设备申购表
医院50万元以上大型设备购置论证申请表
安装条件可行性分析：（安装场地面积、层高、承重能力及特殊的防护要求等，使用环境能否达到设备的技术要求条件，水电、气、屏蔽防潮等配套条件等，有合适运输通道、楼道、门宽符合要求）
设备主要技术指标及功能参数的先进性、可靠性、合理性、适用性、稳定性对比评价
项
目
技
术
评
价
设
备
经济效益分析：对申购设备的绩效目标、运行成本进行预期效益分析：
1.正常使用年限：年
2.每月使用：人次
3.收费标准：元
4.每年收入：万元
5.每年保修费用：万元
6.每年消耗材料费用：万元
7.预计一年经济效益：万元
8.预计回收成本年限：个月
项
目
论
证
技术可行性分析：（是否符合上级卫生行政部门规定的医疗技术准入要求，技术人员
XXXX医院
50
申请科室：
科室负责人：
设备名称：
填表日期：
申请科室
科室负责人
预算经费
资金来源
□自筹口拨款口捐赠
购置性质
□报废更新□增添口新购口其他
设备名称
设备的概述、购置理由、主要用途、购置的必要性和可行性分析
项
目
论
证
社会效益分析：（包括本单位和本地区现有同类医疗设备运行情况及申请设备在医疗、
教学、科研工作中的用途等）
主
要
参
数
技术先进性、设备可靠性、可维护性比较评价：
设备的配套性、节能性、安全防护性评价：
参考的设备型号：
主管部门意见：
签章：年月日
业务分管院长意见：
签章：年月口
设备科意见：
7、华莱士设备申购单(餐厅管理表格)
自购物品采购价：（元）
申购理由：
采购部回馈采购资料：
申购区域/ 申购运部/行政部：
区域负责人
注：请注明申请的物品的相关信息，如需自购请填写好自购设备的价钱和卖家的联系电话和地址
XXX申购单 XXX申购单
申购区域： 申购区域： 申购物品类别 申购物品名称： 申购物品名称： 申请部门/餐厅： 申请部门/餐厅： 部门/餐厅电话： 部门 餐厅电话： 餐厅电话 送货地址： 送货地址： 收货人： 收货人： 办公设备 申请人： 申请人： 餐厅设备 申请时间： 申请时间： 增加新设备
设备规格：（请详细描述所要物品的基本情况）
医疗器械设备购置申请计划表
杭州市第一人民医院 申报科室：
设备器械名称
医疗器械设备购置申请计划表
填报日期：
年月日
科主任/护士长：
数量
推荐机型
经销厂牌
估价
（万元） （万美元）
本单位现有同类仪器设备 台；功能利用情况（使用率、完好率等）：
*
申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用（请详述申购理由及社会/经济效益）：
*
项目收费名称：
技术参数：
*
收费编号： 收费标准：
配置要求：
（请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求，据此将上报市卫生局进行年度政府招标采购。）
申购的仪器设备的经济效益预测：
*
1、使用年限：
年
2、每周使用：
小时 或 样品数（人次数）：
3、年经济收入：
元
4、年维修、消耗费用估计：
元
5、计划启用日期：
ofrualdinkgwtesc,pbyhm
医疗设备购置计划论证表
*
申购类别：
1、常规更新 2、新项目 3、教学1、医院经费 2、教学经费 3、协作经费 4、其他／（财政）补助经费
5、科研经费（*如为科研经费请务必注明课题项目名称及课题批准经费，以调整核算方式及成本扣减）
设备科意见：
申
请
财务科意见：
单
（签章）
年月日
位 意 仪管委意见：
（签章）
年月日
见
（签章）
年月日
2
ofrualdinkgwtesc,pbyhm
教学设备采购申请表
教学设备采购申请表一、申购部门基本信息申购部门：＿____部门负责人：＿____联系电话：＿____二、教学设备申购明细｜设备名称|规格型号|数量|预算单价|预算总价|用途说明|｜｜｜｜｜｜｜｜多媒体投影仪|＿____|＿____|＿____|＿____|用于课堂教学，提升教学效果，使教学内容更生动形象|｜电子白板|＿____|＿____|＿____|＿____|辅助教学，方便教师进行书写和演示|｜计算机|＿____|＿____|＿____|＿____|满足教学软件的运行需求，支持学生进行实践操作|｜实验仪器套装|＿____|＿____|＿____|＿____|用于相关学科的实验教学，增强学生的动手能力和实践经验|｜音响设备|＿____|＿____|＿____|＿____|保障教学过程中的声音清晰传播，提高教学质量|｜课桌椅|＿____|＿____|＿____|＿____|为学生提供舒适的学习环境|三、申购理由1、提升教学质量随着教育教学的不断发展，传统的教学方式已经不能满足学生的学习需求。
多媒体投影仪、电子白板等现代化教学设备能够丰富教学内容的呈现形式，激发学生的学习兴趣，提高课堂参与度，从而有效提升教学质量。
2、满足课程需求部分课程如计算机课程、实验课程等，需要特定的设备支持。
计算机能够让学生熟悉软件操作和编程，实验仪器套装则能帮助学生亲身体验实验过程，加深对知识的理解和掌握。
3、改善教学环境舒适的课桌椅和良好的音响设备有助于营造一个有利于学习的环境，减少学生因长时间学习而产生的疲劳感，提高学习效率。
4、提高教学效率现代化的教学设备能够节省教师备课和授课的时间，例如通过电子白板可以快速展示教学资料，减少板书时间，让教师能够将更多的精力放在与学生的互动和指导上。
四、市场调研情况经过对多家供应商的调研和比较，我们发现以下情况：1、价格方面不同品牌和型号的教学设备价格存在一定差异。
在保证质量的前提下，我们选择了性价比相对较高的产品。
(完整word)一医疗设备购置申请表
附表一医疗设备购置申请表申请科室：填表日期:附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表申请科室: 填表日期：附表六医疗设备维修申请表附表七医疗设备维修材料配件议价记录表使用科室：记录：时间：附表八医疗设备外修(保养）议价记录表使用科室:定西市人民医院固定资产验收单记录: 时间：附表九医疗设备验收登记表（固定资产）使用科室：验收日期:四联：资产归口管理部门；本表适用于捐赠、调拨等方式进入医院的设备，投放设备应该在备注中加以说明投放期后设备归属等.招标办签字大型设备附省专家评估报告1。
此表在科室接受新设备时填写。
2。
科室如发现不符合招标配置，可拒绝签字。
可疑医疗器械不良事件报告表报告日期：年月日国家食品药品监督管理局制报告来源：生产企业经营企业使用单位单位名称：A．患者资料1．姓名：2．年龄:3。
性别男女4．预期治疗疾病或作用：B．不良事件情况5．事件主要表现：6．事件发生日期：年月日7．发现或者知悉时间：年月日8。
医疗器械实际使用场所:医疗机构家庭其它（请注明）：9。
事件后果死亡 (时间）;危及生命；机体功能结构永久性损伤；可能导致机体功能机构永久性损伤;需要内、外科治疗避免上述永久损伤；其它（在事件陈述中说明）.10.事件陈述：(至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况）联系地址: 邮编:联系电话： 编附表十一 医疗器械使用质量反馈表反馈时间 反馈科室 设备编号祖册证号报告人: 医师技师护士 其他C ．医疗器械情况 11．产品名称： 12．商品名称： 13．注册证号：14．生产企业名称:生产企业地址: 企业联系电话： 15．型号规格：产品编号： 产品批号：16. 操作人：专业人员 非专业人员 患者 其它（请注明）：17。
有效期至: 年 月 日 18．生产日期： 年 月 日 19.停用日期： 年 月 日 20。
植入日期(若植入）: 年 月 日21。
仪器设备申购计划单
8.定时范围：0-99min
9.该产品具备中国测试技术研究院检测报告，生产厂家必须通过
ISO9001:2008;ISO13485:2003;CE认证（提供相关文件）
10.配置：主机一台
角转子：12*1.5/2.2ml
角转子：10*5ml
制冰机
1台
雪花冰产量：》100kg/d,内置储冰量：》30kg,压缩机功率：960W,本机功率：470W,
现
13.灵活的实验方案设计， 便于快速建立及修改实验方案， 可灵活设计多
步骤实验。数据处理：可以对任一检验时间点的数据进行分析，任意导出
图表和Excel数据，数据大小：小于20MB
14.实验结果实时保存，并支持结果续接功能，数据可由因意外断电等因
素导致的仪器测定中断，而在回复电力后，由软件打开原文件， 继续进行
1.3全固体激光带有激光功率反馈功能，可监控激光实际输出功率，并进行自动调节
1.4系统具备进一步升级的能力，可升级至3激光13色,13个独立检测器
2.分析性能：
2.1颗粒检测能力：可准确区分0.2um和0.3um的微粒
2.2荧光灵敏度：FITC的荧光灵敏度＜30MESF,PE的荧光灵敏度＜10MESF
变化或过滤器堵塞造成压降后，自动调整风机工作电压，提供平稳安全气
流。
6、人体工程学5度倾斜角设计，增加操作舒适性。
7、噪音标准：低于59dBA。光照强度 >1190LUX。
8、 无边框、双层覆膜、防紫外线、防爆钢化玻璃前窗>6mm，易于清洁， 使用更安全。
9、操作台面是一体成型不锈钢平面式设计，没有任何焊接或螺丝，不会 形成污染物累积，可以提起并取出，方便清洁及消毒。
xxx医院医疗器械设备购置申请表
技术参数（可在背面填写）：
配置要求(可在背面填写)：
（请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求，据此将上报市卫生局进行政府招标采购。）
院械委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□ 不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
XXX医院医疗器械设备购置申请表
填表日期： 年 月 日
申报科室：
科主任/护士长：
设备器械名称
数量
Hale Waihona Puke 估 价（万元）（万美元）
设备基本情况： □ 更新原设备 □ 新购设备 可使用年限年
本科室现有同类仪器设备台；
现有同类仪器功能利用情况（使用率、完好率等）：
申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用（请详述申购理由及社会/经济效益）：
50万元以上大型设备购置论证申请表
设备科意见：
签章： 年 月 日
设备主管领导意见：
签章： 年 月 日
医务科意见：
签章： 年 月院办公会审核结论：
院长签章： 年 月 日
集团公司审核结论：
签章： 年 月 日
设备的名称
彩色多普勒超声诊断仪
设备的概述、购置理由、主要用途、购置的必要性和可行性分析
项目论证
社会效益分析：现有的超声仪已使用1 2 年，严重老化，现已出故障，维修成本高，随时都可能瘫痪，而且不能适应临床疾病诊断的需求，导致病人流失；我们其它县级医院均有图像清晰、性能全面的精密彩色多普勒超声仪，超声仪是最普遍的设备，不能因落后检查设备导致不良的社会影响。
会 昌 县 中 医 院
50万元以上大型设备购置论证申请表
申请科室：超声科
科室负责人：欧德福
设备名称：彩色多普勒超声诊断仪
填表日期：2015 年3月1 2日
会昌县中医院设备科制表
表一：
申请科室
超声科
科室负责人
欧德福
预算经费
160万
资金来源
自筹
设备使用性质
□新技术新项目 □功能升级 □临床应用 □报废更新
技术先进性、设备可靠性、可维护性比较评价：
彩色多普勒超声诊断仪具有用户现场升级能力，可满足将来临床应用扩展需求，设备投放市场应用性能稳定，后续维护方便，维护价格低廉。
设备的配套性、节能性、安全防护性评价：
彩色多普勒超声诊断仪可独立完整使用，能与现有的超声工作站配套使用，设备用电具备节能，折旧率低，设备使用安全可靠，无人身危害。
安装条件可行性分析：
现有可用超声检查室一间，干净整洁，无振动，阴凉干燥，已有柜式空调一台，有合格的配置电源。
检验、测量和试验设备申购审批表范本
表检验、测量和试验设备申购审批表(第一联)
中国石油集团测井有限公司
检验、测量和试验设备申购审批表
编号：
表检验、测量和试验设备申购审批表(第二联)
中国石油集团测井有限公司
检验、测量和试验设备申购审批表
编号：
表检验、测量和试验设备验收记录(第一联)
中国石油集团测井有限公司
检验、测量和试验设备验收记录
编号：
表检验、测量和试验设备验收记录(第二联)
中国石油集团测井有限公司
检验、测量和试验设备验收记录
编号：
表检验、测量和试验设备验收记录(第三联)
中国石油集团测井有限公司
检验、测量和试验设备验收记录
编号：
表检验、测量和试验设备报废表(第一联)
中国石油集团测井有限公司
检验、测量和试验设备报废表
编号：
表检验、测量和试验设备报废表(第二联)
中国石油集团测井有限公司
检验、测量和试验设备报废表
编号：
表 4 检验、测量和试验设备维修记录
中国石油集团测井有限公司
检验、测量和试验设备维修记录
编号：
表 5 检验、测量和试验设备数据评定表
中国石油集团测井有限公司
检验、测量和试验设备数据评定表
编号：。
医疗设备申购论证表格模板2017
来凤县中心医院医疗设备购置论证表
申报科室
申报日期
申请购置设备名称
数量
论证品牌
品牌
规格型号
基本配置
预计市场价格
1
2
3
无法提供多个参考品牌的说明：
设备购置可行性分析
配置目的
新购□
已Байду номын сангаас需更新□
已有类似需增加□
使用性质
临床□
科研□
科研和临床□
设备通用情况
通用□
专用□
设备要求配套条件
安装地点及配套设施、设备情况
设备使用人员情况
直接经济效益分析
设备收费项目
可独立收费□
已知收费项目明细：
不能收费□
原因：
是否需要耗材
需要□耗材名称和每人次耗材单价：
收入
金额
支出
金额
平均每例
收费标准
每年设备折旧（按5年算）
年诊疗人数
年维修费
其他收入
年耗材支出
年收入总额
年水电、人力支出
投资回收期分析：
购置必要性、可行性、社会效益预测：
主要技术参数、功能用途、配置
申报科室负责人签字
申请科室分管院长意见
设备科意见
设备分管院长意见
院长办公会决议
填报说明：1.此表用于5万元以上及需要进行论证的医疗设备购置论证，由申请科室完整填写，如表内区域不够填写，请另加附页。
2.推荐品牌及相应规格型号必须有两个或者两个以上，若因特殊原因不能提供者，需作情况
医疗设备申购论证表
承诺：
我科申请引进该设备并可以保证在 年内收回成本，同意医院按此年限折旧。如不能按计划完成，本科室愿意接受批评并承担相关责任。
使用科室主任签名
时 间：
主
要
用
途
申请设备在医疗、教学、科研工作中的用途（主要阐述对学科发展目标；可开展的项目；项目水平；项目可行性；连带其他学科作用分析）
业务主管院长意见
编码
未申报收费
耗材名称
价格
已申报收费
耗材单价
编码
申报时间
每人次用量
价格
申报名称
3、需配备人员
耗材收费情况
医生
人
单独收费 □
不能收费□
护士
人
编码
技术员
人
价格
设备要求配套条件：
1、安装地点：
现有
□
调整
□
新建
□
2、技术力量：
现有
□
调整
□
调入
□
3、现有电力负荷能否解决：
能解决
□
不能解决
□
4、配套动力设备：
5、机房配套设备：
年 月 日
设备主管院长意见
年 月 日
可
行
性
论
证
会
专
家
意
见
负责人签字：
职 称/职 务：
姓名
职称/职务
姓名
职称/职务
院
长
意
见
年 月 日
□
其他
使用性质
□
科研
□
临床
□
教学
□
科研兼临床
□
其他
成本分摊形式：科室专属设备或与科室共用设备
医院设备立项申请表及承诺书
XX医院设备立项申请表(正面：由申请科室填写) 类别：⒈设备申购□⒉设备维修□⒊维保□⒋租赁□⒌检测□⒍其他□备注：1、申购科室需完整填写《立项申请表》的各项内容，单面打印此页即可。
2、如属经费项目，请先报相关职能部门审批(随表附上经费本封面复印件和显示余额页的复印件)。
3、20万元以上设备请附上设备效益论证分析纸质和电子版。
XX医院临床科室申购立项廉洁承诺书为促进我院行业作风建设，抵制医药购销领域商业贿赂行为，营造医务人员诚实守信、廉洁行医的良好风气，在科室申请采购药品、试剂、设备、医用耗材等与相关生产、经营企业及其经销人员接触的过程中，本人向医院郑重承诺：一、严格按照医院有关规定申请购买药品、试剂、设备、医用耗材、耗品等物品，并根据临床实际需要提出技术参数、配置及其他实质性要求，不利用手中权力谋取个人利益或科室局部利益；二、不收受生产、经营企业及其经销人员以各种名义给予的现金、物品、有价证劵，以及支付旅游费用等形式的经济利益；三、不以购买、使用其药品、试剂、设备、医用耗材、耗品等为条件，向相关生产、经营企业及其经销人员暗示、索要上述经济利益；四、若发生违反上述承诺的行为，愿按照法律法规、上级及医院有关规定接受处罚。
科室名称：承诺人：年月日撰写论证报告说明一、论证报告须围绕申请配置的必要性和依据来论证，按以下格式撰写二、根据医院科室民主管理实施方案（试行）附一办[2007]6号文，论证报告必须经过科室民主管理小组成员签字。
三、该论证报告作为科室申请立项论证的补充。
论证报告（格式范本）1、申请设备对医疗、教学、科研的促进作用2、申请设备对临床学科发展的方向及国内地位3、现有同类设备（如有）的使用情况及效益评估4、新设备预期的使用情况及效益评估5、申请设备对操作人员的资质技术水平、安装场地、配套设施要求6、论证结论：经科室民主论证讨论，同意申购“XXX”设备，数量“XX”台。
科室名称：民主管理小组成员签字：20 年月日。