严重精神障碍患者管理档案核查表
(新)严重精神障碍管理治疗工作用表
.附件严重精神阻碍管理治疗工作用表表1-1 行为异样人员线索检盘问题清单指导语：为了促使民众的健康，我们需要认识您身旁的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）能否以前出现下述状况，无论何时有过，此刻好或没好，都请您回答我的发问。
我们保证对您供给的信息保密，感谢您的帮助。
此刻请问您，有没有人发生过以下状况：姓名: 性别：年纪：家庭地址：1.以前住精神病院，当前在家。
有没有2.因精神异样而被关锁在家。
有没有3 .常常胡说八道，或许说一些他人听不懂、或许不切合实质的话有没有（比方说自己能够和仙人或许看不见的人说话、自己本领特别大，等等）。
4.常常无故喧华、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.常常喃喃自语自笑，或许表情呆板，或许独特。
有没有6.在公共场合行为举止独特，衣衫不整，甚至一丝不挂。
有没有7.怀疑特别大，思疑四周的人都在谈论他或许害他（比方给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不断）、活动多，各处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷漠，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至成天躺在床上。
有没有10.自杀，或许自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不睦任何人接触。
有没有说明：本问题清单用于精神疾病线索检查，由基层医疗卫活力构的医生或经过培训的检查员（如护士）在对知情人检查发问时填写。
检查发问时逐条向知情人解说清楚，使知情人真实认识问题的含义。
每个问题答为“有”或“没有”。
4.当知情人回答有人切合任何一条中任何一点症状时，应该进一步认识该人的姓名、性别、地址等状况，填写《重性精神疾病线索检查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日精选(新)严重精神障碍管理治疗工作用表3 / 163.表1-2 严重精神阻碍线索检查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区（村）监护 与监 切合“线索调 精神科执精神科执编 姓名 性别 年纪 工作单位及职业家庭详尽地址和电话 人 护人 盘问题清单”诊断 业医师签 诊断复核业医师签 号(1)(2)(3)(4)(5)姓名 关系 第几条(9)名及日期(11)名及日期(6)(7)(8)(10)(12)注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写 (1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
严重精神障碍管理工作各类表格
严重精神障碍管理工作各类表格————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总基层医疗机构填写并上报信息系统的表格：表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表基层医疗机构上报信息系统的表格：表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单精神专科医院或有精神科的综合医院填写并上报信息系统的表格：表1-9 重性精神疾病患者出院信息单精神专科医院或有精神科的综合医院填写的表格：表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单市（州）级项目办填写并上报信息系统的表格：表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表各级项目办填写并上报信息系统的表格：表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
严重精神障碍管理治疗工作用表
严重精神障碍管理治疗工作用表表1-1 精神障碍线索调查清单1.曾经住精神科或心理科，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡、寡言少语、动作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本线索清单用于精神障碍发现和宣传工作，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《严重精神障碍线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2严重精神障碍线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生专业机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
重精健康档案表格
社区重性精神疾病患者诊断和复核诊断及危险性评估表区（市）县社区卫生服务中心/乡镇卫生院一、一般情况二、危险性行为相关情况三、危险性评估(评估近半年情况，分别填写总次数)肇祸和5级危险性行为者需附情况简介诊断评估员签名时间年月日表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日重性精神疾病患者个人信息补充表填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
严重精神障碍管理项目表格 种表格全部齐全
严重精神障碍管理项目表格种表格全部齐全 Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□表1-3 参加严重精神障碍管理治疗知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊；（）不同意参加社区网络管理，也不同意定期前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
严重精神障碍患者管理、肺结核、卫生监督协查专家现场核查记录表
项目五专家现场核查记录表考核市：__________________考核县：__________________考核机构1：__________________ 考核机构2：__________________ 考核专家：___________________负责领域：严重精神障碍患者管理肺结核患者健康管理卫生计生监督协管服务江苏省基本公共卫生服务技术指导中心编制二〇一八年二月目录现场核查结果汇总表 (2)表1严重精神障碍患者规范管理率考核评分工具表 (3)表2 严重精神障碍患者档案真实性核查记录表 (5)表3-1严重精神障碍患者真实性调查问卷 (7)表3-2严重精神障碍患者档案质量核查记录表 (18)表4机构1严重精神障碍患者现场考核问题确认表 (31)表5 肺结核患者健康管理率考核工具表 (33)表6肺结核患者规则服药率考核工具表 (34)表7 肺结核患者管理和服药真实性核查记录表 (35)表8糖尿病患者和65岁以上老人肺结核可疑症状者推荐率考核工具表 (46)表9卫生计生监督协管服务考核工具表 (47)2017年度县级基本公共卫生服务项目考核反馈表 (49)现场核查结果汇总表总分：14分得分：考核专家：时间：年月日表1严重精神障碍患者规范管理率考核评分工具表指标说明：1、现场考核：优先抽取2017年度新纳入管理患者；若样本量不够，则顺延抽查其他年度管理的人员。
所有登记在册的确诊严重精神障碍患者，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的管理服务的情况，反映严重精神障碍患者管理的质量；每个机构抽查的档案中，超过两份体检拒查的，应电话核实是否确实拒查，对不是实际拒查的档案记为不合格。
抽查的严重精神障碍患者规范管理率=抽查每年按照规范要求进行管理的确诊严重精神障碍患者人数/抽查的登记在册的确诊严重精神障碍患者数×100%；频次要求：知情同意后，2017年度每季度至少完成一次随访，且年度内任意相邻2次随访时间月份间隔≤3；2017年度所有随访信息应当在12月15日前录入信息系统。
严重精神障碍管理项目表格(8种表格全部齐全)
居民(jūmín)健康档案封面个人基本(jīběn)信息表姓名(xìngmíng)：编号(biān hào)□□□-□□□□□附件(fùjiàn)1重性精神疾病患者(huànzhě)个人信息补充表姓名(xìngmíng)：编号(biān hà表1-3 参加(cānjiā)严重精神障碍管理(guǎnlǐ)治疗知情同意书患者(huànzhě)姓名：性别(xìngbié)：出生年月（公历(gōngl ì)）：年月日现住址(zhùzhǐ)：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(jiēdào)(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
(新)严重精神障碍治疗工作用表
(新)严重精神障碍管理治疗工作用表附件严重精神障碍管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：姓名: 性别：年龄：家庭住址：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日(新)严重精神障碍管理治疗工作用表表1-2 严重精神障碍线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
严重精神障碍管理项目表格(8种表格全部齐全)
严重精神障碍管理项目表格(8种表格全部齐全)附件1重性精神疾病患者个人信息补充表表1-3 参加严重精神障碍管理治疗知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区(村)号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊；（）不同意参加社区网络管理，也不同意定期前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表姓名：编号：注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
附件2重性精神疾病患者随访服务记录表表1-6 严重精神障碍患者失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县（区）级精防机构。
严重精神障碍患者管理核查表 (10份)
核查表七 严重精神障碍患者管理档案核查表说明：1. 随机抽取年重性精神疾病患者健康管理档案，根据 2017年记录，核查重性精神疾病患者管理服务是否符合第三版国家规范要求。
每县或市辖区至少 随机抽查 10 份健康管理档案。
2. 根据核查情况，判断重性精神疾病患者健康服务是否符合第三版国家规范要求。
3. 将各题回答结果填在―回答‖栏中。
问卷 序号 1 基础资料 1.1地区：省市县/区乡/社区— —①男②女回答（医疗卫生机构/村卫生室）1.2 1.3 22.1档案编号 性别重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（第三版） 》要求①是②否（视为不规范）2.2 患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目： （可多选，3 项及以上空项、漏项或错项为不规范） ①监护人姓名、电话 ⑤诊断情况 ⑨经济状况②知情同意 ⑥治疗效果 ⑩专科医生意见③既往主要症状 ⑦对家庭社会的影响 ⑾医生签字④既往治疗情况 ⑧关锁情况2.3 2020年健康体检记录 ①有②没有，并注明原因（跳转到 3.5）③没有，且未说明原因（视为不规范）2.4 2020年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（未做辅助检查项目需注明原因） （可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或血压、血糖任一项未填，为不规范。
）①症状②体重③血压 ⑦转氨酶④血糖 ⑧心电图⑤一般体格检查 ⑨用药情况⑥血常规（含白细胞分类）2.52020年记录中随访次数 ①达到 第三版国家规范要求次数②没有达到 第三版国家规范要求次数（视为不规范） 76③没有随访（视为不规范）2.62017年最后1 次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，4 项及以上空项、漏项或错项，为不规范）①随访日期⑥社会功能情况⑩实验室检查⒁用药情况②危险性分级③症状④自知力⑧关锁情况⑿治疗效果⑤睡眠情况和饮食情况⑨住院情况⒀转诊⒄随访医生签名⑦患病对家庭社会的影响⑾服药依从性和药物不良反应⒂康复措施⒃随访分类2.7对判断病情不稳定患者，是否按照国家规范要求转诊？①是②否（视为不规范）2.8没进行随访管理的原因是①不知道②没时间③技术不够④患者或患者家属拒绝①规范考核时间：⑤其他（②不规范）2.9重性精神疾病患者健康管理是否规范考核人（签字）：。
重精相关表册
严重精神障碍管理治疗工作用表（表1-14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。
有没有2.因精神异常而被家人关锁。
有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有9.有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3．每个问题答“有”或“没有”。
4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
6-2-3严重精神障碍患者管理(信息管理、档案管理)
被评价单位：
类别/权 重系数
工作要点
评分内容
评价日前： 评分标注
年月日 总分 得分 备注
①建立本辖区严重精神障碍患者台账（花名
册）且项目完整（得 3 分，无不得分，项
目至少有患者姓名、性别、身份证号码、地
址、家属或监护人、联系电话、死亡日期
等，台账应包含辖区危险性 3 级患者、失访
分，直至扣完）；（2）有相关工作记录 4
分（未做到每季度 有 1 次，每缺一次扣 1
分） ③信息安全。信息交换资料是否注明患
六、严 重 精神
（二）信 息管理
者信息，注意保密（有得 2 分，无不得分）
障碍 管
理 （0.1）
（三）档 案管理
①健康管理档Biblioteka 相应表单是否齐全，表单中是否存在存在空项、漏项或错项（齐全
得 3 分，部分齐全得 1 分，有空项、错
查看患者 档案
项、漏项每项扣 0.1 分） ②档案中有建 档依据得 2 分（如有疾病诊断证明或患者 住院病案首页等佐证依据） ③严重精神障
8
碍患者健康管理档案是否规范（规范得 3
分，不规范扣 3 分，注明：患 者档案信
息应真实准确，不得造假）
科室负责人（签字）：
执行人员（签字）：
患者、非在管患者） ②信息交换。（1）年
登记造册 及信息交 换 等情况
内有无与街道（乡镇）、派出所、居（村） 委会互通信息个人 信息交换表、综合信息月 交换表、出院患者乡镇街道提示单、公安派 出所告知单、协 商管理事宜的工作记录（综
15
合管理、关爱帮扶小组会议和信息交换记
录）（一项不缺 得 6 分，每缺 1 项扣 2
重性精神病常用表格
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（区、市）市（州）区（县）街道（乡、镇）社区（村、居委会）村注：1. 本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写至“符合‘线索调查问卷’第几条”后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝诊断过程，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；并签名。
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2.7
严重精神障碍患者管理档案核查表
说明：
1.随机抽取严重精神障碍患者健康管理档案，根据本年度随访记录，核查严重精神障碍患者管理服务是否符合省规范要求。每村随机抽查3份健康管理档案，不足3个全部核实。
2.根据核查情况，判断严重精神障碍患者健康服务是否符合省规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
被考核村卫生室：_________________________
对判断病情不稳定患者，是否按照省规范要求转诊？
①是②否（视为不规范）
2.8
没进行随访管理的原因是
①不知道②没时间③技术不够④患者或患者家属拒绝⑤其他（）
2.9
严重精神障碍患者健康管理是否规范①规范②不规范
考核人（签字）：考核时间：
①症状②体重③血压④血糖⑤一般体格检查
⑥血常规（含白细胞分类）⑦转氨酶⑧心电图⑨用药情况
2.5
本年度记录中随访次数
①达到省规范要求次数
②没有达到省规范要求次数（视为不规范）③没有随访（视为不规范）
2.6
2018年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：
（可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不规范）
回答
1
基础资料
1.1
地址：乡/街道/村卫生室/社区卫生服务站）
1.2
档案编号
1.3
性别①男②女
2
严重精神障碍患者规范管理档案规范性核查
2.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合省规范要求
①是②否（视为不规范）
2.2
患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项为不规范）
①监护人姓名、电话②知情同意③既往主要症状④既往治疗情况
⑤诊断情况⑥治疗效果⑦对家庭社会的影响⑧关锁情况
⑨经济状况⑩专科医生意见⑾医生签字
2.3
2018年健康体检记录，（是、否）通知到卫生服务中心参加体检
①有②没有，并注明原因（跳转到3.5）③没有，且未说明原因（视为不规范）
2.4
8年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（未做辅助检查项目需注明原因）（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、血糖任一项未填，为不规范。）