精神疾病常用表格
常见精神病症状表现(表格)
.
精神精神分分
裂裂症症及（4）其他精神病症状（ 7 类）一览表
精神分裂症是一种病因未明的常见的精神疾病，具有感知、思维、情感、意志和行为等多方面的障碍，以精神活动的不协调或
脱离现实为特征。通常意识清晰，智能多完好，可出现某些认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，部分患
者可发展为精神活动的衰退。患病期间自知力基本丧失。
1．青春型：以联想障碍，精神活动全面紊乱，思维松散破裂，行为愚蠢、恶作剧以及性轻浮为多见。
2．偏执型：以妄想、幻觉为主。
3．紧张型：以精神运动性抑制障碍紧张性木僵和紧张性兴奋交替出现为主。
妄想
4．单纯型：以起病缓慢，持续发展意向逐渐减退、退缩、懒散为特征，治疗困难，预后不良
性障偏执性是一种以系统妄想为突出临床表现的精神性障碍。本病病因不明，起病一般在 30 岁以后，女性偏多，未婚者多见。病前人格多具有固执、主观、敏感、猜疑、好强等特征。本病发展缓慢，多不为周围人所察觉。妄想常有系统化的倾向，内容有一定碍（3）（妄想现实性，并不荒谬，个别可伴有幻觉但历时短暂而突出。病程演进较慢，有时人格可以保持完整，并有一定的工作及社会适应能力。
性）精
神障碍
急性短包括了诊断名称不同的一组障碍。共同特点是：
1．在 2 周内急性起病；
暂性精2．以精神病性症状为主；
3．起病前有相应的心因；
神障碍4．在 2~3 个月内痊愈。
有的患者临床表现以精神分裂症性症状为主，如果病程不超过 1 个月，临床可诊断为分裂样精神障碍。
.心境是以明显而持久的心境高涨或心境低落为主的一组精神障碍。伴有相应的认知和行为改变，严重者可有幻觉、妄想等精神病性症状。大多有反复发作倾向，治疗缓解后或发作间期精神状态基本正常，但部分患者有残留症状或转为慢性。
精神疾病住院患者病情评估表格模板
精神疾病住院患者病情评估表
一般情况姓名：性别：年龄：住院号：科别：入院诊断：入院时间：年月日
疾病特点评估
入院方式□自愿□非自愿与门诊评估是否一致□是□否1月内再入
院□是□否
年龄段□儿童□青少年□青年□中年□老年起病情况□急性起病□亚急性起病□慢性起病
起病诱因□无诱因□社会心理因素后起病□躯体因素后起病病程特点□初次发病□持续性病程□发作性病程
躯体疾病□无□有（）
家族史□阴性□阳性
精神症状评估感知觉障碍□感觉障碍□错觉□幻觉□感知综合障碍
思维障碍□思维形式障碍□思维逻辑障碍□妄想□超价观念□强迫观念注意障碍□无□有
记忆障碍□无□遗忘□记忆错误
智能障碍□无□智力低下□痴呆
自知力□完整□不全□缺失
情感障碍□无□病理性优势情感□情感协调性障碍□情感退化
意志障碍□无□增强□减退□犹豫不决□其他
动作行为障
碍
□无□精神运动性兴奋□精神运动性抑制
□自伤自杀□破坏攻击□其他
意识障碍□对周围环境的意识障碍□自我意识障碍
社会功能障
碍
□严重□一般□轻度□无
预后□好□一般□差
风险评估自杀风险因
素评估
□高□中□低攻击风险因
素评估
□高□中□低物质滥用□无□有
心理创伤□无□有
外越□无□有
病情严重程度□严重□一般□轻度
等级护理评估□精神科监护精神科护理( □Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级 ) 今日行精神疾病住院患者病情评估，并与患者家属或监护人就患者目前病情、精神现状、风险等情况进行了沟通。
评估医师签名：患者家属或监护人签名：日期：年月日
精神患者安全评估表格
精神患者安全评估表格
精神患者的安全评估表格主要用于评估和监测精神疾病患者的安全状况，以便提供适当的医疗和护理干预。以下是一个常见的精神患者安全评估表格的示例，具体内容可以根据实际需求进行调整和补充：
1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院日期：
- 住院医生：
2. 病史信息
- 精神疾病诊断：
- 疾病严重程度评估：
- 既往治疗史：
- 既往自杀行为史：
- 家族精神疾病史：
- 病程时间：
3. 评估项目
- 自杀倾向评估：包括自杀念头、自杀计划、自杀意图等
- 自伤行为评估：包括自残、割腕、摔跤等
- 逃离行为评估：包括意图或企图逃离住院部门、自害风险等- 暴力行为评估：包括攻击他人、破坏物品、威胁他人安全等- 躁动行为评估：包括焦虑、不安、激动等
- 意识状态评估：包括清醒度、嗜睡、昏迷等
4. 安全风险级别评估
- 低风险：患者对自己或他人的安全没有明显威胁，无需特殊监控和干预。
- 中风险：患者存在一定的安全风险，需要定期观察和监测以确保安全。
- 高风险：患者存在严重的安全威胁，需要密切观察和强化安全保护措施。
5. 干预计划
针对患者的安全评估结果，制定相应的干预计划，包括但不限于以下内容：
- 安排专人24小时监护患者
- 设置紧急呼叫装置，保持与医护人员的联系
- 提供安全环境，去除可危险物品
- 定期进行安全检查和巡视
这只是一个简单的例子，实际的精神患者安全评估表格可能根据不同的医疗机构和临床需要有所不同。重要的是评估内容要细致全面，以确保精神患者的安全和有效管理。在使用评估表格时，医护人员应根据患者的具体情况进行评估和记录，并及时调整干预计划以满足患者的需求。
精神病档案表格
精神病档案最新表格
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
附件4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格
（表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色
标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。)
表1 个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性别0未知的性别1男2女9未说明的性别
□
出生
日期
□□□□□□□□
身份证号工作单位
本人电话联系人姓名联系人电话
常住类型1户籍2非户籍
□
民族1汉族2少数民族□
血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□
文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详
□
职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员
□
婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□
药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□
既往史疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
精神病表格(7个)
附件
表格 1——《国家基本公共卫生服务规范》附件 3
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
表格 2——《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表1
重性精神疾病患者个人信息补充表
填表说明
1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4．初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。
5．既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
7．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。
8．患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
9．关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
精神疾病常用表格
表格：
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
表1-3 个人基本信息表
表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表
表1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表
表1-6 重性精神疾病患者出院信息单
表1-7 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
表1-8 重性精神疾病患者随访服务记录表
表1-9 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
表1-10 重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表
表1-11 免费用药记录表
表1-11 免费用药记录表（续）
表1-12 实验室检查记录表
表1-13 应急医疗处置知情同意书
表1-14 重性精神疾病应急医疗处置记录单
表1-15 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表
附件2 患者个案管理记录手册
附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表
表3-1 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表
表3-3 重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表
表3-4 宁夏市县（区）重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表附件4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表
附件5 重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表
附件6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：
精神病档案表格
精神病档案最新表格
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
附件4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格
（表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色
标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。)
表1 个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性别0未知的性别1男2女9未说明的性别
□
出生
日期
□□□□□□□□
身份证号工作单位
本人电话联系人姓名联系人电话
常住类型1户籍2非户籍
□
民族1汉族2少数民族□
血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□
文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详
□
职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员
□
婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□
药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□
既往史疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
常见精神病症状表现(表格)
常见精神病症状表现(表格)
精神病症状（7类）一览表
2
3 精神分裂症及其他
妄想
性障
碍（3） 精神分
裂症
（4）
精神分裂症是一种病因未明的常见的精神疾病，具有感知、思维、情感、意志和行为等多方面的障碍，以精神活动的不协调或脱离现实为特征。通常意识清晰，智能多完好，可出现某些认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，部分患者可发展为精神活动的衰退。患病期间自知力基本丧失。 1．青春型：以联想障碍，精神活动全面紊乱，思维松散破裂，行为愚蠢、恶作剧以及性轻浮为多见。
2．偏执型：以妄想、幻觉为主。
3．紧张型：以精神运动性抑制障碍紧张性木僵和紧张性兴奋
交替出现为主。
4．单纯型：以起病缓慢，持续发展意向逐渐减退、退缩、懒散为
特征，治疗困难，预后不良
偏执性（妄想性）精神障碍是一种以系统妄想为突出临床表现的精神性障碍。本病病因不明，起病一般在30岁以后，女性偏多，未婚者多见。病前人格多具有固执、主观、敏感、猜疑、好强等特征。本病发展缓慢，多不为周围人所察觉。妄想常有系统化的倾向，内容有一定现实性，并不荒谬，个别可伴有幻觉但历时短暂而突出。病程演进较慢，有时人格可以保持完整，并有一定的工作及社会适应能力。
急性短暂性精神障碍包括了诊断名称不同的一组障碍。共同特点是：
1．在2周内急性起病；
2．以精神病性症状为主；
3．起病前有相应的心因；
4．在2~3个月内痊愈。
有的患者临床表现以精神分裂症性症状为主，如果病程不超过1个月，临床可诊断为分裂样精神障碍。
4
神经症（5）旧称神经官能症，是一组非精神病性功能性障碍。其共同特征是：是一
国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格
1有
9 不详
□
是否为686 项目管 0 否
1是
□
理患者
进入686 项目时间
年月日
注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父 母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、 半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
表格7
非在管重性精神疾病患者应急医疗处
置月报表
报告月：
年
月
轻度滋事
人 人次
肇事肇祸
人 人次
厕所
1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 □ 4露天粪坑 5简易棚厕
禽畜栏
1单设 2室内 3室外
□
表格2 《国家基本公共卫生服务规范》
重性精神疾病患者管理服务规范附表1
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名：
编号
□□□－□□□□□
监护人姓 名
与患者关 系
监护人住 址
监护人电 话
辖区村（居）委会联系 人、电话
遗传病史
1无 2有：疾病名称 □
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/ □/□/ □/□
厨房排风设 1无
施
囱
2油烟机 3换气扇 4烟 □
燃料类型
1液化气 2煤
3天然气 4沼 □
国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格
国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格
信息采集原始表格
共包括11个表格，表格1到表格5为患者个人信息及随访信息数据的来源表格。灰色底色标记的条目为需录入系统的数据项。
表格6为患者个人信息和随访信息补充表，是无原始来源表格数据项条目的汇总，以便责任报告人完整收集相关信息。
表格7到表格11为汇总表格。灰色标记且画横线的条目不需录入。
表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性别0未知的性别1男2
女9未说明的性别
□
出
生
日
期
□□□□□□□
□
身份证号工作单位
本人电话联系人姓
名
联
系
人
电
话
常住类型1户籍2非户籍
□民族
1汉族2少数民
族□
血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□
文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说
明的婚姻状况□
医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民
基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公
费7全自费8其他
□/□/
□
药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4
链霉素5其他
□/□/□/
□
暴露史1无有：2化学品3毒物4
射线□/□/□
既往疾
病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
精神科常用药物表格
指南1：说明书2.8年制课本nms：神经阻滞剂恶性综合征，
抗精神病药适应证：1精神分裂症的急性期和维持治疗；2分裂情感性精神病；3躁狂发作；
4伴精神病性症状的抑郁发作；5其他如急性精神病。
抗精神病药禁忌症：1严重过敏；2严重肝病、造血功能障碍、锥体外系疾病者；3妊娠早
期、年老体弱及有较严重内脏疾病者
三环类适应证：1各种抑郁障碍，尤其是重症抑郁；2有躯体症状和有精神病性症状的抑
郁； 3不典型抑郁。
三环类禁忌症：1癫痫；2严重的心血管病；3青光眼；4肠麻痹尿潴留；5前列腺肥大。Ssri无绝对禁忌症，禁止与MAOI合用
重症精神疾病全套表格
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：年月日
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生
日期
□□□□□□□□
身份证号工作单位
本人电话联系人姓名联系人电话
常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□
职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□
医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
□/□/□
药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□
既往史疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
13其他
□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□
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附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表
表11 行为异常人员线索调查问题清单
表12 重性精神疾病线索调查登记表
表13个人基本信息表
表14重性精神疾病患者个人信息补充表
表15 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表
表16 重性精神疾病患者出院信息单
表17 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
表18重性精神疾病患者随访服务记录表
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
手 术
1无 2有:名称1时间/ 名称2时间
□
外 伤
1无 2有:名称1时间/ 名称2时间
□
输 血
1无 2有:原因1时间/ 原因2时间
□
重性精神疾病家族史
0无 1有 9不详(两系三代家族史:指直系与旁系亲属,)(外)祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、(外)孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
6.在公共场合行为举止古怪,衣衫不整,甚至赤身露体。 有 没有
7.疑心特别大,怀疑周围得人都在议论她或者害她(比如给她下毒,等等)。 有 没有
8.过分话多(说个不停)、活动多,到处乱跑,乱管闲事等。 有 没有
9.对人过分冷淡,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。 有 没有
10.自杀,或者自残。 有 没有
表19重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
表110重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表
表111免费用药记录表
表111免费用药记录表(续)
表112实验室检查记录表
表113应急医疗处置知情同意书
表114重性精神疾病应急医疗处置记录单
表115非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表
附件2 患者个案管理记录手册
文化程度
1文盲 2半文盲 3小学 4初中 5高中/技校/中专 6大专 7大学 8大学以上
9不详 □
职 业
1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5 在校学生 6退休 7专业技术人员 8其她 9不详 □
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明得婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
个人基本信息表
姓名:编号□□□□□□□
性 别
0未知得性别 1男 2女 9未说明得性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族□
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2就是 3不详 □/□
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费7全自费 8其她
□/□/□
药物过敏史
1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其她
□/□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其她法定传染病 12其她
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 Baidu Nhomakorabea/ □ 确诊时间 年 月
附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表
表31 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
表32 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表
表33 重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表
表34 宁 夏 市 县(区)重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表
附件4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表
附件5重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表
附件6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表
表11 行为异常人员线索调查问题清单
指导语:为了促进公众得健康,我们需要了解您身边得人(居委会得居民,村里得人,家中得人)就是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您回答我得提问。我们保证对您提供得信息保密,谢谢您得帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况:
3、不能确定诊断得,请上级精神卫生医疗机构得精神科执业医师进行诊断复核,在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4、本表原件保存在县(区)级精防机构,复印件反馈社区卫生服务站与乡镇卫生院。
填表机构名称:填表人:电话:日期:年月日
诊断机构名称:主管人员:电话:日期:年月日
诊断复核机构名称:主管人员:电话:日期:年月日
精神科执业医师签名及日期(10)
诊断复核
(11)
精神科执业医师签名及日期(12)
注:1、本表由社区卫生服务站与乡镇卫生院填写(1)至(8)项后,报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断,则在诊断栏填写“拒绝”后,报县(区)级精防机构。
2、精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断得,在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称;对不能确定诊断得,在“诊断”栏中填写“待核查”;对排除诊断得,在“诊断”栏中填写“排除”,并签名。
1.曾经住精神病院,目前在家。 有 没有
2.因精神异常而被关锁在家。 有 没有
3.经常胡言乱语,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际得话 有 没有
(比如说自己能够与神仙或者瞧不见得人说话、自己本事特别大,等等)
4.经常无故吵闹、砸东西、打人,不就是因为喝醉了酒。 有 没有
5.经常自言自语自笑,或者表情呆滞,或者古怪。 有 没有
11.无故不上学、不上班、不出家门、不与任何人接触。 有 没有
注释:
1、 本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗机构得精防医生或经过培训得调查员(如护士)在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题得含义。
3、 每个问题答为“有”或“没有”。
4、 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应当进一步了解该人得姓名、性别、住址等情况,填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
遗传病史
1无 2有:疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其她残疾
□/□/□/□/□/□
填表机构名称:填表人:填表时间:年月日
表12 重性精神疾病线索调查登记表
省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区(村)
编号
姓名(1)
性别(2)
年龄(3)
工作单位及职业
(4)
家庭详细地址与电话
(5)
监护人
姓名(6)
与监护人关系(7)
符合“线索调查问题清单”第几条
(8)
诊断
(9)