石家庄市社区卫生服务健康体检表

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普通医院健康体检表1

医师签字:
五官科
未见异常
左眼/右眼（ 5.1 / 4.9 ）色觉：（正常）口腔：正常
医师签字:
化验室
血糖： 3.9-6.1 都行血常规：
医师签字:
健康评估
健康
医院公章
年月日
备注：检查前三天低脂肪饮食，按时休息，忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，部分检查需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”或“/“”）；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能；不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
健康体检表
日期：年月日编号： 00
姓名
性别
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
(90-130)/ (60-90)mm/Hg
医师签字:
心脏
未见异常
肺脏
未见异常
胸透
未见异常
医师签字:
心电图
未见异常
医师签字:
彩超检查
未见异常
肝: 双肾:（注意要憋尿检查）
胆: 胰:
脾: 子宫附件（女）:（注意要憋尿检查）

医院健康体检表

医院健康体检表XXXXX医院健康体检表姓名: 性别: 年龄: 单位: 体检号: 身高: cm 体重: Kg 血压: mmHg 健康情况:医师: 超声检查提示:1、_______ _______ _______ _______ 2、______________ _______ ________ (详见B超报告)3、 4、检查者: 检验科检查提示: 血脂: ______________ 血糖:_______________ HBsAg: ________________ (详件报告单)血流变_______________________________________________________________________ 乙肝六项:____________________________________________________________________ 肝酶谱:_____________________________________________________________________ _心肌酶谱:____________________________________________________________________ 肌酐:______________________ 尿素氮:________________ 尿酸:__________________血生化:_____________________________________________________________________ _尿十项: 血型: 报告人: 心电图检查提示:报告人: 放射科:胸透报告: 检查者:拍片报告: 报告人: 彩色超声心动图检查提示:1、(详件报告单)2、3、医师: 注:请将体检表交回彩超室，以便为您提供健康建议，谢谢您的合作。

彩色红外线乳腺扫描报告:左侧:右侧:检查者: 其它检查:医师: 体检报告:主检医师: 健康处方:治疗建议:1、2、3、4、备注:。

社区健康体检表

广元中山医院
编号：
健
康
体
检
表
姓名：
性别：
年龄：
住址：
联系方式：
属性：□健康□高血压□糖尿病□高危人群
年月日
健康体检表
体检项目及价格：
套餐一：内、外科常规检查/妇科检查（包括白带、阴道镜）+彩超（肝、胆、胰、脾、肾）+心电图+血常规+肝功+肾功+血脂+血糖+血型+大小便常规
原价： 300 套餐价：220
套餐二：内、外科常规检查+彩超（肝、胆、胰、脾、肾、子宫、附件/前列腺）DR 胸片+心电图+血常规+肝功+肾功+血脂+血糖+两对半+血型+大小便常规
原价： 400 套餐价：295
套餐三：内、外科常规检查+妇科检查（包括白带、阴道镜）+彩超（肝、胆、胰、脾、肾、子宫、附件/前列腺）DR胸片+心电图+血常规+肝功+肾功+血脂+血糖+血型+乙肝两对半 +大小便常规
原价： 450 套餐价：345
套餐四：内、外科常规检查/妇科检查（包括白带、阴道镜）+彩超（肝、胆、胰、脾、肾、子宫、附件/前列腺）+心电图+血常规+肝功+两对半+血脂+血糖+血型+大小便常规
原价：350 套餐价：270
套餐五：内、外科常规检查/妇科检查+彩超（肝、胆、胰、脾、肾、子宫、附件/前列腺）+心电图+血常规+肝功+两对半+肾功+血脂+血糖+血型+大小便常规
原价：380 套餐价：286
套餐六：内、外科常规检查/妇科检查+彩超（肝、胆、胰、脾、肾）+心电图+血常规+表抗+大小便常规
原价：180 套餐价：128
（注：如以上套餐不能满足需要的，可在以上套餐增减项目，增减项目价格按原项目价格下浮10%执行）。

基本公共卫生服务健康体检表

体检日期特殊人群分类呼吸频率次/分钟mmHgcmcm 体质指数kg Kg/m2生活方式老年人生活自理能力自我评估*体育锻炼饮食习惯吸烟情况饮酒情况1可自理（0〜3分）2 轻度依赖（4〜8分）3中度依赖（9〜18分）4 不能自理（》19分）锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐（咸适中淡）5嗜油6嗜糖吸烟状况饮酒频率3吸烟（1从不2偶尔3经常4每天（________________ 两/天）1从不吸烟2已戒烟支/每天）脏器功能口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生3龋齿4义齿（假牙）左眼右眼（矫正视力：左眼右眼运动功能1听见2听不清或无法听见1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作参考医学基本公共卫生服务健康体检表责任医生□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ /□ / □ / □次/分钟1、65岁以上老年人2、高血压3、糖尿病4、重型精神病5、其他□ 头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9 体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他17尿急18尿痛11多尿12 19便秘20皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他巩膜1正常2 黄染3充血4其他淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他心脏桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他心率杂音________ 次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐1无2有______腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大: 1无2有.脾大：1无2有移动性浊1无下肢水肿1无2 单侧3 双侧不对称4双侧对称足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失2有镇卫生院体检结果粘贴单（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。

只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载, 期待你的好评与关注）。

正式A3版健康体检表

1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
每次锻炼时间
大便潜血*
1阴性 2阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L 总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
1是 2倾向是
□
气郁质
1是 2倾向是
□
特秉质
1是 2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生

健康体检表(范本)

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常 2异常□眼底*：1正常 2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见□外耳：1正常 2异常□（2）鼻结构*：1正常 2异常□鼻窦*：1正常 2异常□嗅觉*：1正常 2异常□（3）咽*：1正常 2异常□（4）其它*：1正常 2异常□口腔科*唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常□其它： 1正常 2异常□胸部胸廓： 1正常 2异常□呼吸音：1正常 2异常□啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无 2有□查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝脏：1未触及 2触及□脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□移动性浊音：1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常 2异常□脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：其它特殊人群检查 *糖尿病足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白％高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳嗽0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml ） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml ） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml ）呼吸困难 0分：剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短查体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈静脉1正常 2怒张 □哮鸣音0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音）其它6分钟步行距离米（稳定期患者）血氧饱和度 SaO 2 ％肺功能FEV1/FVC ％，FEV1 ％ COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸烟史是否吸烟 1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支—14—饮酒史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量平均每次饮酒两（瓶）开始饮酒时间岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时岁 □ 以往饮酒每月次，平均每次饮酒两（瓶）以往常饮酒类1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生是否刷牙每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原因**医疗机构名称病案号 / /家庭病床史建/撤床时间原因**医疗机构名称病案号 / /用药情况服药依从性： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法每次 mg （片）每天次—15—药物2 用法每次 mg （片）每天次药物3 用法每次 mg （片）每天次药物4用法每次 mg （片）每天次药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日小时非免疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗随访转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

社区健康体检表

健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
□
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量

城乡居民健康档案之健康体检表1

健康体检表填表说明：1、本表用于居民首次建立健康档案，以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查。

2、表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。

3、一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

●老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。

●老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。

过1分钟后请其再次重复。

如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。

●老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。

如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。

4、生活方式●体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。

不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。

锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

●吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。

●饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

●职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。

如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

●职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。

如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。

第三版居民健康档案体检表

健康体检表姓名：编号□□□- □□□□□体检日期内容年月日责任医生检查项目1 无症状症 11多尿212头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛体重下降 13 乏力 14 关节肿痛157慢性咳嗽8咳痰9视力模糊 16 手脚麻木呼吸困难 10 多饮17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□/ □/□/ □/ □/ □/ □/ □/ □/□体温℃脉率次/ 分钟呼吸频率次/ 分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg腰围cm 体质指数Kg/m2一（ BMI）般老年人健康状态1满意 2 基本满意 3 说不清楚4 不太满意 5 不满意□状自我评估 *况老年人生活自理～3 分）2轻度依赖（ 4～8分）1 可自理（ 0□能力自我评估 * 3 中度依赖（～4不能自理（≥19分）9 18分)老年人1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天 2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡2 荤食为主3 素食为主4嗜盐5 嗜油 6 嗜糖□/□/□吸烟状况1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率1从不 2 偶尔3经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是2 否□饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4 黄酒５其他□/ □/□/□ 1无2 有（工种从业时间年）□ 毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□ 职业病危害因素放射物质防护措施 1 无2 有□ 接触史物理因素防护措施 1 无 2 有□ 化学物质防护措施 1 无2 有其他防护措施 1 无2 有□脏口腔器功视力能听力运动功能眼底*皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科* 宫颈宫体附件其他 *血常规 * 辅助尿常规 * 检查空腹血糖 *心电图 *口唇1红润2苍白3发干4皲裂 5 疱疹 □齿列1正常2缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) □/□/□咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□ 左眼右眼（矫正视力：左眼右眼） 1 听见2听不清或无法听见□ 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 □ 1 正常 2 异常 □ 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 □ 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他□ 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 □ 桶状胸： 1否 2 是□ 呼吸音： 1 正常2 异常 □ 罗音：1无2 干罗音3 湿罗音4 其他□ 心率次/ 分钟心律：1齐 2 不齐 3 绝对不齐□ 杂音：1 无2 有□ 压痛： 1 无2 有□ 包块： 1 无2 有□ 肝大： 1 无2 有□ 脾大： 1 无2 有□ 移动性浊音：1 无2 有□ 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称□ 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 □1 未及异常2 触痛3 包块4 前列腺异常5 其他 □1 未见异常2 乳房切除3 异常泌乳4 乳腺包块5 其他 □/ □/□/□1 未见异常2 异常 □ 1 未见异常 2 异常 □ 1 未见异常 2 异常 □ 1 未见异常 2 异常 □ 1 未见异常 2 异常□9 9血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______× 10 /L 血小板 ______× 10 /L 其他 ____________________________________尿蛋白 _________ 尿糖 _________尿酮体 __________尿潜血 ___________其他 _____________________________________________________ mmol/L 或 ___________________ mg/dL1正常 2 异常 □尿微量白蛋白* ___________________ mg/dL大便潜血 * 1阴性 2 阳性□糖化血红蛋白* %辅助检查乙型肝炎表面抗原 *肝功能 *肾功能 *血脂 *胸部 X 线片*B超 *宫颈涂片 *其他 *1阴性 2 阳性□血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L1正常 2 异常□腹部 B超 1 正常 2 异常□其他 1 正常 2 异常□1正常 2 异常□现存主要健康问题住院治疗情况脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作6 其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎6 其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2 心肌梗死3心绞痛 4 冠状动脉血运重建5 充血性心力衰竭6心前区疼痛 7 其他□/□/□/□/□/□血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□/□/□眼部疾病1 未发现 2视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障□/ □/□/□5 其他神经系统疾病1未发现 2 有□其他系统疾病1未发现 2 有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院史//建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号家庭/病床史/主要用药药物名称用法12用量用药时间服药依从性2间断 3不服药1 规律情况 3456名称接种日期非免疫1规划预防接种史 231体检无异常2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4健 1 纳入慢性病患者健康管理康指 2 建议复查导 3 建议转诊接种机构□危险因素控制：□/□/ □/ □/□/□/□1戒烟 2 健康饮酒3饮食4 锻炼5 减体重（目标kg）6建议接种疫苗□/□/□7其他8。

社区卫生服务中心体检表模板

社区卫生服务中心体检表模板五华区普吉社区卫生服务中心体检结果报告单姓名：性别：年龄：岁住址：体检日期2021年7月19日内容既往史一般状况体检编号2021065检查项目身高cm体重kg体质指数kg/m2血压/mmhg心率次/分钟血红蛋白____g/l白细胞_____×109/l血常规血小板______×109/l其他尿常规尿蛋白-尿糖-尿酮体-尿隐血-其他空腹血糖________________mmol/l辅助检查心电图总胆固醇mmol/l甘油三酯mmol/l血脂血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/l血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/l肝功能肾功能总胆红素umol/l血清谷草转氨酶u/l血清谷丙转氨酶u/l血尿素氮mmol/l血清肌酐umol/l其他b超体检结果1定期检查2建议复查3建议转诊4其他1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他主检医生签字：体检机构（签章）健康指导1.高血压病：（1）在平淡的情况下，非同日三次座位血压≥140/90mmhg为高血压。

必要时展开24小时动态血压检查，帮助确诊；（2）高血压与遗传因素、长期精神紧张，肥胖、水盐代谢等因素有关。

早期可无症状，后期可出现头痛、头晕等。

持续性高血压可引起心脏、脑、肾脏等并发症，必须及时治疗坚持服药是治疗高血压的关键；（3）本次健康检查您的血压为/mmhg，血压掌控不尽如人意，您需向心血管内科进一步用药。

2.血脂异常：（1）胆固醇（cho）6.30mmol／l、低密度脂蛋白（ldl）4.53mmol／l（2）考虑血脂异常；建议你低动物脂肪、低糖饮食，控制食量，多食黑木耳、香菇、大蒜、西红柿、洋葱、香芹、胡萝卜、山楂等；（3）适度体育锻炼并定期复查血脂，必要时内科咨询，应用领域降脂药物。

3.脂肪肝：（1）脂肪肝就是由于体内过多的脂肪沉积在肝脏所致；（2）常见于代谢障碍性疾病，如糖尿病、高血脂、肥胖等，亦见于经常饮酒者；（3）脂肪肝不一定影响肝功能，脂肪肝具备可逆性，大多数经实行低脂饮食，适当运动和管制饮酒可减轻；（4）本次体检您的肝功能正常，建议定期做肝功能、彩色b超追踪观察。

石家庄市社区卫生服务机构住院病历资料

石家庄市社区卫生服务机构住院病历资料目录1、住院通知单2、住院病案首页3、入院须知4、入院宣教5、体温单6、长期医嘱单7、临时医嘱单8、病历记录9、手术知情同意书10、麻醉知情同意书11、术前讨论12、术前小结13、术后小结14、会诊记录15、化验粘贴单16、超声检查申请单17、X线检查申请单18、心电图申请单19、使用自费药品和医用耗材告知同意书20、授权委托书21、劝阻住院患者外出告知书22、自动出院或转院告知书23、拒绝或放弃医学治疗告知书24、病危病重通知书25、一般护理记录单26、重症护理记录单27、手术护理记录单28、麻醉科医师围麻醉期记录29、抢救记录30、出院记录31、24小时内出院记录32、测温本33、护理工作交班报告34、住院病人登记本石家庄市社区卫生服务机构住院通知单请注意问患者是否为二次住院，知道病历号请写在此：姓名（注意正确使用同音字）□男性□女性出生年月日年龄婚姻：□1.未2已3离 4.丧职业民族身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生地省（市）县（市）乡村工作单位（写详细）电话现住址（详细）电话联系人姓名关系（近亲属）地址入院时间：年月日预交住院费入院时病情：1、急2、危3、一般门（急）诊诊断：入院科别病区床号是否需要隔离：严格隔离普通隔离不隔离特别注意事项区社区卫生服务中心医师：P: 第页石家庄市社区卫生服务机构住院病案首页石家庄市社区卫生服务机构体温单石家庄市社区卫生服务机构长期医嘱单P: 第页石家庄市社区卫生服务机构临时医嘱单姓名：科别：病室：床号：住院号：病历记录姓名：性别：年龄：科别：病室：床号：病案号：P: 第页P: 第页P: 第页术前讨论姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：病历号：讨论时间: 年月日参加讨论者的姓名和专业技术职务:手术指征:手术方案:术前准备:可能出现的意外及防范措施:区社区卫生服务中心记录者：P: 第页术前小结姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：病历号：简要病情:术前诊断:诊断依据:手术指征:拟施手术名称和方式:术前准备:拟施麻醉方式:手术者: 助手:注意事项:区社区卫生服务中心记录者：P: 第页术后小结姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：病历号：手术日期：年月日术前诊断：术后诊断手术名称：手术者：助手：麻醉方法：麻醉者：手术经过（术中出现的情况及处理）：区社区卫生服务中心记录者：P: 第页会诊记录姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：病历号：邀请会诊医疗机构、科别：病情及诊疗情况：申请会诊的理由和目的：申请会诊的医疗机构、科别：申请时间：年月日时分申请医师：会诊意见：会诊医师所在医疗机构、科别：会诊时间：年月日时分会诊医师签名：P: 第页化验粘贴单姓名男□女□年龄科别病区床号病历号P: 第页超声检查申请单科别病房床号住院号姓名性别年龄申请日期临床表现：心电图结果：X线和CT所见：其它检查所见：临床诊断：检查部位：（需查部位打√）心脏：普通，彩色腹部：肝、胆、胰、肾、膀胱、前列腺其它部位：申请医师科超声检查计费单年月日姓名年龄男女床号住院号计费元角分计价人X线检查申请单X线号X线摄影投照条件记录表使用碘制剂患者请注意：检查前做过敏试验阴性者，在检查时仍可能出现不同程度过敏反应，严重者可导致死亡，一旦有反应出现我们将尽力抢救，如同意请签字。

社区卫生服务机构居民健康体检表

其他：
健康教育指导
1.老年人常见病、多发病预防。
2.高血压健康处方，及并发症危害与预防。
3.糖尿病健康处方，及并发症危害与预防。
3.健康生活方式指导。
4.应季多发病预防。
5.中医保健知识指导
6.其他：□□□□□□
签字
饮酒情况
1从不2偶尔3经常4每天(两/日)□
体格检查
身高：米体重：Βιβλιοθήκη gT:P:R：
BP：
心：1.未见异常2.异常：□
肺：1.未见异常2.异常：□
腹：1.未见异常2.异常：□
运动系统：1.未见异常2.异常：□
其他：
辅助检查
心电图：
1.未见异常2.异常：□
血常规：
1.未见异常2.异常：□
血糖：
mmol/L
社区卫生服务机构
社区居民健康体检表
编号□□---□□□□□体检时间：年月日
姓名：
性别：
出生日期
地址：
病史：
1.高血压2.糖尿病3.冠心病4.脑卒中5.肿瘤6.其他：□
锻炼频率
1每周一次以上2每天3偶尔4不锻炼
饮食情况
1.荤素均匀2.荤食为主3.素食为主4.嗜油5.嗜盐6.嗜糖□
吸烟情况
1从不吸烟2吸烟(支/日)□

个人健康体检表

转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病 6．结核病
2．脑血管病 7．糖尿病
个人健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
填写日期：年月日
备注

社区中心健康体检表

**社区卫生服务Байду номын сангаас心健康体检表
姓名：性别：年龄：家庭住址：
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
身高
cm
体重
kg
体重指数
腰围
cm
臀围
cm
腰臀围比值
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
查
体
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
巩膜
心脏
肺
腹部
淋巴结
辅
助
检
查
空腹血糖*
________________mmol/L或__________________mg/dL
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞______________/L
血小板___________/L其他______________
尿常规*
尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________
尿潜血__________其他____________________
尿微量白蛋白*
____________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性
肝功能*
血清谷丙转氨酶______U/L白蛋白________g/L