近牙齿免于被磨损。
手术时机取决于您的牙槽骨质量和口腔健康状况，我们会为您制定个性化的治疗计划。
3. 术前准备及注意事项：在正式手术前，您需要接受牙齿拍片、口腔CT扫描等检查，以确定种植牙的最佳方案。
在手术过程中，局部麻醉是常用的麻醉方式，确保手术过程的舒适性。
手术后，您需要按照医生的指示进行正确的口腔护理和休息，避免过度运动和食用不适合的食物。
4. 手术风险与并发症：种植牙手术有一定的风险和并发症，包括但不限于术后感染、牙槽骨吸收、牙龈出血、手术失败等。
此外，个体差异也可能导致手术效果的不同。
我们会尽一切努力减少这些风险的发生，但无法完全消除。
如果出现意外情况，我们将会及时采取相应的救治措施。
5. 麻醉方法与风险：在种植牙手术中，为了确保手术过程的顺利进行和病人的舒适性，我们采用局部麻醉进行麻醉。
局部麻醉有一定的风险，包括过敏反应、呼吸抑制、心血管事件等。
在您进行手术前，我们会对您的身体状况进行全面评估，确保您适合接受局部麻醉。
6. 术后护理与复查：种植牙手术后，您需要按照医生的指示进行正确的术后护理，包括口中卫生和饮食调整等。
牙种植手术知情同意书
航空工业襄阳医院
牙种植手术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病历号：
住址：联系电话：
诊断：
经医生解释病情，交待治疗方案利弊，本人要求采用种植义齿修复。
经医患双方协定后，定于年月日时行（牙位或区）牙种植体植入术。
术中医院将采用符合国家医药生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，并以科学、审慎的态度认真施行手术。
术前医师已向我及我的家人解释和说明了有关手术前后的各种问题，如：
1、患有慢性消耗性疾病，如结核病、糖尿病、血液病；患有高血压、心脏疾病、脑血管等疾病；患有精神疾病、心理素质不稳定者；有吸毒、酗酒、严重精神衰弱、身体素质差者；牙床骨严重吸收萎缩导致骨量不足，种植体植入时上颌可能穿入上颌窦、下颌进入下颌管者，均不适直接种植，对种植手术来说上述疾患都是禁忌者。
2、术中可能损伤下牙槽神经，造成同侧面颊、唇暂时性麻木。
3、术后因个体差异，对种植体产生排异反应，种植体松动，造成种植失败。
4、
5、
6、
我们对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，与医师合作，接受牙种植手术。
患者签字：
代理人或家属签字：与患者的关系：
年月日时分
医生签字：
年月日时分。
种植知情同意书
种植知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。
2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。
我理解这些治疗过程中的一系列问题。
并在此基础上同意医生实施种植措施。
3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。
4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。
5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
6、我将负责向医生报告自己的健康状况。
既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。
2）种植系统：__________________________________________。
8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。
1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。
2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。
植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。
3）即刻或临时修复体费用：__________元。
9、机构承诺提供以下保障：1）种植上部修复前种植体失败，重新种植可免除治疗费用；2）种植系统种植体提供五年免费保修，上部结构提供两年的免费保修。
牙种植手术知情同意书
种植牙手术知情同意书病人姓名性别年龄联系电话住址本次就医经诊断为，本人要求采用种植义齿修复。
经研究后，定于年月日时作牙种植体植入术。
术中医院将采用符合国家医药生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，并以科学、审慎的态度认真施行手术。
术前医师已向我及我的家人解释和说明了有关手术前后的各种问题。
我们对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，与医师合作，接受牙种植手术。
其他补充说明：1、2、3、手术医师签字患者（或法定代理人）签字：年月日辅助检查单粘贴患者要求： 1.患者必须在术前签署知情同意书。
2. 年龄大于18周岁健康的成人，性别不限。
3. 种植植入牙位：上下颌前牙(6-5-4-3-2-1-1-2-3-4-5-6)之一。
4. 缺失牙必须是单颗缺失，缺失牙两侧的牙齿必须有健康牙根支持的完整牙冠。
5. 对颌必须有牙列对应种植牙。
6. 口腔卫生良好，至少保证术中的O’Leary ≤ 25%。
7. 缺牙区的骨质骨量良好，能够保证顺利植入种植体。
8. 缺失牙的拔除时间超过8周。
9. 缺牙区的骨缺损较大需要植骨的病例，其自体骨移植至少超过3个月。
术前排除状况 1. 可能影响种植治疗的全身疾病(如未调控的糖尿病) 2. 任何口腔外科手术的禁忌症 3. 粘膜疾病(糜烂性扁平苔癣) 4. 局部放疗史 5. 未调控的牙周炎和牙龈炎6. 任何未经治疗的牙髓疾病7. 缺失牙的邻牙牙周探诊深度≥4 mm 8. 严重的夜磨牙或叩齿习惯9. 口腔卫生不佳，维护能力差10. 每天吸烟超过10支，或咀嚼烟叶者11. 不合作、合作性差、不能按时复查的患者12. 物理或生理缺陷不能保障良好的口腔卫生13. 怀孕或哺乳期的女性术中排除状况 1. 种植体不能获得初期稳定 2. 种植体的角度不佳不能制作正常的上部结构。
种植治疗知情同意书
種植治療知情同意書姓名：___________ 性別：_________ 年齡：________尊敬的病友及家屬：感謝您對本院的信任！為了更好的為您服務，讓您儘快得到有效的治療及護理，同時也為了保障您的就醫權和知情權，請仔細閱讀以下內容：1、醫生已向我介紹目前國內外缺失牙修復方法（活動義齒、固定義齒及種植義齒），我自願接受種植修復方式。
2.我理解種植手術的目的和治療程式，願配合醫生完成整個療程。
3.醫生已向我詳細介紹了全部治療過程所需時間和費用，我同意支付所需全部費用。
4.醫生已告訴我無法保證種植體永遠穩定，我理解少量病人在種植體植入或修復後的不同階段會有種植體脫落發生，屬種植修復治療的正常情況。
5.醫生已向我詳細介紹了有關麻醉、用藥及手術的危險性，以及術後可能出現的一系列併發症：如：腫脹、疼痛、局部（頦部、下唇、頰、舌以及取骨區）一時性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮膚一時性變色、上頜竇粘膜穿孔、感染、頜骨骨折、種植體脫落等。
6.我同意醫生選擇的麻醉方式，同時保證手術後24小時內不開車，術後一周內不作劇烈運動。
7.我同意當種植體在頜骨內癒合不良時，醫生可根據情況決定取出種植體，重新補種或採取其他必要的治療措施。
8.我同意醫生為我制定的治療計畫，包括種植體種類及種植方式，亦同意醫生在術中根據實際需要而改變種植計畫。
9.我保證如實向醫生報告自己的健康狀況、既往病史及家族史，如有隱瞞，願承擔一切後果。
10.我將遵照醫生的醫囑，不吸煙，控制飲酒量及注意飲食（不咬過硬食物）。
堅持正確刷牙方法，定期進行口腔保健。
11.我將保證定期復查（修復完成後半年一次），並採取醫生建議的種植修復體周圍清潔方式。
上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。
我願意承擔治療可能出現的風險並遵從醫囑，配合醫生完成全部治療並同意支付所需全部費用。
患者簽字：醫生簽字：受委託人／法定監護人簽字：與患者關係：____年___月____日（本知情同意書一式兩份，醫院和患者各一份）。
口腔种植知情同意书
口腔种植知情同意书姓名：___________性别：_________年龄：________尊敬的病友及家属：为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：一、医生已向我介绍目前国内外缺失牙修复方法（活动义齿、固定义齿及种植义齿），我自愿接受种植修复方式。
二、我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个疗程。
三、医生已向我详细介绍了全部治疗过程所需时间和费用，我同意支付所需全部费用。
四、医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属种植修复治疗的正常情况。
五、医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦粘膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。
六、我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24小时内不开车，术后一周内不作剧烈运动。
七、我同意当种植体在颌骨内愈合不良时，医生可根据情况决定取出种植体，重新补种或采取其它必要的治疗措施。
八、我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。
九、我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史及家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
十、我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。
坚持正确刷牙方法，定期进行口腔保健。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：日期：年月日。
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重庆市铜梁人民医院口腔科
口腔种植（牙种植）手术患者知情同意书
姓名：性别：年龄： ID 患者联系电话
病情摘要：
既往史：
术前诊断：
治疗方案:
拟定手术方式：牙种植体植入术,拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。
治疗前医患双方已经沟通明确如下问题：
1. 牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。
2. 常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。
选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。
3. 患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由
于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。
但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。
4. 由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管治疗）。
5. 治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延误时机，有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。
术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必要时静脉输液治疗。
6. 患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。
以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果；局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者全身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。
治疗完成后，患者需要按照医师要求定期复诊，以便检查发现肯可能出现的潜在问题并及时处理。
种植义齿戴用过程中患者发现种植体松动、义齿任何部件松动或其他异常情况，均应暂时避免使用义齿并尽快复诊，及早解决。
7. 在牙种植治疗期间和完成后，患者按照医嘱进行口腔卫生护理，并定期进行种植体周围炎预防治疗，将有效延长种植体寿命。
我院承诺，只要患者定期进行（每年至少一次，牙周炎患者每年至少二次）种植体周围炎的维护治疗，五年内出现非患者原因的种植体脱落，可免费再次种植治疗，患者仅需承担人工骨粉、生物膜等必要材料费、检查检验费。
如果患者未按要求定期复诊，将不享受此待遇。
8. 由于失访、外伤、继发性损害、病史叙述失实等患者原因出现种植体脱落，我院概不承担责任。
9. 如术中发现软硬组织有不同程度缺损时，手术医师需要进行骨组织引导再生、骨移植、上颌窦提升手术等，产生的额外费用需要患者承担。
10. 患者的具体手术方案，系该治疗小组经会诊讨论制定，讨论认为根据国际种植学会SAC种植难度分类，本次治疗难度属于一级别种植体植入术。
11. 手术后患者接受某些特殊检查治疗如微波、MRI等治疗技术，应告知医生种植治疗病史。
12. 患者自愿选择种植体（种植牙治疗不属医保范围），需要支付下列费：
一丶种植手术基础套餐价格
二丶检查（照片和CT）、检验（查血）费
为保证你的安全，种植术前要求做必须的检查，费用约
为：元（术后复查根据情况还可以再行检查）。
三、种植上部牙冠（修复体）和特殊基台价格。