精神疾病常用表格
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表格:
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表
表11 行为异常人员线索调查问题清单
表12 重性精神疾病线索调查登记表
表13个人基本信息表
表14重性精神疾病患者个人信息补充表
表15 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表
表16 重性精神疾病患者出院信息单
表17 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
表18重性精神疾病患者随访服务记录表
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
手 术
1无 2有:名称1时间/ 名称2时间
□
外 伤
1无 2有:名称1时间/ 名称2时间
□
输 血
1无 2有:原因1时间/ 原因2时间
□
重性精神疾病家族史
0无 1有 9不详(两系三代家族史:指直系与旁系亲属,)(外)祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、(外)孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
6.在公共场合行为举止古怪,衣衫不整,甚至赤身露体。 有 没有
7.疑心特别大,怀疑周围得人都在议论她或者害她(比如给她下毒,等等)。 有 没有
8.过分话多(说个不停)、活动多,到处乱跑,乱管闲事等。 有 没有
9.对人过分冷淡,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。 有 没有
10.自杀,或者自残。 有 没有
表19重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
表110重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表
表111免费用药记录表
表111免费用药记录表(续)
表112实验室检查记录表
表113应急医疗处置知情同意书
表114重性精神疾病应急医疗处置记录单
表115非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表
附件2 患者个案管理记录手册
文化程度
1文盲 2半文盲 3小学 4初中 5高中/技校/中专 6大专 7大学 8大学以上
9不详 □
职 业
1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5 在校学生 6退休 7专业技术人员 8其她 9不详 □
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明得婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
个人基本信息表
姓名:编号□□□□□□□
性 别
0未知得性别 1男 2女 9未说明得性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族□
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2就是 3不详 □/□
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费7全自费 8其她
□/□/□
药物过敏史
1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其她
□/□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其她法定传染病 12其她
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 Baidu Nhomakorabea/ □ 确诊时间 年 月
附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表
表31 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
表32 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表
表33 重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表
表34 宁 夏 市 县(区)重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表
附件4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表
附件5重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表
附件6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表
表11 行为异常人员线索调查问题清单
指导语:为了促进公众得健康,我们需要了解您身边得人(居委会得居民,村里得人,家中得人)就是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您回答我得提问。我们保证对您提供得信息保密,谢谢您得帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况:
3、不能确定诊断得,请上级精神卫生医疗机构得精神科执业医师进行诊断复核,在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4、本表原件保存在县(区)级精防机构,复印件反馈社区卫生服务站与乡镇卫生院。
填表机构名称:填表人:电话:日期:年月日
诊断机构名称:主管人员:电话:日期:年月日
诊断复核机构名称:主管人员:电话:日期:年月日
精神科执业医师签名及日期(10)
诊断复核
(11)
精神科执业医师签名及日期(12)
注:1、本表由社区卫生服务站与乡镇卫生院填写(1)至(8)项后,报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断,则在诊断栏填写“拒绝”后,报县(区)级精防机构。
2、精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断得,在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称;对不能确定诊断得,在“诊断”栏中填写“待核查”;对排除诊断得,在“诊断”栏中填写“排除”,并签名。
1.曾经住精神病院,目前在家。 有 没有
2.因精神异常而被关锁在家。 有 没有
3.经常胡言乱语,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际得话 有 没有
(比如说自己能够与神仙或者瞧不见得人说话、自己本事特别大,等等)
4.经常无故吵闹、砸东西、打人,不就是因为喝醉了酒。 有 没有
5.经常自言自语自笑,或者表情呆滞,或者古怪。 有 没有
11.无故不上学、不上班、不出家门、不与任何人接触。 有 没有
注释:
1、 本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗机构得精防医生或经过培训得调查员(如护士)在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题得含义。
3、 每个问题答为“有”或“没有”。
4、 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应当进一步了解该人得姓名、性别、住址等情况,填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
遗传病史
1无 2有:疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其她残疾
□/□/□/□/□/□
填表机构名称:填表人:填表时间:年月日
表12 重性精神疾病线索调查登记表
省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区(村)
编号
姓名(1)
性别(2)
年龄(3)
工作单位及职业
(4)
家庭详细地址与电话
(5)
监护人
姓名(6)
与监护人关系(7)
符合“线索调查问题清单”第几条
(8)
诊断
(9)
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表
表11 行为异常人员线索调查问题清单
表12 重性精神疾病线索调查登记表
表13个人基本信息表
表14重性精神疾病患者个人信息补充表
表15 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表
表16 重性精神疾病患者出院信息单
表17 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
表18重性精神疾病患者随访服务记录表
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
手 术
1无 2有:名称1时间/ 名称2时间
□
外 伤
1无 2有:名称1时间/ 名称2时间
□
输 血
1无 2有:原因1时间/ 原因2时间
□
重性精神疾病家族史
0无 1有 9不详(两系三代家族史:指直系与旁系亲属,)(外)祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、(外)孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
6.在公共场合行为举止古怪,衣衫不整,甚至赤身露体。 有 没有
7.疑心特别大,怀疑周围得人都在议论她或者害她(比如给她下毒,等等)。 有 没有
8.过分话多(说个不停)、活动多,到处乱跑,乱管闲事等。 有 没有
9.对人过分冷淡,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。 有 没有
10.自杀,或者自残。 有 没有
表19重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
表110重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表
表111免费用药记录表
表111免费用药记录表(续)
表112实验室检查记录表
表113应急医疗处置知情同意书
表114重性精神疾病应急医疗处置记录单
表115非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表
附件2 患者个案管理记录手册
文化程度
1文盲 2半文盲 3小学 4初中 5高中/技校/中专 6大专 7大学 8大学以上
9不详 □
职 业
1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5 在校学生 6退休 7专业技术人员 8其她 9不详 □
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明得婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
个人基本信息表
姓名:编号□□□□□□□
性 别
0未知得性别 1男 2女 9未说明得性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族□
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2就是 3不详 □/□
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费7全自费 8其她
□/□/□
药物过敏史
1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其她
□/□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其她法定传染病 12其她
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 Baidu Nhomakorabea/ □ 确诊时间 年 月
附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表
表31 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
表32 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表
表33 重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表
表34 宁 夏 市 县(区)重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表
附件4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表
附件5重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表
附件6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表
表11 行为异常人员线索调查问题清单
指导语:为了促进公众得健康,我们需要了解您身边得人(居委会得居民,村里得人,家中得人)就是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您回答我得提问。我们保证对您提供得信息保密,谢谢您得帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况:
3、不能确定诊断得,请上级精神卫生医疗机构得精神科执业医师进行诊断复核,在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4、本表原件保存在县(区)级精防机构,复印件反馈社区卫生服务站与乡镇卫生院。
填表机构名称:填表人:电话:日期:年月日
诊断机构名称:主管人员:电话:日期:年月日
诊断复核机构名称:主管人员:电话:日期:年月日
精神科执业医师签名及日期(10)
诊断复核
(11)
精神科执业医师签名及日期(12)
注:1、本表由社区卫生服务站与乡镇卫生院填写(1)至(8)项后,报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断,则在诊断栏填写“拒绝”后,报县(区)级精防机构。
2、精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断得,在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称;对不能确定诊断得,在“诊断”栏中填写“待核查”;对排除诊断得,在“诊断”栏中填写“排除”,并签名。
1.曾经住精神病院,目前在家。 有 没有
2.因精神异常而被关锁在家。 有 没有
3.经常胡言乱语,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际得话 有 没有
(比如说自己能够与神仙或者瞧不见得人说话、自己本事特别大,等等)
4.经常无故吵闹、砸东西、打人,不就是因为喝醉了酒。 有 没有
5.经常自言自语自笑,或者表情呆滞,或者古怪。 有 没有
11.无故不上学、不上班、不出家门、不与任何人接触。 有 没有
注释:
1、 本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗机构得精防医生或经过培训得调查员(如护士)在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题得含义。
3、 每个问题答为“有”或“没有”。
4、 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应当进一步了解该人得姓名、性别、住址等情况,填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
遗传病史
1无 2有:疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其她残疾
□/□/□/□/□/□
填表机构名称:填表人:填表时间:年月日
表12 重性精神疾病线索调查登记表
省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区(村)
编号
姓名(1)
性别(2)
年龄(3)
工作单位及职业
(4)
家庭详细地址与电话
(5)
监护人
姓名(6)
与监护人关系(7)
符合“线索调查问题清单”第几条
(8)
诊断
(9)