2014年第二季度护理不良事件分析
2014年2季度护理不良事件案例成因分析报告
大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2014年2季度）首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。
并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。
共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。
现将我院2014年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2014年2季度护理不良事件汇总表1：2014年2季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数（例）所占百分比导管操作事件 1 8%药物调剂分发错误事件 2 17%治疗错误事件 3 25%其他事件 3 25%方法/技术错误事件 3 25%表2：2014年2季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比儿科 1 8%内一科 3 25%妇产科 1 8%内三科 2 17%外一科 2 17%外二科 1 8%外三科 2 17%图表1 2014年2季度护理不良事件分类图2季度护理不良事件分类分布图导管操作事件 1例, 8%药物调剂分发错误事件 2例, 17%治疗错误事件 3例, 25%其他事件 3例,25%方法/技术错误事件 3例, 25%导管操作事件 1例药物调剂分发错误事件 2例治疗错误事件 3例其他事件 3例方法/技术错误事件 3例图表2 2014年2季度护理不良事件科室分布图0%5%10%15%20%25%30%2季度护理不良事件科室分布图儿科 1例, 8%内一科 3例,25%妇产科 1例,8%内三科 2例,17%外一科 2例,17%外二科 1例,8%外三科 2例,17%跌倒坠床发生率为0 1.完善患者入院评估。
2.高风险患者宣教、告知100%落实。
3.警示标示规范使用。
4.加强与家属沟通。
做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；做好高危患者的质量追踪检查，包括对高危跌倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危险因素、护理措施做详尽的说明；指导患者和家属防护知识，共同应对风险。
2014年第二季度不良事件总结
2014年第二季度医疗安全（不良）事件总结2014年第二季度医疗安全（不良）事件全院共上报33例，事件由13个科室报告。
发生不良事件后科室积极采取措施，及时报告，质控科与医务科、护理部、感染办、门诊部、药剂科等职能部门深入科室，认真核实事件经过及处理情况，提出改进建议，督促落实，提高了环节质量，保障医疗安全。
（一）不良事件统计1、科室上报情况本季度共上报不良事件33例，具体科室上报分布情况见图1.报告数量最多的科室为妇产科，报告9例，其次为内一科、药剂科，内二科、小儿科。
这与科室主任、护士长认真负责、科室人员安全意识强密切相关。
图12、不良事件分级2014年第二季度不良事件通过综合评定，其中Ⅱ级事件3例，Ⅲ级事件19例，Ⅳ级事件11例。
对于造成不良后果的Ⅱ级事件，科室积极采取措施，将损害降到最低，职能部门及时协调，并提出改进建议，同时及时向全院各临床科室反馈，以引起警示。
（二）不良事件分析2014年第二季度上报不良事件33例，根据报告的类型分为12类，详见图3。
报告前两位的是医护患沟通事件、输液不良反应事件，分别报告7、6例。
本季度上报的不良事件，科室和相关职能部门已完成了个案原因分析、处理、评价持续改进，在此，只针对发生较多的医护患沟通事件进行分析。
图3医护患沟通事件（共7例，占第二季度不良事件总数的21%）。
1、原因分析：（1）医务人员缺乏沟通技巧；（2）科室之间沟通不到位；（3）对患者再评估不及时，健康教育不到位。
2、整改建议：（1）加强医护人员沟通技能的学习和培训，培养热情、周到为患者服务的主动性、自觉性和积极性。
（2）加强医患之间的有效沟通，做好健康教育；科室之间加强沟通与协作，防止不必要的误解。
（3）认真履行告知义务，鼓励患者及其家属参与医疗安全。
（4）进一步规范医疗行为，认真履行诊疗常规。
我院医疗安全（不良）事件报告为非惩罚性，制度规定按照报告人的意愿对报告人给予保密，对报告的非责任人给予奖励，希望各科室加强管理，倡导早预防、早报告、早处理、低损失的医疗不良事件处理原则，鼓励医务人员积极报告威胁患者安全的因素并积极整改，营造医疗安全文化氛围。
2014年度护理不良事件成因分析报告
2014年度护理不良事件成因分析报告2014年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2014年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2014年度护理不良事件分类情况图表2 2014年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：2014年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。
根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。
（2013年度共上报不良事件83起，2014年度为39起）图表3 2014年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2014年度护理不良事件与2013年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、2014年度护理不良事件发生时间特点图表4 2014年度护理不良事件发生日期特点图表5 2014年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表6 2014图表7 2014年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6～7可以看出：2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。
2014年护理不良事件总结分析_2
2014年度护理不良事件总结分析为了使全院护理人员从护理不良事件中汲取深刻的教训，避免类似事件的再次发生。
现将本年度不良事件原因进行分析、总结，并提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。
具体总结工作如下：一、护理不良事件发生情况：本年度共发生护理不良事件5例，其中留置尿管滑脱2例，错用药1例，投诉2例。
在2例护理投诉中，护理技术不熟练1例，工作责任心不强1例。
主要涉及9名护士，护师1名，护士7名，岗前培训护士1名。
一名护师，8名护士。
具体统计如下表：二、护理不良事件原因分析：1、服务观念滞后。
表现为个别护士服务态度冷漠，缺乏热情，语言表达不当，不注意说话方式和语言，回答问题冷漠简单，对患者及陪护人员提出的问题欠耐心，致病人误解或难以承受。
其次主动为患者服务的意识差，有的护理人员在工作中仅限于职责范围，处理事情过于机械，未注重细节服务，对患者照顾不够细腻，忽视了患者身体上的痛苦，未体现人性化服务，没有将爱的阳光洒进她们的心田，使得患者觉得护理人员关注的常常是疾病，而不是患者本身。
关心的实际困难也不够，如无陪人的老年患者或行动不便的患者护士不能主动协助入厕，患者发生呕吐时没人照顾等。
2、工作责任心不强。
有的护士缺乏严谨的工作态度，不严格执行规章制度和操作规程，或操作程序不规范，特别是在执行口头医嘱时，未做到口头重述医嘱，未认真执行查对制度，在管道的护理上未做到认真检查管道的质量，而致打错针、发错药、管道滑脱、忘记输液卡张贴到病房。
3、与患者缺乏沟通。
由于工作任务繁重，护士无法与患者进行更多地交谈、沟通，无暇顾及患者和家属的情绪及心理。
患者在治疗过程中提出疑问，有的护士不耐心解释，工作不到位时没有向患者耐心解释和诚心道歉。
各种操作前后及用药前后没有向患者交待主要事项和可能出现的副作用。
4、业务技术不熟练，主要表现在三个方面：4.1护理人员缺乏对患者系统的评估能力。
2014年护理不良事件总结及分析
2014年护理不良事件总结分析一、总结（一）、2014年度科室主动上报护理不良事件共99例，位于前三位的是：药物事件（20例）、管路事件（18例）、医疗处置事件（16例）、压疮事件（8例），各季度发生例数对比情况如表1：（二）、原因分析1、管路事件、压疮事件原因分析如图：2、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；未严格使用PDA 进行身份核对（PDA数量有限）；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。
3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；辅助检查知识掌握不足；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。
（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③.加强对PDA 使用情况的监管，严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。
②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。
二、本年度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：（一）、本年度共有21个科室主动上报护理不良事件，有4个科室未上报。
（二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。
第二季度医疗安全不良事件总结分析
第二季度医疗安全不良事件总结分析一、背景医疗安全是医院管理的核心内容，直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
为了提高医疗服务质量，确保患者安全，医院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，以提高医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性。
本报告对第二季度医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故，不断提高医疗质量。
二、总体情况（一）不良事件上报数量第二季度共报告不良事件15例，较上季度有所增加。
其中，4月份报告3例，5月份报告4例，6月份报告8例。
每百张床位不良事件报告数量为5例，低于每百张床位应至少10例的要求。
说明医疗安全不良事件主动报告意识在医护人员中逐渐树立，但还需加大宣传、教育和培训力度，提高医疗安全不良事件报告率。
（二）不良事件类型及分布第二季度报告的不良事件类型主要包括手术质量问题、护理问题、医患沟通问题、围手术期管理问题等。
其中，手术质量问题5例，护理问题3例，医患沟通问题3例，围手术期管理问题3例，其他2例。
三、不良事件分析（一）手术质量问题手术质量问题主要表现为手术过程中术中并发症、术后感染等。
原因分析如下：1. 术前评估不充分：部分病例术前评估过于简单，对患者的基础疾病和可能的手术并发症预估不足。
2. 手术操作不当：部分手术操作不规范，导致术中出血多、术后并发症等问题。
3. 术后管理不到位：术后患者未得到充分关注，病情变化未能及时发现和处理。
整改措施：1. 加强术前评估：对手术患者进行全面术前评估，特别是年龄较大、病情较重的患者，确保评估详尽、准确。
2. 提高手术操作水平：加强手术人员的技能培训，规范手术操作，降低手术并发症发生率。
3. 加强术后管理：加强对术后患者的关注，及时发现并处理病情变化，防止术后并发症的发生。
（二）护理问题护理问题主要涉及基础护理、用药管理、管道护理等方面。
原因分析如下：1. 护理人员配备不足：部分时段护理人员数量不足，导致护理工作质量受到影响。
(完整版)第二季度护理护理不良事件分析会MicrosoftWord文档
河南省职工医院第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会召开6月30日护理部组织护理部护理不良事件鉴定小组在门诊楼七楼会议室就第二季度全院护理不良事件进行了分析讨论，同时结合日常护理工作，就日常工作中存在的护理安全隐患进行了缺陷学习，继之大家借助这次机会相互交流了不同科室护理工作中的亮点，帮助大家互相学习共同进步。
本次分析会，护理部汪桂琴主任作了“第二季度防范护理安全隐患”讲座，就全院发生的护理不良事件进行了逐件讨论分析，从不良事件发生的原因，病区、科室、护理部三个层级的反应处理结合我院《护理不良事件的认定》标准进行分析认定，全体鉴定组成员严谨认真的逐项分析讨论学习。
汪主任引导大家学习了“海恩法则”“根本问题分析法”“头脑风暴”的理论以及在防范临床安全隐患中的应用；通过护理工作“安全环”引导全体鉴定小组成员注意形成“护理工作环环相扣、护理安全人人有责、每个护士都是关键、护理不良事件可以预防”的观念并注意言传身教引导临床各项护理工作的顺利落实。
本次讨论从涉及的护理核心制度、工作制度、部门规章、护理常规、应急预案、护士岗位职责、责任护士的护理能力、护士工作责任心、护理团队协作与管理九个方面进行了分析，并讨论了相关的防范措施。
本次讨论会上，就神经内科病区一例主动上报的跌倒擦伤事件，全体鉴定组成员做了“免责”的认定，原因：1、神经内科风险预警意识强，各项护理记录完善；2、护理告知到位；3、患者以及家属情绪好；4、出现擦伤处理及时医生、家属无疑义；5、意外事件评估表健全、健康教育记录单有专门的安全教育记录、患者及家属知晓安全教育的内容、床头悬挂有“预防跌倒”的警示牌；6、责任护士巡视病房及时，巡视卡记录完善符合二级护理的要求。
出现跌倒后护士长重视在没有任何不良影响的情况下及时组织了讨论分析学习，并及时主动上报护理部给大家提供了一个交流学习的机会。
最后全体鉴定组成员讨论给予此例事件予以奖励的决定。
本次讨论会上，讨论更新了一项出院流程、更新了护理不良事件上报表、更新了护理不良事件登记本，对病区护理安全讨论方法达成了共识，使全体鉴定小组成员受益匪浅。
护理不良事件原因分析及整改措施(共3篇)
护理不良事件原因分析及整改措施（共3篇）护理不良事件原因分析及整改措施（共3篇）第1篇不良事件原因分析及整改措施不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒原因坠床.跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。
2.用药错误.医嘱查对不到位，原因查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。
未认真核对及书写唯一标识手表带。
宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。
交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。
护士工作分心（工作压力，家庭压力）。
措施严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药.换瓶.注射前均需再次询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。
责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。
宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事.情绪带到工作中。
3.非计划性拔管，药液外渗原因各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件原因分析及整改措施一、引言近年来，随着医疗水平的提高和医疗需求的增加，护理工作在医疗过程中的作用愈发重要。
然而，由于人力资源紧缺、护理知识和技能水平不一、工作环境复杂等因素，护理不良事件时有发生。
这些事件不仅影响患者的治疗效果和生活质量，同时也给医院和护理人员带来了不小的压力和负面影响。
本文将针对护理不良事件进行原因分析，并提出相应的整改措施，以期能够减少护理不良事件的发生，提高护理质量。
二、护理不良事件的原因分析1. 人力资源紧缺随着医疗技术的不断发展，医院对护理人员的需求也越来越大。
但是由于护理专业的技术门槛相对较低，导致全国范围内护理人员供不应求。
一些医院由于招聘不到合适的护理人员，不得已只能使用临时工或劳务派遣人员来填补空缺，这些人员缺乏相应的培训和专业知识，从而容易出现护理不良事件。
2. 护理知识和技能水平不一护理是一门专业的技能，其中包括临床护理、药物知识、感染控制等方面的知识。
然而，在实际工作中，很多护士的专业素质无法达到应有的水平。
一方面是教育培训的问题，护理教育的水平参差不齐，一些学校的课程设置和教学方法不合理，导致学生学习能力和专业素质的下降；另一方面是人员素质的问题，一些护士由于缺乏学习的动力或者专业知识掌握不扎实，导致在实际工作中出现错误或疏忽。
3. 工作环境复杂医院的工作环境往往是复杂而紧张的，护理人员需要在高强度的工作压力下完成工作。
而一些医院在用人方面往往过于追求经济效益，导致工作人员过劳，护理质量下降。
此外，医院中的人际关系也是一个重要的问题，一些护士之间存在着竞争和利益冲突，导致合作不力，从而引发护理不良事件的发生。
4. 缺乏规范和流程一些医院在护理工作中缺乏规范和流程，导致护理人员在操作中难以统一标准，容易出现错误或疏漏。
此外，一些医院在护理过程中缺乏有效的监督和反馈机制，使得护理人员往往不能及时改正错误，从而造成了护理不良事件的发生。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施篇一：20XX年度护理不良事件成因分析报告20XX年度护理不良事件成因分析报告20XX年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、20XX年度护理不良事件分类汇总情况图表120XX年度护理不良事件分类情况图表220XX年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：20XX年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。
根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1%。
（20XX年度共上报不良事件83起，20XX年度为39起）图表320XX年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：20XX年度护理不良事件与20XX年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、20XX年度护理不良事件发生时间特点图表420XX年度护理不良事件发生日期特点图表520XX年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、20XX年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表620XX年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表720XX年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6～7可以看出：20XX年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。
2014年第二季度医疗安全(不良)事件报告通报 (1)
沭阳县人民医院2014年第二季度医疗安全（不良）事件报告通报文件编号：SYHP-YWC-JC-TB-2014-11审核者：王洪建批准者：医疗安全管理委员会执行时间：20140710为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，我院制定了《医疗安全（不良）事件上报制度》。
各科室严格监控和管理，建立了专门的“医疗安全（不良）事件报告登记本”，并按规定及时上报，现将我院2014年第二季度上报情况通报如下：一、基本情况：2014年第二季度全院共报告医疗安全（不良）事件201件次（剔除医护重复上报后有效上报数），其中护理部接报143件次，医务处接报58件次；具体各科室上报情况：骨科Ⅰ病区5例、骨科Ⅱ病区3例、骨科Ⅲ病区7例、呼吸科13例、门诊1例、肿瘤科Ⅱ病区14例、肿瘤科Ⅰ病区7例、急诊科5例、儿科Ⅰ病区11例、儿科Ⅱ病区15例、新生儿科7例、神经内科Ⅰ病区6例、神经内科Ⅱ病区8例、神经外科7例、胸心外科3例、普外科Ⅰ病区5例、普外科Ⅱ病区10例、妇产科Ⅰ病区9例、妇产科Ⅱ病区5例、产房5例、肾内风湿科12例、心内科Ⅰ病区8例、心内科Ⅱ病区3例、消化科6例、感染科9例、五官科5例、泌尿外科2例、烧伤科2例、手术室1例、麻醉科4例、ICU3例。
医疗安全（不良）事件报告分级：Ⅰ级事件1例、Ⅱ级事件10例、Ⅲ级事件72例、Ⅳ级事件118例。
不良事件类别：信息传递错误事件24例、基础护理事件19例、治疗错误事件15例、导管操作事件15例、诊疗记录事件14例、方法/技术错误事件13例、药物调剂分发错误事件6例、设备器械使用事件5例、知情同意事件2例、医护安全事件2例、医疗技术检查事件1例、不作为事件1例、非预期事件1例、其它事件83例。
本季度上报医疗安全（不良）事件的科室除少数医技科室及后勤科外，涵盖面广，涉及绝大部分临床医技科室，上报数量也较第一季度有明显增加，说明各科室对此项工作都比较重视，都能积极主动上报，同时能够积极分析查找原因，并及时予以妥善处理；医务处、护理部接报后均能在第一时间反馈给相关科室并了解情况，协助事件处理，最大程度上减少了医疗纠纷及医疗隐患。
2014年护理不良事件案例成因分析年度分析报告
2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。
不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。
不构成差错的2例二、主要不良事件分析（见图1）四、12训不够。
3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，把第二个人的药液放在第一个人的床头柜上，第二个人叫护士说没药了，护士一看治疗台上没有了就把患者的输液拔掉，以致患者少输一瓶药。
4、全员护理人员安全意识差：①对存在安全隐患置之不理，未采取任何防范措施（地面潮湿、未上床栏等）；②对有跌倒/坠床的患者宣教不够或未向病人及家属讲解防跌倒/坠床相关知识及注意事项；③无提醒患者安全标识；④对环境安全隐患未及时与相关部门联系；⑤未开展风险评估，对存在安全隐患的患者未能做到“防范于未然”；5、对护士职业防护培训不够，护士自我保护意识不强，甚至部分护士违反操作要求及规定。
6、不严格执行分级护理及交接班制度：没有严格按照分级护理制度观察病人病情和78910、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群疏于管理。
五、预防护理不良事件发生措施1、认真学习核心制度，严格执行医嘱查对制度：①医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理；②执行医嘱时必须严格遵守“三查十对”制度，确保医嘱执行准确无误。
③加大对科室常用药物或用量较少的特殊药物学习培训，使护士掌握其作用与用途；④在给患者治疗时，有患者或家属说出患者姓名，确认无误后方可执行；⑤在打包时认真清点用物，检查包内物品是否完整，与保外标识是否一致；⑥在开腹前、关腹前、关腹后认真清点器械和手术用物，在术中添加的用物做好登记。
2014年下半年不良事件分析
4, 12%3, 9%
事件级别图表分析
2, 6% 6, 18% 7, 21% 警讯事件 不良后果事件 无不良后果事件 隐患事件
18, 55%
各科室上报不良事件情况：
7 6 5 4 3 2 1 0 系列1 内二科 6 内三科 2 外一科 2 外二科 6 妇产科 2 儿科 6 急诊注射室 手术室 4 1 ICU 2 供应室 2
谢
谢
大
家
嘱不加任何分析与思考。
3、护士观察病情及处理问题能力差，不能及时观察患儿的病情变化。 4、没有按照医嘱规定时间去做治疗。 5、科室管理上存在漏洞，对于新药的相关知识培训不到位。 6、护理人员自我保护意识差，出现问题后未及时采取有效措施。
护理不良事件原因分析及对策
1. 查对制度执行不到位
2008年中国患者安全目标中明确规定：在标本采集、给药或输血 等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度。但临床工作中查对制度 落实不到位的事件屡屡发生。我院14例（42%）用药错误都是由于未 认真落实查对制度造成的，主要表现在：药物执行对象错误，药物剂 量、时间、用法错误，少用药等。主要原因是查对流于形式，凭借主 观印象或按经验执行；工作繁忙，转抄医嘱注意力不集中等。
2014年7-12月 护理不良事件分析
护理部
首先感谢上报不良事件的科室及个人，是你们
的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一 起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲 取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现 护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同 探讨有针对性的、切实有效的整改措施。
2014年7-12月份护理不良事件
意说话的方式方法，正确有效的表达自己的意思，以免引
起患者的误会。
不良事件等级分类及报告时限
2014年2季度护理不良事件分析汇总
疮
倒
伤
吸
误
管
压
跌
烫
误
渗
错
拔
药
外
用
意
液
体
外
其
他
事件类型图表分析
护理不良事件级别
6 5 4 3 2 1 0 0级 1级 2级 5 4 0级 1级 2级 3级 4级 5级 6级
3 0 3级 0 4级 1 5级 0 6级
发生护理不良事件人员结构
不良事件护理人员结构 12 10 8 6 4 2 0 护士 护师 10 3 护士 护师
案例3、静脉输液意外 输液针头意外脱出血管
患儿输液医嘱 ：患者在输液过程中，自己上厕所针头不
慎滑出血管外，导致液体外渗，穿刺部位局部肿胀。 原因分析：
1、责任护士为做好患者输液过程中的宣教指导工作。
2、护士未按护理级别巡视病房。 3、责任护士巡视病房观察不仔细。
案例4：病人院内烫伤
患者5.26因腹部不适，家属自行饮料瓶加热水裹毛巾 给予热敷，翻身时热水瓶滚到左腹股沟处，致轻度烫伤。 原因分析： 1、护士观察巡视宣教不到位 2、对使用热水袋病人未进行防烫伤宣教。
1
1 1 1 1 1 1
事件类型图表分析
护理不良事件性质
12 10 8 6 4 2 0 0 危害极大 0 危害大 0 有危害 3 危害小 无危害 0 其他 10 危害极大 危害大 有危害 危害小 无危害 其他
事件类型图表分析
护理不良事件类别
6 5 4 3 2 1 0 2 1 0 1 1 0 1 5 1 用药错误 意外拔管 压疮 跌倒 烫伤 误吸 液体外渗 其他
案例5：慢性阻塞性肺疾病患者如厕 时跌倒
患者在上厕所使用坐便器时，拒绝家属帮助，上完厕所 站立时跌倒，导致额部碰撞地面出现长约2cm皮肤裂伤。 责任护士与护士长查房时发现后立即报告值班医师，随即 赶到患者身边，对患者伤口给予局部消毒、包扎处理、患 者主诉无特殊不适。 原因分析： 1、患者体质差，患者及家属对跌倒的危险性认识不足， 无防范意识。 2、护理人员责任心不够，巡视不及时。 3、跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施篇一：20XX年度护理不良事件成因分析报告20XX年度护理不良事件成因分析报告20XX年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、20XX年度护理不良事件分类汇总情况图表120XX年度护理不良事件分类情况图表220XX年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：20XX年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。
根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1%。
（20XX年度共上报不良事件83起，20XX年度为39起）图表320XX年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：20XX年度护理不良事件与20XX年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、20XX年度护理不良事件发生时间特点图表420XX年度护理不良事件发生日期特点图表520XX年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、20XX年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表620XX年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表720XX年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6～7可以看出：20XX年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。
2014年第二季度全院护理质量分析总结记录
2014年第二季度全院护理质量分析总结记录第二季度，护理部按照今年修订的质控检查标准和要求，组织各质控组成员对全院各护理单元分别进行了3次护理质量专项检查，加之护理部日常督导质控发现的问题和护士长夜查房检查中发现存在的问题等进行总结、分析并制定整改措施如下：一、第二季度护理质量检查情况汇总：第二季度护理质量检查情况科室不足基础护理护理文书明星护士站肿瘤/肾内科1、胳臂患者无管道标识；2、有跌倒/坠床风险的患者未进行认真评估1、处理医嘱错误；2、体温单内容填写不全；2、个别患者未填写输液过程记录1、值班室内个人物品过多，摆放不整齐心内科1、责任护士不知晓患者风险评估的内涵，评估内容与患者病情不符1、医嘱处理错误一处1、冰箱内存有皮试液；2、治疗内有杂物小儿科1、患儿入院评估内容不全1、护理交班报告眉栏填写不全，无签名1、值班室个人物品摆放不整齐呼吸科1、入院介绍不到位，患者不知晓责任护士；2、个别患者未填写床头牌；3、患者入院评估内容与患者实际病情不符1、体温单内容填写不全；2、个别患者未填写输液过程记录1、治疗室操作台面使用过的空针未撤内分泌科1、入院介绍不到位，患者不知晓责任护士；2,、患者护理评估内容与实际情况不符；1、血压记录不正确1、治疗室物品放置不规范消化内科1、责任护士不知晓患者风险评估的内涵，评估内容与患者病情不符1.个别患者未填输液过程记录；2、体温单内容填写不全1、治疗室药品摆放不够规范神经内科1、入院介绍不到位，患者不知1.个别患者未填输液过1、值班室内个人物品过二、存在问题和原因分析：（一）1、全院护理文书方面普遍存在的问题：临时医嘱执行时间和签名问题不够规范；交班报告书写不够认真，眉栏项目填写不全；个别科室仍然存在不填写输液过程记录单的现象；个别科室输血时间与输血安全护理记录单上世纪执行时间不对应；各科室普遍存在体温单上项目填写不全。
2、原因分析：（1）护理人员工作态度不够认真，导致内容书写不全；晓责任护士；2、护理人员不知晓护理评估内涵程记录多，仓库物品摆放不整齐 康复科 1、患者入院评估内容不全；2、患者风险评估不到位1、医嘱处理流程不规范 1、值班室内个人物品过多 妇产科 1、入院介绍不到位，患者不知晓责任护士；2、患者“六洁四无”不到位；3、患者无护理评估1、体温单内容填写不全 1、换药室物品放置不规范；2、换药室内医疗垃圾处理不及时 眼科 1、入院介绍不到位，患者不知晓责任护士；2、患者“六洁四无”不到位 1、交班报告眉栏填写不全，护士不签名，书写不规范1、治疗室、护士值班室、被服仓库物品摆放乱耳鼻喉科 1、患者“六洁四无”不到位 1、交班报告内容有涂改 1、换药室物品放置乱，无菌物品和非无菌无菌物品混放普外科1、护理评估与病情不符；2、患者“六洁四无”不到位 1、临时医嘱输血执行时间与实际不符 1、治疗室内、换药室不够清洁 胸外/泌尿外1、患者“六洁四无”不到位 1、交班报告眉栏填写不全；2、化验单粘贴不规范 1、换药室物品放置不规范；2、换药室内医疗垃圾处理不及时 关节外科 1、护理评估与病情不符；2、患者“六洁四无”不到位1、交班报告书写不认真 1、值班室个人物品摆放不整齐 脊柱外科 1、护理评估与病情不符；2、患者“六洁四无”不到位 1、交班报告眉栏填写不全；2、交班报告书写内容有涂改 1、治疗室、值班室个人物品摆放不规范神经外科 1、入院介绍不到位，患者不知晓责任护士；2、患者“六洁四无”不到位1、医嘱处理不正确一处；2.体温单内容填写不全 1、治疗室台面有用过的空针 保健科 1、护理评估与病情不符； 1、交班报告眉栏填写不全，用笔颜色不规范；2、体温单填写内容不全1、治疗室内有皮试液（2）护理人员的法律意识不够强，没有充分认识到护理文书记录缺陷会在医疗纠纷中承担不该承担的法律责任；（3）年轻护理人员缺乏书写护理文书记录的基本功；（4）科内质控小组、护士长、护理部对护理文书方面的督查力度不够。
第二季度不良事件分析
第二季度不良事件分析第一篇：第二季度不良事件分析第二季度不良事件讨论总结本季度科室共上报不良事件34例，其中带来压疮13例、因核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误7例、跌倒/坠床4例、取错药（加错药、发错药）4例、皮肤擦伤/压红3例、烧伤/烫伤2例、手术器械准备不到位1例，经讨论分析原因如下：1、取错药（加错药、发错药）及核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误原因分析：1）取药、发药、做治疗时核对不认真；2）科室设置床号容易混淆，不利于查对； 3）无认真执行患者身份识别制度；整改措施：1）认真执行三查七对及患者身份识别制度；2）护士在取药、发药、做治疗等操作时均应执行查对制度；3）科室设置的床号应易于区分，姓名相近的病人不能安排在同一病室，且在晨会上提醒大家。
2、跌倒/坠床：原因分析：1）护士对患者安全隐患评估不到位；2）安全措施如床档使用不到位；整改措施：责任护士及值班护士应做好患者的安全隐患评估工作；对存在安全隐患的病人应加强安全宣教，及时使用床档等安全措施。
3、皮肤擦伤/压红原因分析：1）病人的压疮风险评估不到位；2）对有压疮风险的病人宣教不到位、无交接班；整改措施：责任护士应全面评估患者状况，有皮肤破损风险的病人应及时建立翻身卡、认真交接班，加强对患者及家属的宣教。
4、艾灸烧伤原因分析：1）艾条更换厂家后，艾绒点燃后易大块落至网上；2）灸盒内网距皮肤较近； 3）护士巡视及宣教不到位；4）护士对艾灸的适应症及禁忌症掌握不到位；整改措施：1）向供应部反应艾条及灸盒问题，建议更换厂家。
2）加强护士巡视及宣教。
3）熟练掌握艾灸的适应症及禁忌症，对有烧伤风险的病人，如感觉障碍、糖尿病周围神经病变等病人应禁灸或慎灸。
第二篇：第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见2013年第二季度护理不良事件总结分析与预防措施地点：五楼护理部时间:2013年7月4日参加人员：护理部主任：张玉荣各科护士长及质控人员：韩晓霞、孙萍、付冬梅、韦江莉、师锦锦、龚秋玲一、内容：第二季度科室存在护理不安全事件：内一科：患者杨兰香，4月12日入院，诊断脑梗塞，入院第8天，家属喊换水，护士田秋凤没听清楚，将临床患者刘玉芝的水拿进病房后发现错误，不注意沟通技巧，与家属发生纠纷。
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2014年第二季度护理不良事件分析
2014年4—6月共上报护理不良事件31例，与第一季度相比有增加，究其原因可能与通过5月医院培训学习了医疗安全不良事件上报制度及激励机制，大家提高了上报的积极性有关。
护理部对这些不良事件进行了调查、追踪，督促科室进行讨论分析，提出整改措施，并在护理质量分析会上进行了警示教育。
现将本季度护理不良事件汇总如下。
一、不良事件分类
1、不良事件汇总：
本季度共发生护理不良事件31例，其中意外事件13例，坠床、跌倒事件8例，管道事件4例，风险堵漏4例，给药缺陷2例。
具体情况见下表1.
表1 31例护理不良事件汇总
2、2014年4-6月不良事件发生例数比较，见图1
02
4
6
8
10
12
14
16
4月5月6月
16141
图1 第二季度各月例数对比
第二季度各月例数对比
3、不良事件分类
31例不良事件中，意外事件占40%；坠床、跌倒事件占27%；管路滑脱、堵漏各占13%；给药缺陷占7%。
不良事件构成比见图2。
意外事件40%坠床跌倒
27%管道滑脱
13%
堵漏
13%
给药缺陷
7%图2 不良事件类别构成
意外事件坠床跌倒管道滑脱堵漏给药缺陷
4、护理不良事件科室构成，见图3
5、护理不良事件出现班次构成（见下表）
48%
52%
二、原因分析
1．意外事件：为发生最多的事件，归结主要原因为：
（1）护士的安全风险意识淡薄，对患者病情及周围环境中存在的危险因素评估不到位，以致发生腕带过敏、蚊虫叮咬过敏等意外。
（2）护士操作不当，技术不熟练，导致接错氧气管道、氧流量低、血标本采集不足、等意外事件。
（3）医生护士执行医嘱制度、查对制度落实不到位，违反口头医嘱执行流程，忙中出错，查对不仔细，抽血试管贴错条码，错抽患者。
（4）从图表中可以看出，发生不良事件较多的科室为工作比较繁忙的科室，住院病人多，工作量大，护士长及其他护士缺乏督导环节，未及时堵漏。
2．坠床/跌倒事件：共发生8例，发生率是第二位占27%。
患者是由于肢体活动不便、久病身体虚弱、化疗后不适等原因，均属于跌倒高危人群。
其中5例发生在夜间；5例发生在排尿后。
总结跌倒的原因为：
（1）护士对防坠床、跌倒宣教仍不到位，针对性不强，没有达到预期效果。
（2）责任护士对家属看护能力评估不足，未进行特殊的告知和有效指导。
（3）患者依从性差，不听医护人员劝告，私自外出。
（4）患者对跌倒的认识不足，特别是夜间，怕麻烦别人，家属疏于看护、防护方法
不当等。
（5）部分病床未配置床栏，是造成坠床的危险因素之一。
3. 管路滑脱主要原因为：
（1）责任护士巡视病房不及时，观察不仔细。
（2）独立思考问题、解决问题的能力不强，未掌握特殊设备管道的使用。
（3）患者对健康教育接受能力差，遵医行为不良。
4.堵漏事件发生的主要原因为：
（1）各班未严格落实三查九对制度，查对不仔细。
夜班护士摆液体、摆药时核对执行单不严格。
（2）计算机系统使用环节不完善，个别医生输入医嘱错误。
5.给药缺陷发生延迟用药的原因为医嘱执行有误，责任护士与夜班交班不严，导致患者未能及时用药；对用药剂量查对不仔细，致超量服用。
三、整改措施
1、严格执行各项核心制度，如分级护理制度、医嘱制度、查对制度等，有效防范、控制风险，及时发现护理质量和安全隐患。
2、对年龄较大、婴幼儿，特别是重病人，各种风险评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，护患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
同时加大健康教育的宣传力度，如老年人睡前少饮水，避免膀胱尿液过多、过久，尽量避免夜间站立排尿，最好取坐位，以避免体位改变致一过性脑缺血发作而跌倒。
对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。
3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力。
5、对置管患者，注意评估脱管的危险因素，采取适当的固定措施。
患者烦躁时，要进行适当约束，防止自行拔出管路。
6、继续加强业务学习，特别是专科知识的学习，不断提高发现问题、解决问题的能力，提高护理队伍整体素质。
2014、7、8。