2018.3.26年安全矿井申报表2016-

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国家煤矿申报表

附件□□□□□□
年度
国家级安全质量标准化井工煤矿
申
报
表
矿井名称：清河门煤矿
隶属关系：阜新矿业集团有限责任公司
所在地区：辽宁省阜新市清河门区
填表日期：年月日
国家安全生产监督管理总局
制表
国家煤矿安全监察局
填表说明
一、申报表首页右上角“□□□□□□”为编号。

其中第一个“□”为省份简称，如河北省填“冀”；第二个“□”为煤矿性质，“”代表“国有重点”，“”代表“地方国有“，”“”代表“乡镇煤矿”；第三个至第五个“□”为自然序号（三位数），各省（区、市）从号开始；第六个“□”仅用于中央企业经营管理的煤矿，填“”表示是“中央企业经营管理的煤矿”，其他煤矿不填。

二、井工煤矿基本情况中，“矿长安全资格证”是指矿长本人所取得的“安全资格证书”。

三、“井工煤矿主要指标情况”表中“传感器种类”指“甲烷传感器、一氧化碳传感器、温度传感器、风速传感器”等；“数量”指各种传感器数量之和。

四、“井工煤矿主要指标情况”表中人员管理系统情况“监控范围”应填“全矿井”或“部分区域”。

安全质量标准化煤矿申请表(空白表)

附件3：
2012年度
（二）级安全质量标准化煤矿
申
报
表
矿井名称：萍乡市湘东区湘东天山煤矿
隶属关系：
所在地区：萍乡市湘东区湘东镇上湄村
填表日期: 2012年11月15日
江西省煤炭行业管理办公室制表
填表说明
一、煤矿基本情况中“矿长安全资格证”是指矿长本人所取得的“安全资格证书”。

二、“煤矿主要指标情况”表中“传感器种类”指“甲烷传感器、一氧化碳传感器、温度传感器、风速传感器”等;“数量”指各种传感器数量之和;
三、“煤矿主要指标情况"表中人员管理系统情况“监控范围”应填“全矿井"或“部分区域”。

煤矿主要指标情况
审批情况
附件：1
江西省煤矿安全质量标准化计划达标申请表
（20 年度）
附件：2
江西省煤矿安全质量标准化计划达标申请表
（20 年度）
附件:4
江西省煤矿安全质量标准化矿井考核审核表
(20 年度)
企业名称: 矿井名称：。

煤矿企业各种申请表表格

申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：煤矿企业安全生产许可证申请书企业名称矿井名称经办人联系电话填写日期国家煤矿安全监察局制样填写说明1．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。

2．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。

3．申请安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称、企业情况和自我评估表，不填写矿井名称、矿井情况。

4．申请安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和自我评估表，其中矿井名称应与采矿许可证一致。

有主管企业的，填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的企业名称和企业情况。

5．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。

6．联系电话一栏填写固定电话号码。

7．矿井开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒或露天。

8．矿井核定能力一栏中新建矿井填写设计能力，生产矿井填写核定能力或改扩建后的核定能力。

9．企业和矿井申请领取安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》中第二章规定的安全生产条件逐条进行自我评估，在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果，在自我评估意见栏目中填写自我评估意见。

其中，企业填写序号第1-8项；井工煤矿填写序号第1-7项和9-26项；露天煤矿填写序号第1-7项和27-35项。

表格填写不下可另附文件说明。

10．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。

企业情况名称主要负责人地址邮政编码经济类型隶属关系从业人员人数矿井情况名称主要负责人地址邮政编码经济类型隶属关系从业人员人数采矿许可证发证机关证号投产验收单位验收批准文号投产日期年月可采储量万吨煤种矿井开拓方式开采煤层矿井通风能力万吨/年矿井核定生产能力万吨/年瓦斯等级矿（井）意见主要负责人（签字）单位盖章年月日煤矿或分公司意见主要负责人（签字）单位盖章年月日集团公司矿务局（公司）意见主要负责人（签字）单位盖章年月日申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表序号条款编号项目内容评估结果1 第五条建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。

露天煤矿安全检查表

《煤矿安全规程》第4条
安全
培训
从业人员必须进行安全教育和培训，合格后上岗作业。主要负责人和安全生产管理人员必须具备煤矿安全生产知识和管理能力，并经考核合格。特种作业人员必须按国家有关规定培训合格，取得资格证书，方可上岗作业。
《煤矿安全规程》第9条
安全
投入
按规定足额提取和使用安全生产费用。
生产
组织
年度、月度生产计划及实际产量、能力核定、劳动定员编制情况。严禁超能力、超强度或超定员组织生产。
《煤矿安全规程》第658条
防护
用品
为接触职业病危害因素的从业人员提供符合要求的个体防护用品。
《煤矿安全规程》第639条
职业病危害评价
开展职业病危害因素日常监测，并委托具有资质的职业卫生技术服务机构，每年进行一次作业场所职业病危害因素检测，每三年进行一次职业病危害现状评价。根据监测、检测、评价结果，落实整改措施，同时将日常监测、检测、评价、落实整改情况存入本单位职业卫生档案。
台阶高度10m以下为6m；台阶高度11～15m为8m；台阶高度16～20m为11m；台阶高度超过20m时必须制定安全措施。
《煤矿安全规程》第578条
推土机排土
推土机排土场卸载区有连续的安全挡墙。
《煤矿安全规程》第579条
推土机排土工作面向坡顶线方向有3％～5％的反坡。
《煤矿安全规程》第579条
推土机、装载机不平行于坡顶线作业，与矿用卡车之间保持足够的安全距离。
《特种设备安全法》第15条
消防
消防器材配备齐全。
《加油站作业安全规范》第5.1.4条
安全
标志
油库、加油站设置防爆、防火和危险警示标志。
《煤矿安全规程》第514条
机构

煤矿适用各类表格(全)

（标名称工作采产工作进煤名称号量
对量对量对量
选定控制范围
高m）
面数量（t）面数量（t）
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
11
12
13
14
16、监视和监测装置维修记录
监视和测量装置及维修记录
设备名称
规格型号
测量范围
设备编号
使用部门
精度要求
校准依据
故障历时
申报人
受理人
涉及产品范围
12、瓦斯日报表
单位：夜班地点汇
瓦斯情况夜班汇
瓦斯日报表填表日期年
地点瓦斯情况一班汇
月日地点
瓦斯情况
报
报
报
人
人
人
瓦斯超限情况
地点
超限原因
处理情况
矿长：
技术负责人：
区负责人：
制表人：
13、井下作业测尘地点布置表井下作业测尘地点布置表
类别
采掘工艺测点
测点尘
采煤
炮采
打眼
打眼工工作地点
调试日期
负责人
23、自救器检验登记台帐
架批质年
月
号号量限气密质量
（Pa）（g）
自救器检验登记台帐第月
检查气密质量日期（Pa）（g）
页
检查日期
气密（Pa）
月质量检查（g）日期
24、甲烷报警仪（指示）仪标定记录
甲烷报警仪（指示）仪标定记录
编
零点
报警点
精度
号开机
机械型号

申请报告-附表

附表1
煤矿企业安全生产情况一览表
注：三个及以上层级的煤矿企业，子（分）公司下属公司可增加列显示。

附表2
煤矿企业矿井基本情况一览表
附表3 煤矿企业瓦斯防治技术配备人员一览表
附表4 专业化作业人员与特种作业人员一览表
附表5 矿井生产布局一览表
附表5 矿井生产布局一览表
附表7 矿井抽采系统一览表
附表8 矿井监控系统一览表
附表9 煤矿企业本年度瓦斯防治目标一览表
附表11 本年度煤炭生产安全费用提取使用及瓦斯防治资金计划一览表（基建矿井）
附表10 煤矿企业上年度瓦斯防治目标完成情况一览表。

二级安全生产标准化(井工)煤矿申报表和达标情况表

附件3
□□□□□□□
二级安全生产标准化煤矿（井工）
申
报
表
煤矿名称：
隶属公司（单位）：
所在市县：
申报日期：年月日
山西省煤炭工业厅制
填表说明
一、申报表首页右上角“□□□□□□□”为编号。

其中第1个“□”为省份简称，填“晋”；第2个“□”为煤矿性质，“1”代表“中央企业”，“2”代表“国有重点”，“3”代表“地方国有”，“4”代表“乡镇煤矿”；第3至第4个“□”为申报时的年份（两位数），如2017年填17，第5至第7个“□”为自然序号（三位数），各省份从001号开始（由省级主管部门填写）。

二、没有隶属公司的，填写煤矿安全生产标准化工作上级主管部门。

三、填表单位要对本表所涉及所有内容和数据的真实性、准确性负责。

井工煤矿基本情况
井工煤矿主要指标
安全生产标准化自评检查考核得分和二级标准达标情况表
安全生产标准化初审现场检查考核得分和二级标准达标情况表
市级主管部门（盖章）：现场检查考核时间：年月日。

安全生产许可证申请表

2．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。

3．申请安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称、企业情况和自我评估表，不填写矿井名称、矿井情况。

4．申请安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和自我评估表，其中矿井名称应与采矿许可证一致。

有主管企业的，填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的企业名称和企业情况。

5．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。

6．联系电话一栏填写固定电话号码。

7．矿井开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒或露天。

8．矿井核定能力一栏中新建矿井填写设计能力，生产矿井填写核定能力或改扩建后的核定能力。

其中，企业填写序号第1-8项；井工煤矿填写序号第1-7项和9-26项；露天煤矿填写序号第1-7项和27-35项。

表格填写不下可另附文件说明。

10．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。

根据国家安全生产监督管理局(国家煤矿安全监察局) 《煤矿企业安全生产许可证实施办法》 (局长令第8号)的规定，煤矿企业申请领取安全生产许可证应提供以下文件、资料，并对其真实性负责。

(一)煤矿企业提供的文件、资料1．安全生产许可证申请书(一式三份)；2．各种安全生产责任制(复制件)；3．安全生产规章制度和操作规程目录清单；4．设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件(复制件)；5．主要负责人、安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格的证明材料；6．特种作业人员培训计划，从业人员安全生产教育培训计划；7．为从业人员缴纳工伤保险费的有关证明材料；8．重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案；9．事故应急救援预案和设立矿山救护队的文件或与专业救护队签订的救护协议。

煤矿安全生产许可证申报表安全生产

煤矿安全生产许可证申报表1、贵州省煤矿申请安全生产许可证需要上报哪些材料1、安全生产管理制度含：各级知人员安全生产责任制、各职能部门安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程目录2、保证安全生产投入的证明文件：安全生道产资金保障制度3、安全生产管理机构：安全管理机构设置文件、专职安全管理人员配置规定、安全生产委员会负责人任命书4、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书5、本企业特种作业人员名单及操作资格证书6、安版全培训计划及考核7、工伤保险、工程意外伤害保险8、塔权式起重机检测9、职业病危害防治措施：作业场所防护措施、个人防护措施、安全检查措施10、重大危险源控制措施11、生产安全事故应急救援预案12、企业资质证书2、如何做好煤矿安全生产许可证的申请工作先找到《安全生产许可证条例》看看申办安全生产许可证需要提供的材料。

并确定自己公司属于什么行业和性质的单位，根据行业特点找到相应行业安全生产许可证办理的主管部门和相应行业安全生产许可证办理的相应规章规定，按照这些要求进行准备安全生产许可证申报材料。

材料备齐，联系当地安全生产许可证主管部门进行初审，并完善材料，申报工作基本完成。

3、煤矿公司集团安全生产许可证申报全套资料?4、煤矿矿井取得安全生产许可证，安全生产条件哪些是必备的您好！必备的安全生产条件如下：（一）建立健全主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制；制定安全检查制度、职业危害预防制度、安全教育培训制度、生产安全事故管理制度、重大危险源监控和重大隐患整改制度、设备安全管理制度、安全生产档案管理制度、安全生产奖惩制度等规章制度；制定作业安全规程和各工种操作规程；（二）安全投入符合安全生产要求，依照国家有关规定足额提取安全生产费用；（三）设置安全生产管理机构，或者配备专职安全生产管理人员；（四）主要负责人和安全生产管理人员经安全生产监督管理部门考核合格，取得安全资格证书；（五）特种作业人员经有关业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书；（六）其他从业人员依照规定接受安全生产教育和培训，并经考试合格；（七）依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费；（八）制定防治职业危害的具体措施，并为从业人员配备符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；（九）新建、改建、扩建工程项目依法进行安全评价，其安全设施经验收合格；（十）危险性较大的设备、设施按照国家有关规定进行定期检测检验；（十一）制定事故应急救援预案，建立事故应急救援组织,配备必要的应急救援器材、设备；生产规模较小可以不建立事故应急救援组织的，应当指定兼职的应急救援人员，并与邻近的矿山救护队或者其他应急救援组织签订救护协议；（十二）符合有关国家标准、行业标准规定的其他条件。

煤矿作业场所职业病危害项目申报表修订稿

煤矿作业场所职业病危害项目申报表WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-附件1煤矿作业场所职业病危害项目申报表申报单位（盖章）山西阳泉盂县石店煤业有限公司主要负责人（签名）申报日期 2018年3月山西煤矿安全监察局制一、基本情况表填表人：审核人：二、申报煤矿作业场所存在的主要职业危害煤矿名称：山西阳泉盂县石店煤业有限公司填表人：审核人：申报日期：2018 年3月 12日三、职业危害因素检测、职业健康体检及职业病情况煤矿名称：山西阳泉盂县石店煤业有限公司填表人：审核人：申报日期： 2018 年 3 月 12 日填报说明：1.主要负责人：是指法定代表人、实际控制人、董事长、总经理，矿长等。

2.登记注册类型：指按国家统计局、国家工商行政管理总局印发的《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》（国统字〔2011〕86号），将企业划分成国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业、港、澳、台商投资企业、外商投资企业。

3.职业危害防治经费投入情况（万元）：指申报年度内煤矿用于职业危害预防控制的费用总和，主要包括防护投入、宣传教育培训投入、职业危害检测与评价投入、职业健康体检投入等。

4.负责职业卫生管理机构名称：填写具体负责煤矿企业职业卫生管理部门的名称。

5.从事职业卫生管理人员数：是指负责职业卫生管理机构中从事职业卫生管理业务的人员数量。

6.职业病危害因素名称：按照《职业病危害因素分类目录》确定。

7.浓（强）度：填写经具有资质的煤矿职业卫生技术服务机构（详见山西煤监局网站公告）出具的检测结果。

8.在岗职工总数：是指本年度末在煤矿企业工作并取得劳动报酬或净收入的从业人员的总数，包括各种不同用工形式的所有在岗人员。

9..接触职业病危害因素人数：是指接触各类职业病危害因素的人数，应包括各种不同用工形式的所有人员。

煤矿企业或煤矿安全生产事故应急预案申报表

煤矿企业或煤矿安全生产事故应急预案申报表
申报日期：（日期）
申报内容：煤矿企业/煤矿安全生产事故应急预案
申报理由：
煤矿作为高风险行业，安全生产事故的发生可能带来巨大人员伤亡和财产损失。

为了确保煤矿的安全运营，并且及时、有效地应对各类突发事件，我们煤矿企业安全生产部门于（具体日期）编制了应急预案。

申报内容：
1. 应急预案编制目的：
确保煤矿安全生产过程中能够迅速应对和处置各类安全事故及突发事件，并确保员工的生命安全和财产利益。

2. 应急预案编制依据：
（列举相关法律法规、部门规章、技术规范和国家标准等）
3. 应急预案编制范围：
煤矿企业整体范围，包括生产工作面、采矿设备、排水系统、通风系统、运输系统、电气系统，以及与煤矿相关的各类设施。

4. 应急预案主要内容：
（详细列举具体应急预案的各项内容，如组织机构体系、应急指挥部成员、应急预案的启动条件、事故现场的初步评估和报告程序、事故通知和应对流程、救援措施和应急装备、事故调查和责任追究等）
5. 应急预案的实施和演练计划：
（具体列举应急演练的时间安排和内容，包括现场演练、桌面演练、应急培训等）
6. 应急预案的修改和完善措施：
（列举应急预案的修订频率和修改流程，以及应急预案的集体评议制度）
7. 应急预案的监督和评估机制：
（详细说明应急预案的责任部门和监督评估流程，以及相应的处罚和奖励机制）
申报人（签名）：_______________________
联系方式：_______________________ 联系地址：_______________________。

煤矿作业场所职业危害申报表

煤矿作业场所职业危害申报表
一、申报煤矿基本情况
煤矿名称
煤矿通信地址
邮政编码
安全生产许可证编号
矿井类型
□井工矿
□露天矿
法定代表人
联系电话
经济类型
采煤工艺
□炮采
□高档普采
□综采
建井日期
投产日期
设计能力/万t/a
职业危害防治经费投入情况/万元
申报类别
□初次申报 □变更申报
负责职业卫生管理机构名称
从事职业卫生管理人员数量
煤矿名称：
在岗职工总数：人，其中，农民工数：人。
接触职业危害人员总数：人。
其中，接触粉尘人数：人；接触噪声人数：人；
接触高温人数：人；接触化学毒物人数：人。
粉尘监测情况
应测点个数
实测点个数
合格点个数
平均值/mg/m3
范围/mg/m3
职业健康体检情况
应体检人数
实际体检人数
离退休人员中实际体检人数
本年度新发职业病例数：例。
本年度新发尘肺病例数：例，其中，Ⅰ期例；
Ⅱ期例；Ⅲ期例。
累计发生职业病例数：例。
累计发生尘肺病例数：例，其中，Ⅰ期例；
Ⅱ期例；Ⅲ期例。
本年度死亡职业病例数：例。
本年度死亡尘肺病例数：例，其中，Ⅰ期例；
Ⅱ期例；Ⅲ期例。
累计死亡职业病例数：例。
累计死亡尘肺病例数：例，其中，Ⅰ期例；
Ⅱ期例；Ⅲ期例。
职业卫生管理机构负பைடு நூலகம்人
联系电话
填表人: 审核人：签发人：申报日期: 年月日
二、煤矿作业场所存在的主要职业危害
煤矿名称：
序号
职业危害因素名称
作业场所

煤矿企业安全生产信息填报表格

水文地质类型
矿井正常涌水量（m3/h）
矿井最大涌水量（m3/h）
冲击地压
瓦斯等级
煤层自燃倾向性
煤尘爆炸性
顶底板岩性
二、主采煤层信息（请自行增加行数）
煤层名称
主要煤种
地质储量
可采储量
平均厚度
最大厚度
更新时间
三、井筒信息（请自行增加行数）
井筒名称
井口经度
井口纬度
井口标高
垂深(长度)
断面积
角度
支护方式
提升机型号
主要负责人职业卫生培训情况
无、有
管理人员职业卫生培训情况
无、有
劳动者职业卫生培训情况
无、有
职业卫生档案建立情况
无、有
职业危害项目申报情况
无、有
防治年度规划
无、有
岗前体检情况
无、有
在岗期间体检情况
无、有
离岗时体检情况
无、有
二十八、职业健康监护信息
年度
接触职业危害人数统计
化学毒物粉尘
三十、高温危害防治信息
最大采深（米）矿井最热月采、掘工作面最高温度（℃）三十一、应急管理基本信息
原始岩温（℃）降温措施(单选) 无、通风、空调、管理措施、个体防护、
其他
协议救援队伍
协议有效期
协议服务内容
三十二、应急预案信息
综合应急预案数
专项应急预案数
量
量
三十三、矿井应急培训演练信息
现场处置方案数量
运输专业通风专业
2014
二十一、班组人员统计
年度 2014
采煤班
本科及大专以上
中专