精神疾病常用表格
常见精神病症状表现(表格)
.精神精神分分裂裂症症及（4）其他精神病症状（ 7 类）一览表精神分裂症是一种病因未明的常见的精神疾病，具有感知、思维、情感、意志和行为等多方面的障碍，以精神活动的不协调或脱离现实为特征。
通常意识清晰，智能多完好，可出现某些认知功能损害。
多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，部分患者可发展为精神活动的衰退。
患病期间自知力基本丧失。
1．青春型：以联想障碍，精神活动全面紊乱，思维松散破裂，行为愚蠢、恶作剧以及性轻浮为多见。
2．偏执型：以妄想、幻觉为主。
3．紧张型：以精神运动性抑制障碍紧张性木僵和紧张性兴奋交替出现为主。
妄想4．单纯型：以起病缓慢，持续发展意向逐渐减退、退缩、懒散为特征，治疗困难，预后不良性障偏执性是一种以系统妄想为突出临床表现的精神性障碍。
本病病因不明，起病一般在 30 岁以后，女性偏多，未婚者多见。
病前人格多具有固执、主观、敏感、猜疑、好强等特征。
本病发展缓慢，多不为周围人所察觉。
妄想常有系统化的倾向，内容有一定碍（3）（妄想现实性，并不荒谬，个别可伴有幻觉但历时短暂而突出。
病程演进较慢，有时人格可以保持完整，并有一定的工作及社会适应能力。
性）精神障碍急性短包括了诊断名称不同的一组障碍。
共同特点是：1．在 2 周内急性起病；暂性精2．以精神病性症状为主；3．起病前有相应的心因；神障碍4．在 2~3 个月内痊愈。
有的患者临床表现以精神分裂症性症状为主，如果病程不超过 1 个月，临床可诊断为分裂样精神障碍。
.心境是以明显而持久的心境高涨或心境低落为主的一组精神障碍。
伴有相应的认知和行为改变，严重者可有幻觉、妄想等精神病性症状。
大多有反复发作倾向，治疗缓解后或发作间期精神状态基本正常，但部分患者有残留症状或转为慢性。
障碍1．躁狂发作：其特点为：情绪高涨、思维奔逸、精神运动性兴奋。
其发作形式为：轻型躁狂、无精神病症状躁狂、有精神病症状躁狂和复发性躁狂症。
（情感性2．抑郁发作：其特点为：情绪低落、思维缓慢、语言动作减少和迟缓。
临床精神病历检查表(科室自查)
临床精神病历检查表(科室自查)
摘要
本文档旨在提供一份临床精神病历检查表，用于科室自查的目的。
该表包括了常见的临床精神病历记录项，以帮助医务人员系统地进行精神疾病患者的检查和记录。
病历记录项
1. 患者基本信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 就诊日期：
2. 主诉：
- 详细描述患者的主观症状和主要问题。
3. 现病史：
- 记录患者当前症状出现的时间、频率等。
4. 既往史：
- 包括患者过去的精神病史、药物使用史等。
5. 家族史：
- 是否有家族中存在与精神病相关的疾病。
6. 体格检查：
- 记录患者身体各系统的体格检查结果。
7. 精神状态：
- 描述患者的意识、情绪、思维等精神状态。
8. 诊断：
- 对患者的病情做出初步诊断。
9. 治疗及计划：
- 记录患者的治疗方案和后续计划。
10. 随访：
- 记录患者的随访情况，包括病情进展、治疗效果等。
结论
此文档提供了一份简单而有效的临床精神病历检查表，可用于医务人员进行科室自查。
使用该表可以帮助医务人员全面了解患者的病情，并提供相应的治疗和随访计划。
请科室医务人员合理运用该表，提高对精神疾病患者的诊断和治疗水平。
精神疾病住院患者病情评估表格模板
精神疾病住院患者病情评估表
一般情况姓名：性别：年龄：住院号：科别：入院诊断：入院时间：年月日
疾病特点评估
入院方式□自愿□非自愿与门诊评估是否一致□是□否1月内再入
院□是□否
年龄段□儿童□青少年□青年□中年□老年起病情况□急性起病□亚急性起病□慢性起病
起病诱因□无诱因□社会心理因素后起病□躯体因素后起病病程特点□初次发病□持续性病程□发作性病程
躯体疾病□无□有（）
家族史□阴性□阳性
精神症状评估感知觉障碍□感觉障碍□错觉□幻觉□感知综合障碍
思维障碍□思维形式障碍□思维逻辑障碍□妄想□超价观念□强迫观念注意障碍□无□有
记忆障碍□无□遗忘□记忆错误
智能障碍□无□智力低下□痴呆
自知力□完整□不全□缺失
情感障碍□无□病理性优势情感□情感协调性障碍□情感退化
意志障碍□无□增强□减退□犹豫不决□其他
动作行为障
碍
□无□精神运动性兴奋□精神运动性抑制
□自伤自杀□破坏攻击□其他
意识障碍□对周围环境的意识障碍□自我意识障碍
社会功能障
碍
□严重□一般□轻度□无
预后□好□一般□差
风险评估自杀风险因
素评估
□高□中□低攻击风险因
素评估
□高□中□低物质滥用□无□有
心理创伤□无□有
外越□无□有
病情严重程度□严重□一般□轻度
等级护理评估□精神科监护精神科护理( □Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级 ) 今日行精神疾病住院患者病情评估，并与患者家属或监护人就患者目前病情、精神现状、风险等情况进行了沟通。
评估医师签名：患者家属或监护人签名：日期：年月日。
精神病档案表格
精神病档案最新表格————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：附件4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格（表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。
)表1 个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□表2 重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字表3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （0级）1（1级）2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量药物2：用法：每日(月) 次每次剂量mg药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □下次随访日期 年 月 日随访医生签名表5 重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：患者姓名性别 年龄 患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点 报告人 报告时间报告途径报告人身份 （划√） 监护人 亲属 目击者 警察 社区管理者 其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员 精神科医师1： 精神科护士1：精神科医师2： 精神科护士2： 公安机关名称： 签字人： 处置缘由 （划“√”） ①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为⑤急性或严重药物不良反应 ⑥其他情况： 主要处置措施 （划“√”）① 现场临时性处置 ② 精神科门诊/急诊留观 ③ 精神科紧急住院 ④ 会诊⑤ 其他： 诊断 ① 确定诊断： ② 疑似诊断： 处置性质 ①自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗 资料移交 ①精神科门诊 ②精神科住院部 ③基层医疗卫生机构 处置效果①有效 ② 部分有效 ③ 无效处置对象来源①当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗②当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗③非本地常住居民费用支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
常见精神病症状表现(表格)
2．偏执型：以妄想、幻觉为主。
3．紧张型：以精神运动性抑制障碍紧张性木僵和紧张性兴奋交替出现为主.
4．单纯型：以起病缓慢，持续发展意向逐渐减退、退缩、懒散为特征,治疗困难，预后不良
偏执性(妄想性）精神障碍
是一种以系统妄想为突出临床表现的精神性障碍。本病病因不明,起病一般在30岁以后，女性偏多，未婚者多见。病前人格多具有固执、主观、敏感、猜疑、好强等特征。本病发展缓慢，多不为周围人所察觉。妄想常有系统化的倾向，内容有一定现实性,并不荒谬，个别可伴有幻觉但历时短暂而突出.病程演进较慢，有时人格可以保持完整，并有一定的工作及社会适应能力。
（2)感觉障碍:包括感觉过敏、感觉缺失、感觉异常、癔症性失明与管视、癔症性失聪等。
3．癔症的特殊表现形式：流行性癔症或称癔症的集体发作是癔症的特殊形式.
1．急性应激障碍：急剧、严重的精神打击,刺激后数分钟或数小时发病，主要表现为意识障碍，意识范围狭隘，定向障碍，言语缺乏条理，对周围事物感知迟钝，可出现人格解体,有强烈恐惧，精神运动性兴奋或精神运动性抑制.
2．创伤后应激障碍（延迟性心因反应）：是指在遭受强烈的或灾难性精神创伤事件之后，数月至半年内出现的精神障碍.如创伤性体验反复重现、面临类似灾难境遇可感到痛苦和对创伤性经历的选择性遗忘。
4．持续性心境障碍：其特点为：持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极少严重到足以描述为轻躁狂，甚至不足以达到轻度抑郁。其发作形式：环性心境障碍（反复出现心境高涨或低落）、恶劣心境（持续出现心境低落）、混合状态（躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现）。
神经症（5)
旧称神经官能症,是一组非精神病性功能性障碍.其共同特征是：是一组心因性障碍，人格因素、心理社会因素是主要致病因素,但非应激障碍；是一组机能性障碍，障碍性质属功能性非器质性;具有精神和躯体两方面症状；具有一定的人格特质基础但非人格障碍；各亚型有其特征性的临床相；神经症是可逆的，外因压力大时加重，反之症状减轻或消失；社会功能相对良好；自知力充分。
(完整版)简明精神病评定量表
总分：
焦虑忧郁因子：缺乏活力因子：思维障碍因子：
激活性因子：敌对猜疑因子：
评定注意事项
1．此量表主要评定最近一周内的精神症状及现场交谈情况。
2．有的版本仅16项，即比18项量表少第17项和18项。
3．评定员由经过训练的精神科专业人员担任。
4．评定的时间范围：入组时，评定入组前一周的情况。
以后一般相隔2～6周评定一次。
5．一次评定大约需作20分钟的会谈和观察。
主要适用于精神分裂症等精神病患者。
6．本量表无具体评分指导，主要根据症状定义及临床经验评分。
结果的解释
总分：总分反映疾病的严重性，总分越高，病情越重。
治疗前后总分值的变化反映疗效的好坏，差值越大疗效越好，治疗前后各症状或症状群的评定变化可反映治疗的靶症状。
BPRS的结果可按单项，因子分和总分进行分析。
一般情况下，总分35分为临床界限，即大于35
分的被测试者被归为病人组。
精神患者安全评估表格
精神患者安全评估表格精神患者的安全评估表格主要用于评估和监测精神疾病患者的安全状况，以便提供适当的医疗和护理干预。
以下是一个常见的精神患者安全评估表格的示例，具体内容可以根据实际需求进行调整和补充：1. 个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住院日期：- 住院医生：2. 病史信息- 精神疾病诊断：- 疾病严重程度评估：- 既往治疗史：- 既往自杀行为史：- 家族精神疾病史：- 病程时间：3. 评估项目- 自杀倾向评估：包括自杀念头、自杀计划、自杀意图等- 自伤行为评估：包括自残、割腕、摔跤等- 逃离行为评估：包括意图或企图逃离住院部门、自害风险等- 暴力行为评估：包括攻击他人、破坏物品、威胁他人安全等- 躁动行为评估：包括焦虑、不安、激动等- 意识状态评估：包括清醒度、嗜睡、昏迷等4. 安全风险级别评估- 低风险：患者对自己或他人的安全没有明显威胁，无需特殊监控和干预。
- 中风险：患者存在一定的安全风险，需要定期观察和监测以确保安全。
- 高风险：患者存在严重的安全威胁，需要密切观察和强化安全保护措施。
5. 干预计划针对患者的安全评估结果，制定相应的干预计划，包括但不限于以下内容：- 安排专人24小时监护患者- 设置紧急呼叫装置，保持与医护人员的联系- 提供安全环境，去除可危险物品- 定期进行安全检查和巡视这只是一个简单的例子，实际的精神患者安全评估表格可能根据不同的医疗机构和临床需要有所不同。
重要的是评估内容要细致全面，以确保精神患者的安全和有效管理。
在使用评估表格时，医护人员应根据患者的具体情况进行评估和记录，并及时调整干预计划以满足患者的需求。
精神疾病常用表格
表格：附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表1-6 重性精神疾病患者出院信息单表1-7 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-8 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-9 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表1-10 重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表表1-11 免费用药记录表表1-11 免费用药记录表（续）表1-12 实验室检查记录表表1-13 应急医疗处置知情同意书表1-14 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-15 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表附件2 患者个案管理记录手册附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表3-1 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表表3-4 宁夏市县（区）重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表附件4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表附件5 重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表附件6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
精神病表格
表2：重性精神疾病线索调查登记表
省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）
级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(10)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(12)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：填表人：电话：日期：年月日
诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日
—1 —
表8：《重性精神疾病患者个人信息补充表》姓名：编号□□□－□□□□□。
精神病患者评审表
精神病患者评审表
1. 患者基本信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
- 电话号码：
2. 病史信息
- 病症开始时间：
- 就诊过的医院或医生：
- 诊断结果：
- 既往治疗情况：
- 是否存在家族遗传病史：
- 是否有其他重要医疗记录：
3. 症状描述
- 主要症状：
- 症状出现频率：
- 症状对日常生活的影响：- 症状加重的触发因素：
- 病情进展情况：
- 是否出现自伤或他伤行为：
4. 身体状况评估
- 身高：
- 体重：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸状况：
- 其他重要生理指标：
5. 心理状况评估
- 心理评估工具使用情况：- 病人的情绪状态：
- 注意力和专注力情况：
- 记忆力状况：
- 接受治疗的配合程度：
- 平时的社交活动参与情况：
6. 家庭及社会环境评估
- 家庭成员状况：
- 家庭关系良好与否：
- 是否有稳定的工作或研究环境：
- 社会交往情况与人际关系：
7. 治疗方案和目标
- 目前的治疗方案：
- 治疗计划及预期效果：
- 患者自身对治疗的态度和期望：
- 是否存在医学或法律方面的限制：
- 预计治疗周期和进展：
8. 其他备注
- 其他需要注意的事项：
- 其他医生或医疗机构的意见或建议：
以上为精神病患者评审表的内容。
请填写相关信息以便进行精确定位的评估和治疗计划制定。
精神病表格
填表日期
医生签字
1未治 精神专科医院/综合医院精神专科-----次
最近诊断情况
诊断
确诊医院
确诊日期
最近一次治疗效果 1 痊愈
2 好转
3 无变化
4 加重
口
次 5 自杀未遂 次
患病对家族社会的影响 1轻度滋事
次 2 肇事
次3 肇祸害
次4 自伤
口
关锁情况
1 无关锁
2
关锁
3
关锁已解除
重性精神疾病患者个人信息健康档案 姓名
监护人姓名 与患者关系
编号口口编号口口-口口口
监护人住址
监护人电话
辖区村(居）委会联系人、电话
初次发病时间
1 幻觉 既往主要症状
2 交流困难
3 猜疑
4 喜怒无常
5 行为怪异 6 兴奋话多
7伤人毁物
8悲观厌世
9
无故外走
10 自语自笑11孤僻懒散12其他
门诊 既往治疗情况 住院
精神病报表样本(新) (1)
重性精神病报表表11月
单位：孝敬镇孝敬卫生院
内容本月完成数
人数次数
疑似患者筛查 0
精神科诊断复核0
确诊患者登记，建档、
4
立卡
随访患者29 37
填表说明：
1、为了便于统计数据，制作此月报表。
月报表只填写上月实际完成数字。
A填写上月实际筛查数；B填写上月实际诊断复核数，C填上月实际建档数；D填写上月实际随访患者数；E填写上月实际随访次数。
2、每月5日之前，将上月1日---30日完成数字填写上报疾控科,邮箱bawsjjkk@.
3、原年报表表1，若有新增，打电话报结果。
疾控科
电话：8663607。
精神卫生19张表
附件1严重精神障碍管理治疗工作用表（表1-14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。
有没有2.因精神异常而被家人关锁。
有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有9.有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3．每个问题答“有”或“没有”。
4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
精神科各类量表1
西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科音体治疗记录单姓名：病区：床号：住院号：西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科抗精神病药物治疗监测填表人：西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科汉密尔顿焦虑量表（HAMA）姓名性别年龄床号住院号（注意：0=无 1=轻度 2=中度 3=高度 4=极重度）请写出最合适病人情况的分数西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科阳性症状评定表（SAPS）姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院日期：年月日评分标准：0=无 1=可疑 2=轻度 3=中度 4=重度 5=极重西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科阴性症状评定表（SANS）姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院日期：年月日评分标准：0=无 1=可疑 2=轻度 3=中度 4=重度 5=极重西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科简明精神病评定量表（BPRS）姓名性别年龄病区床号住院号西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科日常生活能力评定量表（ADL）姓名性别年龄病区床号住院号西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科药物副作用量表（TESS）姓名性别年龄病区床号住院号西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科躁狂状态评定量表（BRMS）姓名性别年龄病区床号住院号（注意： 0=无症状 1=轻微 2=中等 3=较重 4=严重）请写出最合适病人情况的分数西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科汉密尔顿抑郁量表(HAMD)姓名性别年龄病区床号住院号（评分： 0=无 1=轻度 2=中度 3=高度 4=极重度）请写出最合适病人情况的分数西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科精神护理观察量表（ NOSIE ）（评分： 0=无 1=有是有 2=常常有 3=经常有 4=一直有）西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科社会功能缺陷筛选量表（SDSS）姓名性别年龄病区床号住院号注意：0=无缺陷 1=有些缺陷2=严重缺陷 9=不合适指导语：以下是一些简单的问题，目的是为了了解某某(受检者)在家中和工作单位的一些情况，他西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科心理治疗记录单姓名性别年龄科别床号住院号西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科精神科监护记录单防外跑：FWP 防自杀：FZS 防自残：FZC 防冲动：FCD 防伤人：FSR 防毁物：FHW 一般监护：N 加强生活护理QS 防噎食 FYS大处方。
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附件6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表
表11 行为异常人员线索调查问题清单
指导语:为了促进公众得健康,我们需要了解您身边得人(居委会得居民,村里得人,家中得人)就是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您回答我得提问。我们保证对您提供得信息保密,谢谢您得帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况:
精神科执业医师签名及日期(10)
诊断复核
(11)
精神科执业医师签名及日期(12)
注:1、本表由社区卫生服务站与乡镇卫生院填写(1)至(8)项后,报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断,则在诊断栏填写“拒绝”后,报县(区)级精防机构。
2、精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断得,在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称;对不能确定诊断得,在“诊断”栏中填写“待核查”;对排除诊断得,在“诊断”栏中填写“排除”,并签名。
附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表
表31 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
表32 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表
表33 重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表
表34 宁 夏 市 县(区)重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表
附件4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表
表19重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
表110重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表
表111免费用药记录表
表111免费用药记录表(续)
表112实验室检查记录表
表113应急医疗处置知情同意书
表114重性精神疾病应急医疗处置记录单
表115非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表
附件2 患者个案管理记录手册
文化程度
1文盲 2半文盲 3小学 4初中 5高中/技校/中专 6大专 7大学 8大学以上
9不详 □
职 业
1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5 在校学生 6退休 7专业技术人员 8其她 9不详 □
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明得婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
手 术
1无 2有:名称1时间/ 名称2时间
□
外 伤
1无 2有:名称1时间/ 名称2时间
□
输 血
1无 2有:原因1时间/ 原因2时间
□
重性精神疾病家族史
0无 1有 9不详(两系三代家族史:指直系与旁系亲属,)(外)祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、(外)孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
填表机构名称:填表人:填表时间:年月日
表12 重性精神疾病线索调查登记表
省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区(村)
编号
姓名(1)
性别(2)
年龄(3)
工作单位及职业
(4)
家庭详细地址与电话
(5)
监护人
姓名(6)
与监护人关系(7)
符合“线索调查问题清单”第几条
(8)
诊断
(9)
表格:
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表
表11 行为异常人员线索调查问题清单
表12 重性精神疾病线索调查登记表
表13个人基本信息表
表14重性精神疾病患者个人信息补充表
表15 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表
表16 重性精神疾病患者出院信息单
表17 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
表18重性精神疾病患者随访服务记录表
个人基本信息表
姓名:编号□□□□□□□
性 别
0未知得性别 1男 2女 9未说明得性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本人住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族□
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2就是 3不详 □/□
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费7全自费 8其她
□/□/□
药物过敏史
1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其她
□/□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其她法定传染病 12其她
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
1.曾经住精神病院,目前在家。 有 没有
2.因精神异常而被关锁在家。 有 没有
3.经常胡言乱语,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际得话 有 没有
(比如说自己能够与神仙或者瞧不见得人说话、自己本事特别大,等等)
4.经常无故吵闹、砸东西、打人,不就是因为喝醉了酒。 有 没有
5.经常自言自语自笑,或者表情呆滞,或者古怪。 有 没有
3、不能确定诊断得,请上级精神卫生医疗机构得精神科执业医师进行诊断复核,在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4、本表原件保存在县(区)级精防机构,复印件反馈社区卫生服务站与乡镇卫生院。
填表机构名称:填表人:电话:日期:年月日
诊断机构名称:主管人员:电话:日期:年月日
诊断复核机构名称:主管人员:电话:日期:年月日
6.在公共场合行为举止古怪,衣衫不整,甚至赤身露体。 有 没有
7.疑心特别大,怀疑周围得人都在议论她或者害她(比如给她下毒,等等)。 有 没有
8.过分话多(说个不停)、活动多,到处乱跑,乱管闲事等。 有 没有
9.对人过分冷淡,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。 有 没有
10.自杀,或者自残。 有 没有
遗传病史
1无 2有:疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其她残疾
□/□/□/□/□/□
11.无故不上学、不上班、不出家门、不与任何人接触。 有 没有
注释:
1、 本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗机构得精防医生或经过培训得调查员(如护士)在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题得含义。
3、 每个问题答为“有”或“没有”。
4、 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应当进一步了解该人得姓名、性别、住址等情况,填写《重性精神疾病线索调查登记表》。