相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性,风险利弊及可选择的其他办法

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《医疗机构临床用血管理办法》

《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）《医疗机构临床用血管理办法》已于2012年3月19日经卫生部部务会议审议通过，现予以公布，自2012年8月1日起施行。

部长陈竺二〇一二年六月七日第一章总则第一条为加强医疗机构临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据《中华人民共和国献血法》，制定本办法。

第二条卫生部负责全国医疗机构临床用血的监督管理。

县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域医疗机构临床用血的监督管理。

第三条医疗机构应当加强临床用血管理，将其作为医疗质量管理的重要内容，完善组织建设，建立健全岗位责任制，制定并落实相关规章制度和技术操作规程。

第四条本办法适用于各级各类医疗机构的临床用血管理工作。

第二章组织与职责第五条卫生部成立临床用血专家委员会，其主要职责是：（一）协助制订国家临床用血相关制度、技术规范和标准；（二）协助指导全国临床用血管理和质量评价工作，促进提高临床合理用血水平；（三）协助临床用血重大安全事件的调查分析，提出处理意见；（四）承担卫生部交办的有关临床用血管理的其他任务。

卫生部建立协调机制，做好临床用血管理工作，提高临床合理用血水平，保证输血治疗质量。

第六条各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门成立省级临床用血质量控制中心，负责辖区内医疗机构临床用血管理的指导、评价和培训等工作。

第七条医疗机构应当加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度。

医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。

第八条二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。

主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。

医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。

其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。

关于落实患者手术前知情同意管理的规定

盐亭县人民医院关于落实患者手术前知情同意管理的规定
一、手术前谈话由手术医师进行，病人同意并签署知情同意书。

特殊情况（如患者认知功能障碍、昏迷等）下可向患者家属、其监护人、委托代理人交待病情并签署授权委托书，然后签署知情同意书。

知情同意结果记录于病历之中。

二、手术前应向患者或近亲属、授权委托人、其监护人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

三、肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。

根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

四、手术前应向患者、近亲属、授权委托人、其监护人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。

五、医师应该针对不同患者，采取通俗易懂的方式，使患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解，确保知情同意的效果。

六、术前履行知情同意应在患者行手术前48小时内签署（不包括急症），知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

七、知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人、其监护人签署。

八、手术科室将该规定纳入科室对手术医师的教育与培训。

二甲评审对病历的要求

2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。
【A】符合“B”，并
评估与讨论的病历记录完整性100%。
4.7.2.2
由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。
【C】
1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
3.7.1.1
对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。---------护理部
【C】
1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。
（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
2.相关人员知晓上述制度与流程。
【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
【A】符合“B”，并
术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。
4.11.2.3
对康复治疗训练过程有记载。
【C】
1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。
2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。
3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。
1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
【A】符合“B”，并
1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

临床用血审核制度要点释义

临床用血审核制度（一）定义指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。

（二）基本要求1．医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。

2．临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。

3．医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。

【释义】1．临床用血有哪些程序和环节？答：临床用血的关键环节及执行顺序一般包括：适应证判断、用血申请、输血治疗知情同意、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节。

2．医疗机构如何落实临床用血审核制度？答：医疗机构应根据《医疗机构临床用血管理办法》，不断完善临床用血组织体系建设、血液管理制度建设以及临床合理用血管理制度建设，确保临床用血审核制度落到实处。

医疗机构对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

3．临床科室如何落实临床用血审核制度？答：临床科室及医务人员在具体诊疗工作中应严格遵守本机构临床用血管理相关制度，完善输血前评估工作，按照输血适应证申请与审核用血，注意节约血液资源，合理应用，杜绝不必要的输血，并保证患者临床用血全程记录无缺失。

4．如何建立医疗机构血液库存预警机制？答：医疗机构应当配合血站建立血液库存动态预警机制，当血液库存紧张时，以合适方式提醒临床用血紧张，以保障临床用血需求和正常医疗秩序。

5．临床用血量申请及审核有哪些要求？答：《医疗机构临床用血管理办法》中明确，除急救用血外，应按照用血量不同分为三个层级对临床用血医嘱进行审核。

患者知情同意管理制度与流程

患者知情同意管理制度及程序一、医务人员在诊疗活动中应当采取恰当的方式、使用易懂的语言，向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属、法定代理人或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意，患方签字内容至少应包括医务人员是否对目前病情、疾病发展及转归、诊疗措施及评价、替代措施进行了详细说明，患方考虑后的选择情况，是否愿意承担因选择所导致的意外风险等。

二、落实手术患者知情同意（告知）制度及知情同意管理制度（一）手术前谈话必须有手术医师或第一助手参与并签字，知情同意结果记录于病历之中。

（二）手术前，应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

知情同意书上应有患方签署的明确意见及签名。

（三）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，并有相关溯源资料证明；根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

（四）使用血液及血液制品前，经治医师必须对患者及其家属详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经医患双方知情同意后并履行签字手续后方可使用血液及血液制品。

三、《手术知情同意书》的签署，非急诊类手术，应在手术前一天完成，给患方留有认真思考、更改决定的时间余地。

四、手术知情同意书应由病人本人签字，本人不能签字时，应由其委托的直系亲属和按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效。

患者委托代理人时，应由患者本人和被委托代理人共同签署《授权委托书》，被委托人应向医师出示个人身份证等证明资料。

如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或亲属签名同意治疗、手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明治疗、手术的必要性，由本院的两位医师签名，并报请医务科、门诊办或院总值班批准。

医疗机构临床用血管理办法2019

医疗机构临床用血管理办法2019医疗机构临床用血管理办法（xx年6月7日原卫生部令第58号公布，根据xx年2月28日《国家卫生健康委关于修改〈职业健康检查管理办法〉等4件部门规章的决定》第一次修订）第一章总则第一条为加强医疗机构临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据《中华人民共和国献血法》，制定本办法。

第二条卫生部负责全国医疗机构临床用血的监督管理。

县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域医疗机构临床用血的监督管理。

第四条本办法适用于各级各类医疗机构的临床用血管理工作。

第二章组织与职责第五条卫生部成立临床用血专家委员会，其主要职责是：（一）协助制订国家临床用血相关制度.技术规范和标准；（二）协助指导全国临床用血管理和质量评价工作，促进提高临床合理用血水平；（三）协助临床用血重大安全事件的调查分析，提出处理意见；（四）承担卫生部交办的有关临床用血管理的其他任务。

卫生部建立协调机制，做好临床用血管理工作，提高临床合理用血水平，保证输血治疗质量。

第六条各省.自治区.直辖市人民政府卫生行政部门成立省级临床用血质量控制中心，负责辖区内医疗机构临床用血管理的指导.评价和培训等工作。

第七条医疗机构应当加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度。

医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。

第八条二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。

主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门.输血科.麻醉科.开展输血治疗的主要临床科室.护理部门.手术室等部门负责人组成。

医务.输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。

其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。

手术知情同意制度与程序

大关县人民医院手术知情同意制度与程序患者对病情、诊疗方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

为充分尊重手术患者的知情同意权，特制定该制度。

一、由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治疗后果难以准确判定，故必须履行告知程序并签署手术知情同意书。

二、手术知情同意制度包括两方面内容：1、知情：患者对病情、手术方案、手术适应证、手术并发症备用手术方案、费用开支等真实情况的了解。

同时也应了解不做手术所承担的风险。

2、同意：患者在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。

三、对医务人员履行知情同意的要求：1、手术医师须以简明易懂的方式和语言告知患方手术的指征、目的、方法、术中可能出现的问题、潜在危险、可能并发症、直接实施该手术的人员等。

2、必须告知高值耗材使用的选择，预计需要支付的费用。

3、肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。

4、手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择的办法等。

5、择期手术于术前一天履行知情同意手续，急诊手术根据实际情况决定。

6、知情同意书由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。

四、对患方履行知情同意人员的要求1、由患者本人或监护人、委托代理人行使患者知情同意权。

2、患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告诉其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。

3、对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的委托代理人代为行使知情同意权；无监护人及委托代理人的患者，按相关规定报上级卫生行政部门。

4、在下列情况下，可由患者的委托代理人代为行使知情同意权：①患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、手术方案、手术风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由委托人代为行使知情同意；②患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解手术措施，由委托代理人代为行使知情同意权；③委托代理人由患者在法律法规所规定的代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任；④患者以授权的方式指定委托代理人，并由双方（患者和委托代理人）按医院规定在授权书上签名。

医院术中用血管理制度

医院术中用血管理制度为确保术中输血安全，根据卫生部《临床输血技术规范》、《三级综合医院评审标准（2011版)》、《医疗机构临床用血管理办法(2012版）》的有关要求，制定本管理制度.一、输血告知凡术中需输血者，医师应当在术前向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险,并签署临床输血治疗知情同意书。

因急诊手术患者需要紧急输血,且不能取得患者或者其近亲属意见的,以患者最大利益为原则决定输血治疗方案，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后,可以立即实施输血治疗，同时备案并记入病历。

二、输血申请（一)临床医师应根据《临床用血技术规范》掌握各类成分血输血指征,对患者术中用血情况进行评估，根据《临床用血分级管理制度》进行用血申请，连同受血者血标本于预定输血日期前送交输血科备血;如术前评估患者术中有大出血可能时，应提前做好大量用血审批,待血液落实后，方能安排手术；（二)为保护血液资源，减少异体血的输注，降低输血风险,对符合条件的平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员、鼓励患者自身贮血、自体输血；1、术前贮存式自身输血：(1）患者身体一般情况好，血红蛋白＞110g/L或红细胞压积＞0.33;（2)患者签字同意；(3）每次采血量不超过500ml（或自身血容量的10%），两次采血间隔不少于3天，由输血科、临床科室负责采集血液；（4）按相应的血液贮存条件，手术前3天完成血液采集；（5）采血前后可给予铁剂、维C及叶酸等治疗（有条件的可用促红素)；2、手术中自身输血及其他血液保护措施（1）急性等容性血液稀释：①条件：患者全身情况良好，血红蛋白＞80g/L或红细胞压积＞0。

25；②血液稀释程度:一般红细胞压积不宜低于0。

25；血红蛋白应维持在80g/L以上;（2）术野自身血回输：超过4小时的开放性创伤、剖宫产术、胃肠道、管腔内腔穿孔、恶性肿瘤等不宜行术野自身血回输；（3）减少出血：如运用电刀、超声刀及微创手术,控制性降压技术，同时尽量避开血管；(4）应用血液替代品:如静脉替代液；为减少输异体血，应尽可能多项技术一起应用，即术前自身贮血、术中稀释式自体输血及血液回收可以联合应用，但在使用稀释式自体输血时，血液动力学监护及严格维持正常血容量是很重要的;对不符合以上条件或采取了以上措施仍不能解决问题的患者，医师在术前术中术后应对这类患者进行用血前评估，并按病情需要备血、输血。

输血科条款

支持文件自评结果【C】 1.医护人员培训课件2012年 2.输血培训通知及签到表 3.2012年输血知识培训总结 4.临床输血考核评价制度 1.输血申请单专项检查附件一：1月份输血申请单评价附件二：2月份输血申请单评价附件三：3月份输血申请单评价附件四：4月份输血申请单评价附件五：5月份输血申请单评价附件六：6月份输血申请单评价
评审要点【Ｃ】 1．为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。 2．医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。 2．临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。 3．输血科每月对医师合理用血情况进行评价。
1.医师临床输血管理制度培训 2.详见教育培训记录课件.签到表.试卷
评审标准 4．19．1．3 制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。
评审要点【Ｃ】 1．制定本医疗机构临床用血计划。 2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。 3．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100% 2．各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要
输血科条款
评审标准
4．19．1．1 建立临床输血管理委员会并履行工作职能。
评审要点
【Ｃ】 1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。 2．临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。 3．有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。 2．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。 3．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。

病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求

病案管理委员会等级评审标准中对于病历
的要求
等级评审原则中涉及病历旳条款
二级综合医院评审原则（ 2023年版）实
施细则中第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款
原则，我院应准备536款原则，其中涉及病历旳要
求共有45款，占总条款旳8.4%。其中有关键条款4
项。占总关键条款旳12%。
2
有关病历旳要求
对康复治疗训练过程有记载。有康复治疗训练过程旳
统计规范、诊疗原则与流程。落实上述诊疗原则与规范，康复治疗情况在病历中记载。并康复治疗统计真实、精确、完整，病历统计合格率100%。
有定时旳康复治疗与训练效果评估原则与程序。
每一种患者都进行定时系统旳效果评估。其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，统计讨论内容。
12
有关病历内容旳要求——诊疗过程 (2)
有患者病情评估与术前讨论制度。有患者病情评估制度，在术前完毕病史、体格检验、影
像与试验室资料等综合评估。有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，拟定参加
讨论人员及内容，内容涉及：（1）患者术前病情评估旳要点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊疗、拟施行旳手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完毕手术等。
需要实施手术、特殊检验、特殊治疗旳，医务人员应该及时向患者阐明医疗风险、替代医疗方案等情况，内容病历中应有统计，并取得其书面同意。
使用血液制品、珍贵药物、耗材等时推行书面知情同意手续。
使用高危药物如大剂量激素、肿瘤化疗药物、易过敏旳药
物如造影剂等应推行书面知情同意手续。
4
知情同意内容（2）
危急值报告后应及时追踪、处置并统计。
对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采用有效措施预防意外事件旳发生。对住院

医院临床用血管理制度范文(3篇)

医院临床用血管理制度范文第一章: 总则第一条为了规范医院临床用血行为，有效管理血液资源，保障患者用血安全，提高临床用血效果，特制定本制度。

第二条医院临床用血管理制度适用于医院内临床用血行为的管理，包括血液库存控制、用血审批、血液使用追踪等内容。

第三条本制度适用于医院内的所有临床科室和医务人员。

第四条临床用血应严格按照医学、伦理、法律等相关规定进行，确保临床用血活动符合规范。

第五条临床用血应尽量选用供血风险低、适应患者需求的血制品，避免不必要的用血。

第六条医院应建立完善的血液管理制度并定期进行宣教和培训，提高医务人员对临床用血的认识和操作技能。

第二章: 血液库存控制第七条医院应根据实际临床需求，合理确定血库需存储的数量和种类，并根据血液有效期进行动态管理。

第八条医院血库应定期进行库存清点，检查血液存储条件，及时处理过期、损坏、不合格等血液。

第九条医院血库应有充足的存储空间，满足日常存储需求，并做好防火、防潮等措施。

第十条医院血库应设专人管理，确保血液管理操作规范与安全。

第三章: 用血审批第十一条医院设立用血审批委员会，定期召开会议，负责审批患者的用血申请。

第十二条用血审批委员会由血液科、临床科室、质控科等相关部门的代表组成，主任医师担任主任。

第十三条患者用血需经过医生开具申请单，并填写患者的基本信息、诊断、用血原因、用血量等必要内容。

第十四条用血审批委员会按照患者的临床情况、血液库存等因素，决定是否批准患者的用血申请。

第十五条用血审批委员会审批结果应及时通知医生和患者，并记录在档案中。

第四章: 血液使用追踪第十六条医院应建立血液使用追踪制度，对每一袋用血进行记录与追踪，确保用血的及时、准确。

第十七条医生应及时向血库申领用血并签字确认，用血后应填写血液使用记录单，包括用血时间、用血量、用血原因等内容。

第十八条医院应建立血液使用统计和查询系统，可以随时查询和统计血液使用情况。

第十九条医院应委派专人负责血液使用数据的统计与分析，为临床用血管理提供参考。

6、输血知情告知制度【范本模板】

医院输血知情告知制度为了保障患者选择权、知情权，保障患者合法权益，加强临床医师落实告知义务,加强对临床医师对输血适应症的掌握,杜绝血制品的浪费。

2 适用范围适用全院各科室。

3制度内容3。

1临床医生应严格掌握输血适应证,杜绝不必要的输血.3。

2决定输血治疗前,经治医师应向患者、近亲属或委托人说明使用血与血制品的必要性,使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

征得患者或家属的同意，并在《输血治疗知情同意书》上签字，同意书中须明确其他输血方式的选择权，《输血治疗知情同意书》入病历保存，急诊门诊病人归入留观病历后由医院保存。

无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历,《输血治疗知情同意书》签署率100%。

沙坪坝区某医院输血/血液制品知情同意书姓名：性别：年龄: 科别：床号：住院号/门诊ID号：尊敬的患者、患者家属或授权委托人:患者现患有，根据病情,需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。

输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段，现将风险告知如下：一、患者基本情况：临床诊断: 输血目的：血型（ABO）：______ Rh（D):输血史：有□无□妊娠史: 输血前检查:□ALT__ __U/L □HCV_ _ □HIV_ _ □梅毒_ _□HBsAg _ _ □HBsAb _ _ □HBeAg _ _ □HBeAb _ _□HBcAb _ _二、拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他:如血液或血液成份置换等三、在患者接受输血/血液制品治疗前，我们向您明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险和发生不良反应，现将风险和不良反应告知如下，有些不常见的风险可能没有在此列出：1。

过敏反应，严重时可引起休克； 2.发热反应； 3.溶血反应；4。

感染肝炎（乙肝、丙肝等）; 5。

知情同意Word

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
各临床、医技科室
【B】符合“C”，并
1.能尽量满足患者合理的需求。
2.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。
各临床、医技科室
3.有主管职能部门监督检查。
护理部
医务科
【A】符合“B”，并
有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。
（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。
（2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。
（3）同意书中可明确同意输血次数。
（4）《输血治疗知情同意书》入病历保存。
（5）无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属签署。
4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
【B】符合“C”，并
1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
【A】符合“B”，并
1.患者及其近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。
2.实施“三步安全核查”，并正确记录。
（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

住院病区个条款标准

2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
【Ａ】符合“Ｂ”，并科室质量与安全水平持续改进，成效明显。
4．5．1．1
【Ｃ】
由具有法定资质的医务人员为患 1．有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点
者提供病情评估/诊断。
【Ｂ】符合“C”，并
1．有住院病历质量监控与评价的信息化系统。
2．主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
【Ａ】符合“B”，并
甲级病历率≥90%，无丙级病历。
4．5．7．4
【Ｃ】
对各临床科室出院患者平均住院
日有明确的要求。（★）
1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
2．有缩短平均住院日的具体措施。
2．进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。
3．依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。
医务
4．5．3．1
住院病区加强住院诊疗活动质量管理。
【Ａ】符合“Ｂ”，并临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。【Ｃ】 1．住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 2．根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 3．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 4．对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。
医务手术科室
（1）患者术前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。

术前准备的相关管理制度

手术前准备管理制度1．凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必须的检查。

2．择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查，如发现检查有异常,应及时汇报上级医师或请相关科室会诊,落实会诊意见，严格掌握手术适应症.3．手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务,内容包括:病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容,征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。

如遇紧急手术或急救病人不能签字,病人或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告医务科，在病历上详细记录。

4．主管医师应做好术前小结记录。

二类以上手术均需行术前讨论。

重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术计划,讨论内容须记录在术前讨论记录本及病程记录内，并上报医务科或业务院长审批。

5．手术医师确定应按手术分级管理制度执行.重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科。

6．手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。

所有医疗行为应在病历内有记录。

如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊.7．手术前患者应固定好识别用的腕带,所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记.8．手术前准备应以制度为准，严禁熟人在未完成术前充分准备及评估前提前手术。

9．手术室有权拒绝未完成相关术前准备的病人进入手术室手术, 患者或家属的相关解释说明以及沟通工作由临床手术医师负责。

10.医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等.病人进手术室前需摘除假牙，贵重物品由家属保管。

11．核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在手术护理记录单背面。

12．手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。