蛛网膜下腔出血(1)
蛛网膜下腔出血的临床表现与处理
蛛网膜下腔出血的临床表现与处理一、蛛网膜下腔出血的概述蛛网膜下腔出血是指发生在颅内的一种较为常见的疾病，其特点是由于动静脉畸形、动静脉瘤或高血压等原因导致颅内的血管破裂出血，将血液注入到大脑表面与蛛网膜之间的空隙中。
该病在临床上被广泛称为SAH（Subarachnoid Hemorrhage）。
其主要表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。
对于这种情况，只有及早诊断并采取科学有效的处理措施才能避免不可逆转的神经损害。
二、临床表现1.头痛：这是SAH最常见也是最突出的表现之一。
头痛通常突然发生，并以剧烈搏动性特征为主，有时被描述为“爆裂样”或“撕裂样”的感觉。
很多患者将其描述为“此生最严重”的头痛。
2.意识障碍：另一个明显且频繁出现的表现是意识状态的改变。
患者可能会表现为轻度意识模糊、嗜睡、昏迷等。
在早期发展中，一些患者可能无明显异常，但很快出现中度到重度的意识障碍。
3.颈项强直：蛛网膜下腔出血常常伴随颈项强直的表现，这是由于脑膜受刺激引起的。
医生可以通过仰头检查、尝试抬高头部以及其他特殊体位测试来确定颈项强直是否存在。
4.恶心和呕吐：这是由于出血导致颅内压增高所致，刺激催吐中枢所导致的。
多数情况下呕吐会先于头痛出现并持续。
5.神经系统异常：蛛网膜下腔出血也会引起其他神经系统的异常，如运动、感知和视觉障碍等。
三、处理方法1.紧急评估和观察：当怀疑患者可能发生SAH时，首先需要进行快速但全面的神经系统评估，包括GCS评分、瞳孔反应、肌力测试等。
同时还应监测生命体征如血压、心率等，并立即建立静脉通道以便紧急处理。
2.纠正颅内压：因为SAH会导致颅内压增高，所以需要采取措施纠正此类问题。
例如，保持呼吸道通畅，使用氧气辅助呼吸，必要时进行人工通气；控制和维护血压在适当范围内；使用渗透性药物（如甘露醇）降低脑水肿。
3.寻找出血源并介入治疗：通过头颅CT或腰穿等检查，确诊蛛网膜下腔出血，并进一步确定出血的原因。
对于动静脉畸形或者动静脉瘤引起的SAH患者，可以考虑介入手术治疗。
临床执业助理医师考试外科学复习指导：蛛网膜下腔出血
临床执业助理医师考试外科学复习指导：蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血1.概念蛛网膜下腔出血（SHA）是指各种原因导致脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。
它并非是一种疾病，而是某些疾病的临床表现，其中70%～80%属于外科疾病。
临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。
其中自发性蛛网膜下腔出血，占急性脑血管意外的15%左右。
2.自发性珠网膜下腔出血的病因自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%，前者较后者多见。
其他原因有高血压动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、多种感染引起的动脉炎、抗凝治疗的并发症，但均属少见。
【真题库】2.蛛网膜下腔出血最常见的病因是A.脑外伤B.出血性疾病C.抗凝治疗D.脑血管畸形E.腰椎穿刺损伤答案：D解析：蛛网膜下腔出血是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。
临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。
自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%，前者较后者多见。
其他原因有：动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症。
（参考本科第六版教材第291页）【ZL】2.自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是（2002）（此题出题不严密，应改为：自发性…）A.脑外伤B.出血性疾病C.抗凝治疗D.脑血管畸形E.腰椎穿刺损伤协和习题。
有一自发性蛛阿膜下腔出血病人，其最常见的病因是A颅内动脉瘤B脑血管畸形C脑动脉硬化D烟雾病E肿瘤卒中答案；A3.临床表现（1）出血症状：患者发病突然，发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。
患者突然剧烈头痛，恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。
半数病人可出现精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。
以一过性意识不清多见，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝死亡。
一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析
❖ 辅助检查：头部CT示环池、鞍上池、双侧纵裂、部分脑沟脑裂可见弥散性
高密度影，右侧稍多，双侧脑室无明显扩张，中线无移位。头部CTA示右侧
后交通动脉根部可见一尖性突起，不除外动脉瘤，瘤顶朝向外下；基底尖可
能一不规则囊性突起，不除外动脉瘤。
出院诊断：
入院诊断： 1.蛛网膜下腔出血
1.蛛网膜下腔出血 2.右侧后交通动脉
严重者可补2g/h
8
a
疾病简介
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12
氯化钾注射液 枸橼酸钾颗粒极化液9a初始用药监护要点
n 尼莫地平：需避光输注。监测患者的血压、心率，如血压明显下降， 可静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素
p 甘露醇：快速大剂量快速静脉滴注时可见渗透性肾病（或称甘露醇 肾病）。监测患者的肾功能、血压，血电解质浓度尤其是钠、钾离 子、尿量
病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%左右。女性的发病
率比男性高1.24倍
3
a
SAH临床诊断和评估
头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的 诊断标准
临床表现 患者常在体力劳动或激动时发病，主要表现为突发剧烈头痛伴恶心、呕吐， 伴或不伴意识障碍，癫痫，查体可见颈项强直、 Kernig征阳性等脑膜刺 激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡。
用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定
药动学特点
静脉注射后15min内出现降低眼内压和颅内压作用，达峰时间为30-60min 维持3-8h。静脉注射后1小时出现利尿作用，维持3h。本药t1/2为100min 急性肾衰竭者可延长至6h
用药调配 注意事项
• 甘露醇注射液为过饱和溶液，应单独滴注，如加入电解质如氯化钾、
【大脑疾病常识】蛛网膜下腔出血1
蛛网膜下腔出血的症状及预防蛛网膜下腔出血(英文：Subarachnoidhemorrhage,SAH),病名，是指蛛网膜下腔中出血的现象。
常见的病因是脑动脉畸形，动脉瘤，血液疾病等。
蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接这样流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，危急临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性，蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%。
病因病理病机凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya-moya病）和血液病等为最常见。
多在情绪激动或过度用力时发病。
动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。
动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。
当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。
后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。
另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。
以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。
蛛网膜下腔出血并发症1.急性梗阻性脑积水是蛛网膜下腔出血的一个重要及严蛛网膜下腔出血重的并发症，是指蛛网膜下腔出血后数小时至7天以内的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水。
脑室系统充满血液是急性脑室扩张的先决条件，使脑脊液循环通路受阻而导致颅内压急骤升高，是蛛网膜下腔出血后死亡的主要原因之一。
发生急性梗阻性脑积水。
提示预后不良。
如在早期发现双侧侧脑室扩张、腰穿压力可以不高，提示急性梗阻性脑积水，应立即行脑室引流，有时可转危为安。
蛛网膜下腔出血一例
蛛网膜下腔出血一例【关键词】蛛网膜下腔出血；诊断；治疗doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.173 文章编号：1004-7484（2013）-09-4938-011 病例资料1.1 一般资料患者，女性，59岁，汉族，以突发性头晕7小时为主诉入院，患者因7小时前无明原因，突然出现头晕，伴有恶心呕吐，无心慌胸闷，无抽搐发作，在当地医院就诊，（具体诊疗过程不详），为进一步诊治送到我院。
既往史：高血压病史8年，最高血压：160/95mm/hg，服用降压药物具体不详1.2 入院查体体温：37度，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压145/77mm，神志昏睡，精神欠佳，双侧瞳孔，等大等圆，真经3mm，光反应迟钝，无眼球震颤，眼球运动自如，视力、视野正常，角膜反射正常，鼻唇沟，眼裂正常，额纹对称，无吞咽困难，软腭抬举正常，悬雍垂居中，咽反射正常，舌在口中位置居中，申舌居中，无舌肌萎缩，无舌肌纤颤，肌肉形态正常，无肌肉萎缩，肌纤维颤动，心肺正常，腹部正常，四肌张力正常，轻偏瘫，试验阴性，四肢肌力可测，病理征未引出。
1.3 辅助检查 ct示蛛网膜下腔血，血常规：11.2g，白细胞9×10/l，中心70/l淋巴30/l，心电图：窦性心率。
1.4 诊断及治疗蛛网膜下腔出血，给予抗凝、降压、控制血压、抗感染，吸氧，利尿，营养脑细胞。
报病重，治疗上给予5%的葡萄糖25ml，10%的氯化钾7.5ml，邦停4u静点20%甘露醇125ml，快速静点q8/h，5%的葡萄糖注射液50ml，硝普钠50mg，根据血压调正，持续吸氧，等治疗住院20天后，患者病情有所好转，第二次做脑ct：出血已吸收，病情好转，报出院。
2 讨论蛛网膜下腔出血（subarachnoid ha-emorrhage）系指由于脑血管破裂，大量血液直接流入蛛网膜下腔而言。
可分为外伤性及非外伤性，又可分为原发性及继发性，但一般指非外伤性和原发性。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage SAH )，占急性脑卒中的10%左右，多表现为剧烈头痛、恶心、呕吐，甚至出现意识障碍，重者危及生命。
颅内血管破裂，血液流人蛛网膜下腔，称之为蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage SAH )。
分为外伤性和自发性两种情况。
自发性又分为原发性和继发性两种类型。
原发性蛛网膜下腔出血为脑底或脑表面血管病变所致血液流入到蛛网膜下腔；继发性蛛网膜下腔出血为脑内血肿穿破脑组织，血液流人蛛网膜下腔。
原发性蛛网膜下腔出血常见原因：颅内动脉瘤破裂、血管畸形、烟雾病、动静脉瘘等。
一般症状主要包括：头痛：动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血的头痛被患者描述为“一生中经历的最严重的头痛”。
脑膜刺激征：以颈部强直（脖子发硬，不能前倾、低头）最多见。
眼部症状：大约20%的患者出现玻璃体下片状出血，部分患者可出现眼球活动障碍。
精神症状：部分患者出现欣快、谵妄、幻觉，均为非特异性表现。
怀疑蛛网膜下腔出血的患者，首先选择头颅CT平扫，可见大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、脑桥小脑脚池、环池和后纵裂池高密度出血征象。
如果CT 扫描结果阴性，建议完善腰椎穿刺检测脑脊液，均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现。
其次，应该完善相关检查查找蛛网膜下腔出血原因。
常用的检查手段为：CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）。
医疗机构条件具备、患者病情稳定的情况下建议尽早完善全脑血管造影（DSA），以确定有无动脉瘤、出血原因、治疗方案、判断预后。
全脑血管造影仍是临床明确有无动脉瘤的诊断金标准，可明确动脉瘤的大小、位置、与载瘤动脉的关系、是否合并脑血管痉挛等解剖学特点。
但全脑血管造影有一定的时限要求：一般在出血3天内或3周后进行该项检查。
治疗原则：防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，预防并发症，针对出血原因手术治疗原发病。
防治再出血：绝对卧床休息-6周，控制收缩压在160mmHg以下，早期短程（＜72小时）应用抗纤溶药物（6-氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等）对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗是有益的。
蛛网膜下腔出血有哪些症状？
蛛网膜下腔出血有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍蛛网膜下腔出血症状，尤其是蛛网膜下腔出血的早期症状，蛛网膜下腔出血有什么表现？得了蛛网膜下腔出血会怎样？以及蛛网膜下腔出血有哪些并发病症，蛛网膜下腔出血还会引起哪些疾病等方面内容。
……*蛛网膜下腔出血常见症状：脑膜刺激症状、定位神经体征、偏瘫、癫痫和癫痫样发作、头痛、视力障碍、颈项强直、脑室出血*一、症状临床表现1、急性期表现各年龄组均有发病，30～40岁青壮年多见，也有的报道80%的发病年龄在30～69岁。
男性稍多于女性，秋季及冬初发病率较高。
发病时多有情绪激动或用力病史，部分患者可有反复发作头痛史。
发病时，90%患者为突然起病，少数起病缓慢。
主要的临床表现是在情绪激动、体力劳动、咳嗽、用力排便、饮酒、性交等情况下发病，主要表现是突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍，检查有脑膜刺激征阳性，脑CT扫描有出血表现，腰穿有均匀一致血性脑脊液。
症状的轻重取决于病变的部位、出血量的多少，并且与发病年龄有关。
(1)前驱期症状：少数患者发病前2周内有头痛、头晕、视力改变或颈项强直，这些表现可能是蛛网膜下腔出血的前驱症状。
其产生与动脉瘤扩大压迫刺激邻近组织，或动脉瘤微量出血有关。
一般年轻人比老人更多见，常被临床误诊为偏头痛或颈椎病。
从前驱症状到发生大出血的间隔期约2～3周，约半数前驱症状是由反复的小量渗血引起，外渗的血液可以围绕血管壁或瘤壁引起一些纤维化的粘连反应，起到止血作用。
(2)头痛与呕吐：是本病常见而重要的症状，患者从突然剧烈难以忍受的头痛开始，常伴有呕吐、颜面苍白、全身冷汗。
头痛分布于前额、后枕或整个头部，并可放射至枕后、颈部、肩部、背部、腰部及两腿等，并持续不易缓解或进行性加重，头痛持续时间一般1～2周，以后逐渐减轻或消失。
少数患者仅表现头昏或眩晕而无头痛。
开始头痛的部位有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球(单侧痛)、后头痛表示后颅窝病变。
头痛的发生率各家报道不一，国内报告为68%～100%。
蛛网膜下腔出血相关知识
蛛网膜下腔出血相关知识蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后血液直接流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。
（一）病因及发病机制蛛网膜下腔出血最常见的病因（70%左右）为先天性动脉瘤破裂。
其次是脑动静脉畸形、高血压动脉硬化，还可见于血液病、各种感染所致的脑动脉炎、脑基底异常血管网病、肿瘤破坏血管、抗凝治疗的并发症等。
当重体力劳动、情绪变化、血压突然升高、饮酒或酗酒时，颅内脑动脉瘤破裂，出血量较多，血液进入蛛网膜下腔，可引起颅内压增高，甚至因脑推移压迫脑干而骤死；血液的刺激也可发生无菌性脑膜炎，因蛛网膜粘连，阻碍脑脊液循环和吸收，出现不同程度的脑积水；流入蛛网膜下腔的血液直接刺激血管或血细胞破坏产生多种血管收缩物质（如5-羟色胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、氧合血红蛋白等）刺激血管，使部分病人发生血管痉挛，病人出现剧烈的头痛。
（二）临床表现各个年龄组均可发病，先天性动脉瘤破裂多见于年轻人，老年病人以动脉硬化为多见。
起病急骤，由于突然用力或情绪兴奋等诱因，数分钟内，病人出现剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，半数病人可伴不同程度的意识障碍，有些病人可有局灶性或全身性癫痫发作。
最具特征性的体征为颈项强直等脑膜刺激征。
后交通动脉的动脉瘤破裂可出现一侧动眼神经麻痹，个别重症病人可很快进入深昏迷，出现去大脑强直，因脑疝形成而迅速死亡。
（三）辅助检查1.头颅CT临床疑诊SAH首选头颅CT平扫检查。
2.病因检查确定蛛网膜下腔出血病因诊断的最有意义的辅助检查是脑血管造影。
目前常用的是磁共振血管显像和数字减影全脑血管造影（DSA）。
3.腰椎穿刺脑脊液检查脑脊液压力增高（>200mmH₂O），肉眼观察为均匀一致血性，镜检可见大量红细胞。
若无再出血，1周后脑脊液内的红细胞大部分溶解，2～3周后可找到较多的含铁血黄素吞噬细胞。
（四）治疗原则蛛网膜下腔出血的治疗原则：制止继续出血，防治血管痉挛，防止复发。
蛛网膜下腔出血有什么症状
蛛网膜下腔出血有什么症状在日常生活中，有一些老年人会出现蛛网膜下腔出血。
蛛网膜下腔出血是指大脑底部或表面发生病变。
血管破裂后，血液会直接进入蛛网膜下腔，造成多种不症状。
那么蛛网膜下腔出血有什么症状？需要如何治疗呢？本次就在下文中了解这些问题。
一、什么是蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血是脑出血的一种，其具有特殊性。
一旦发生，死亡率颇高。
蛛网膜下腔出血的发生率低于脑出血。
许多人不了解这种特殊的脑出血。
然而，蛛网膜下腔出血主要发生在35-60岁的中年人身上，严重威胁着中年人的健康。
二、蛛网膜下腔出血的临床症状有哪些？1、剧烈头痛蛛网膜下腔出血的常见表现是剧烈疼痛。
此时，局部出血会刺激大脑。
很多人脑膜受到刺激后还会持续疼痛，头部很不舒服。
如果老年人突然发作，在几秒钟或几分钟内出现严重头痛，则可能是蛛网膜下腔出血。
此时，局部血液刺激会引起这种不良症状，发病前会出现情绪激动、剧烈运动等，如果头痛剧烈，应警惕该病。
2、呕吐蛛网膜下腔出血典型的症状则是呕吐。
蛛网膜下腔出血发作时，血液的刺激会影响脑膜，甚至伴有颅内压升高。
许多人的主要特征是呕吐。
出现莫名的突然呕吐和剧烈头痛时，应警惕蛛网膜下腔出血，以免严重疾病对人体健康构成威胁。
3、偏瘫蛛网膜下腔出血是一种严重的疾病。
感觉障碍发生在发病期间。
明显的特征是肢体偏瘫。
如果四肢运动受到影响或伴有癫痫，则可能由蛛网膜下腔出血导致。
此时脑神经受损，四肢不良症状更明显。
部分老年人会出现肢体偏瘫、手脚麻痹等表现。
这些都是该疾病的常见症状。
4、意识障碍当蛛网膜下腔出血来临时，会出现短期的意识障碍。
因蛛网膜下腔出血和失血刺激脑膜后，许多人会出现暂时的意识障碍。
若情况较为严重，则可能产生昏迷。
若产生这些情况，应给予重视。
若不给予及时的治疗，则会导致局部出血更加严重，从而对患者的生命和健康产生威胁。
三、蛛网膜下腔出血的原因有什么？蛛网膜下腔出血可由外伤引起。
如果不合并其他损伤，外伤性蛛网膜下腔出血通常会愈合得更好。
1例高空坠落伤致蛛网膜下腔出血的护理
1例高空坠落伤致蛛网膜下腔出血的护理蛛网膜下腔出血：指脑底部或者脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，临床表现为突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征[1]，伴或不伴局部病灶体征。
1.临床资料患者，男性，75岁，因“高处坠落伤致昏迷1小时”于急症转入我科进行治疗，患者家属告知，患者于1小时前不慎从4楼阳台坠落，当时呼之不应，头面部出血不止，无抽搐，无呕吐，后由“120”送至我院，行头胸腹盆+脊椎CT示：蛛网膜下腔出血，颅内积气；右上颌骨、左额骨、眶内侧壁、鼻骨、额骨多发骨折；左枕部及额颞部皮下软组织挫伤，入院后于绝对卧床休息，气管插管接呼吸机辅助通气，密切观察患者意识瞳孔、生命体征变化，遵医嘱予消炎抗感染，止血药物使用等治疗。
2.护理2.1 一般护理2.1.1观察意识、血压、脉搏、呼吸等变化；及时发现脑疝前驱症状[2]；观察呕吐物和大便的颜色、性质，了解胃内有无出血。
2.1.2绝对卧床休息4～6周，切忌无枕仰天平卧，严格控制探视，各做治疗及护理应集中进行，避免搬动和不必要的操作，护理操作均应轻柔，为病人提供安静，舒适的环境。
2.1.3 48小时内应禁食，以后根据病情放置胃管，并注意营养及水、电解质和酸碱平衡，予清淡、易消化的食物，并适当添加润肠食物，如蔬菜，水果等，以保持大便通畅；便秘者，遵医嘱于缓泻剂、开塞露等药物。
2.1.4做好口腔护理、皮肤护理及会阴护理，预防感染。
2.1.5保持呼吸道通畅，翻身排背，协助患者咳嗽排痰，必要时予机械吸痰，吸痰时注意动作轻柔，并观察患者生命体征及神志的变化；手腕、足踝应置于关节功能位、关节受压部位托以水袋。
定时慢动作翻身，当翻向患侧时，患侧部垫水枕，以防关节强直。
发病24小时内只能移动肩、臀部，以免因翻身而牵动头部。
2.1.5控制补液量和速度，并记录出入量。
2.2 防止再出血的发生2.2.1蛛网膜下腔出血再发率高，在出血的临床特点为：首次出血后病情稳定好转的情况下，突然再次出现剧烈头痛，恶心呕吐，意识障碍加重，原有局部病灶症状和体征重新出血等，应密切观察患者病情，发现异常应及时汇报医生。
蛛网膜下腔出血
脑出血 50岁~65岁多见
高血压、脑动脉粥样硬化 数十分至数小时达到高峰 通常显著增高 常见，较剧烈 重症患者持续性昏迷 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征
眼底 头部CT 脑脊液
可见玻璃体膜下片块状出血 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 均匀一致血性
眼底动脉硬化，可见视网膜出血
脑实质内高密度病灶
蛛网膜下腔出血
诊断及鉴别诊断
2. 鉴别诊断 (1) 高血压性脑出血 也可见反应迟钝、血性CSF； 明显局灶性体征偏瘫、失语等。
蛛网膜下腔出血
诊断及鉴别诊断
2. 鉴别诊断
SAH与脑出血的鉴别要点
发病年龄
常见病因 起病速度 高血压 头痛 昏迷 神经体征
SAH 粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉 畸形青少年多见，常在10~40岁发病 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 急骤，数分钟症状达到高峰 正常或增高 极常见，剧烈 重症患者出现一过性昏迷 颈强、Kernig征等脑膜刺激征
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蛛网膜下腔出血
彭 骏 神经内科主治医生
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血
1
概念、解剖位置、病因及发病机制
2 3
病理生理、临床表现 辅助检查、诊断及鉴别诊断
4
治疗要点及预后
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血的概念
蛛网膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH)：是指脑底部动脉瘤或脑 动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，又 称自发性蛛网膜下腔出血。约占急性脑卒中的 10%。常见的病因包括动脉瘤、动静脉畸形、梭 形动脉瘤、脑底部异常血管网、其他如霉菌性动 脉瘤、血液疾病等。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血的发病机制
蛛网膜下腔出血简介
放置试验 可凝成血块
不凝
离心试验 上层液无色
红色或黄色
潜血试验 阴性
阳性
细胞形态 正常、完整
皱缩（无特异性）
出现含RBC的吞噬C
CSF压力 正常
常升高
3.脑血管造影
• DSA 是检测动脉瘤的金标准 费时、微创。A瘤在操作过 程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%~2%。造影后6 h内 的破裂率为5%，高于预期破裂率。
CT检查也有一定的局限性，这是造成SAH临床误诊的 原因之一。 1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出； CT扫描越早，阳性率越高。
Adams研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 国际合作研究：1d 86％，2d 76%，5d 58%。
2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性； 即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的CT机， SAH患者仍有约2%的阴性率。
非动脉瘤性中脑周围出血 • 发生于20岁以上，多在60~70岁时发病。 • 1/3的患者症状出现前有大强度的活动。 • 临床：头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性（数分而不是数
秒），意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的。约 1/3的患者有短暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。 • CT：漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧 邻中脑前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。 侧脑室后角也可沉积一些血液，但明显的脑室内出血或出血 蔓延至脑实质内则提示动脉瘤性出血，应排除这种特殊情况。
若血管造影阴性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT显 示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。
重复血管造影应遵循选择性原则，如第1次造影后有CVS或再 出血，重复造影阳性率为0-22%(5%)。
蛛网膜下腔出血
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甘露醇的用药护理：
• 1.
用药前要检查药物质量：查对药物的名称、剂量、浓度、有效 期，瓶口有无松动，瓶身有无裂痕，液体有无浑浊、沉淀、结晶及絮 状物等。 2. 静脉血管选择：用药前要全面评估患者全身及局部静脉情况，选 择粗直、弹性好、血流丰富、易于固定的静脉，对偏瘫患者选择健侧 穿刺。 3. 输液速度、量和间隔时间：甘露醇输注速度要求为10-15ml/min， 250ml液体应在20-30min内滴完，遵医嘱按时按量使用 ,调节好滴速后， 要向患者和家属做好宣教。 4. 预防静脉炎：输注甘露醇时要加强巡视，随时观察患者输液部位 皮肤有无红肿、触痛，严格无菌操作，避免在同一部位的静脉反复穿 刺。 严密观察病情，观察疗效及不良反应：观察患者神志、瞳孔、生命体 征的变化，注意复查电解质，监测肝肾功能。正确记录24小时出入量。
准备在入院后第3天在局麻下行脑血管DSA 检查。
我们准备好了吗？
DSA检查
意义：
1）为SAH病因诊断提供可靠证据 2）是制定合理外科治疗方案的先决条件 3）约5%首次DSA检查阴性的患者1——2周后 再行检查可发现动脉瘤阴性者因考虑nASAH，颅内夹层动脉瘤，硬膜动静脉畸形， 出血性疾病或颈髓出血
脑血管痉挛
病历资料 Part2
术后第二天，该患者出现意识不清，两侧瞳 孔不等大，血压升高180/105mmHg 。
• 考虑什么？ • 如何发现脑疝先兆表现？ ~4天，此期是脑水肿的高峰
期,若病人经治疗后再次出现剧烈头痛、烦 躁不安、意识障碍加深、频繁呕吐、瞳孔 不等大、生命体征发生改变时、应警惕再 出血或继发脑血管痉挛的发生，应及时通 知医生进行抢救。中枢性高热病人，给予 物理降温，如酒精擦浴、头置冰帽等。
内科主治医师考试点—蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血【考频指数】★★★★【考点精讲】1.病因（1）最常见的病因：颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形。
（2）动脉瘤好发部位：脑底Willis动脉环。
2.临床表现：（1）出血症状：1）发病前有诱因，如：情绪激动、用力、排便、咳嗽等。
2）发病突然、剧烈头痛，恶心呕吐、面色苍白。
3）脑膜刺激征（特异性表现）：颈部抵抗、克氏征、布氏征都阳性。
（2）脑神经损害：一侧动眼神经麻痹。
（3）偏瘫。
（4）眼底检查：玻璃体膜下片块状出血（特异性表现）。
3.诊断和鉴别诊断（1）头部CT：显示脑沟、脑池密度增高。
（2）MRI：对头颈和颅内血管性疾病筛选有帮助。
（3）脑血管数字减影血管造影（DSA）：是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段，应视为常规性检查。
4.治疗原则（1）一般治疗：急性期绝对卧床，可用止血剂，止痛剂及脱水剂。
（2）病因治疗：开颅动脉瘤夹闭。
【进阶攻略】该知识点考核最多的是临床表现。
【易错易混淆辨析】需掌握蛛网膜下腔出血特征性表现为脖子硬；一般情况下“脖子硬”+玻璃体膜下片块状出血=蛛网膜下腔出血。
脑血管数字减影血管造影（DSA）：是确定蛛网膜下腔出血的金标准。
【知识点随手练】一、A1型选择题1.蛛网膜下腔出血最常见的病因是A.高血压B.脑动脉粥样硬化C.先天性脑底动脉瘤D.脑血管畸形E.血液病二、A2型选择题1.女性，55岁，晨起大便时突发头、颈项部剧烈疼痛伴大汗和畏光等症状。
发病3小时后出现右眼上睑下垂。
频繁呕吐，意识朦胧，急诊来院。
首先考虑诊断为A.脑内血肿B.脑膜炎C.脑脓肿D.脑肿瘤E.蛛网膜下腔出血【知识点随手练参考答案及解析】一、A1型选择题1.C【答案解析】蛛网膜下腔出血最常见的病因是先天性脑底动脉瘤破裂。
二、A2型选择题1.E【答案解析】蛛网膜下隙出血的主要症状是突发的头部剧烈胀痛或炸裂样痛，位于前额、枕部或者全头部，难以忍受，常伴恶心、喷射状呕吐，头痛可进行性加重，可放射至颈部或项背部，可有短暂的意识障碍，有脑膜刺激征，眼底见玻璃体后出血。
蛛网膜下腔出血 病情说明指导书
蛛网膜下腔出血病情说明指导书一、蛛网膜下腔出血概述蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。
病因较多，动脉瘤、脑血管畸形导致的蛛网膜下腔出血比较多见。
本病主要表现为突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐、颈部僵硬等。
大部分蛛网膜下腔出血患者经过积极治疗，可以完全恢复；约10%的患者在接受治疗前死亡。
英文名称：subarachnoid hemorrhage，SAH其它名称：蛛网膜下出血相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：循环系统疾病是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：一般不会遗传发病部位：颅脑常见症状：头痛、恶心、呕吐、烦躁主要病因：主要由颅内动脉瘤导致检查项目：血常规、凝血功能、肝功能、免疫学检查、脑血管造影、CT、MRI、CT 血管成像（CTA）和 MRI 血管成像（MRA）、经颅超声多普勒（TCD）、脑脊液（CSF）检查、眼底镜检查重要提醒：出现疑似症状的患者应及时就医，避免疾病进展，发生严重并发症。
临床分类：根据病因临床上一般将蛛网膜下腔出血分为外伤性（继发性）和非外伤性（自发性）。
1、非外伤性（自发性）蛛网膜下腔出血动脉瘤、畸形脑动脉、高血压等造成脑血管破裂，血液进入蛛网膜下腔，引发一系列病症。
2、外伤性（继发性）蛛网膜下腔出血脑实质、脑室出血，外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔。
流行病学传染性无传染性。
二、蛛网膜下腔出血的发病特点三、蛛网膜下腔出血的病因病因总述：本病主要为动脉瘤、高血压等原因造成的脑底部或表面血管破裂，使得血液流入蛛网膜下腔所致。
动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为蛛网膜下腔出血的独立危险因素，滥用某些药物、年龄、怀孕、体型等也与本病有关。
基本病因：1、颅内动脉瘤是原发性蛛网膜下腔出血最常见的病因，其中先天性粟粒样动脉瘤约占75%，还可见高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤及感染所致的真菌性动脉瘤等。
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护理措施
1.密切观察病情 密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征、 头痛呕吐及肢体活动情况，24小时心电监护，发现意识 模糊双侧瞳孔不等大血压升高剧烈头痛呕吐等应及时通 知医师。 2.头痛的护理 头部剧烈疼痛呈炸裂样是SAH最突出的症 状，应密切观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间， 观察有无伴发其他症状，如呕吐、颅内高压、再出血的 征象等。同时告诉病人不能强忍疼痛，以免引起严重后 果。消除病人紧张、恐惧、焦虑心理，增强战胜疾病的 信心。指导病人使用放松技术，如听音乐、缓慢深呼吸 及引导式想象等方法减轻疼痛。建立静脉通道给予脱水 剂和尼莫地平，必要时慎用如剧烈运动、过 劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等; 少数可在安静条件下发病。
临床表现
1.任何年龄段可见，动脉瘤好发于30-60岁间，女 性多于男性，血管畸形多见于青少年。50岁以上 发病者多以动脉硬化多见。 2.典型表现 ：突然发生剧烈头痛、呕吐、脑膜刺 激征及血性脑脊液。 1）头痛：多在剧烈活动中或活动后出现爆裂样局 限性或全头部剧痛，常伴有呕吐，其始发部位常 与动脉瘤破裂部位有关。约1/3的患者动脉瘤破 裂前数日或数周有轻微头痛、恶心呕吐等警告性 渗漏症状。
出院指导
1、休息与运动。注意劳逸结合，保持足够而良好的睡眠，避免过 度的脑力和体力负荷，可适当参加体育锻炼，如打太极拳、跑步 、行走等，但应避免疲劳及突然用力的动作。 2、精神紧张、情绪激动及外界环境的不良刺激均可引起血压升高， 诱发蛛网膜下腔再出血，所以避免情绪波动如愤怒、兴奋、悲伤、 激动等。 3、出院后保持大便通畅仍是非常重要的，除多食水果及富含纤维 素的食物外，要养成良好的生活习惯。 4、预防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。 5、有高血压者应定时测量血压，按时服用降血压的药物。
蛛网膜下腔出血病人的护理
内三：石茹
定义
蛛网膜下腔出血（SAH）指脑底部动脉 瘤或脑动静脉畸形破裂，血液流入蛛网 膜下腔所致。约占急性脑卒中的10%， 占出血性卒中的20%。
分类
1.自发性：分原发性和继发性两种。 2.外伤性
病因及发病机制
先天性动脉瘤：最常见，约占50%-85%。可能 与遗传及先天性发育缺陷有关。 脑血管畸形：约占10%，以动静脉畸形常见,胚 胎期发育异常形成的畸形血管团，血管壁极薄弱。 高血压动脉硬化性动脉瘤 脑底异常血管网 其他：真菌性动脉炎、颅内肿瘤、血液病、妊娠 并发症、结蒂组织病、抗凝治疗的并发症等
降颅压
1.SAH可引起脑水肿及颅内压增高，严重者出现脑 疝，应积极进行脱水降颅压治疗，可用甘露醇、 速尿和白蛋白等. 2.药物效果不佳并有脑疝可能时，可行颞下减压术 和脑室引流.
防治再出血
1.用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形 成，推迟血块的溶解，防止再出血的发生。 2.常用药物：1）氨基己酸，每日２４克，持续７ －１０天，逐渐减量至８克／日，共用２－３周， 肾功能障碍者慎用，副作用注意深部静脉血栓形 成；2）止血芳酸。
辅助检查
1.颅脑CT 是确诊SAH的首选诊断方法，可见蛛 网膜下腔高密度出血征象。 2.CSF检查 常见均匀一致的血性脑脊液，压力增 高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常。 3.DSA 可确定动脉瘤的位置，对确定手术方案有 重要价值。 4.MRI在急性期通常不采用，因有可能诱发再出血。
治疗
SAH的治疗原则：是控制继续出血、防治迟发性 脑血管痉挛、去除病因和防止复发。 内科处理 外科手术
内科处理
一般处理 降颅压治疗 防治再出血 防治迟发性血管痉挛 脑脊液置换疗法
一般处理
1.绝对卧床4-6周，头部抬高15°-30°，病房保持 安静、舒适和暗光。 2.避免一切可引起血压及颅压增高诱因，如用力排 便、咳嗽、喷嚏、情绪和劳累，烦躁不安者可适 当给予止痛镇静药。 3. 保持大便通畅，超过3天未解大便可使用缓泻剂 或开塞露，禁止高压灌肠。发病后进行心电监护， 注意心律失常，注意营养支持，防止并发症。
5.健康教育 1）向病人解释绝对卧床休息的重要性，蛛网膜下腔出血 复发，多见于发病后2-3周。绝对卧床休息可以免再出 血，一般需要卧床4-6周，包括床上大小便。 2）讲解再出血的诱因 (1) 咳嗽、打喷嚏。 (2)情绪激动，如大喜、大悲、愤怒等 (3)便秘、用力大便。 (4)突然用力，如搬重物等。
并发症
1.再出血 是 SAH致命的并发症。出血后一 个月 内再出血危险性最大，二周内再发率占再发病例 的54%-80%,再出血的原因多为动脉瘤破裂，多 在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕 吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强直，复查脑 脊液再次呈鲜红色。
2.脑血管痉挛 是死亡和伤残的重要原因，可继 发脑梗死。 3.脑积水 急性脑积水于发病后一周内发生，与 脑室及蛛网膜下腔中积血量有关。
手术治疗
患者发病后在生命体征稳定的条件下尽快做脑 血管造影以明确病因，达到去除病因、及时止 血、预防再出血及血管痉挛、防止复发的目的， 应在24-72小时内进行。
【护理问题】
1.头痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激有关。 2.自理能力缺陷 医源性限制（绝对卧床）有关 3.睡眠形态紊乱 与头痛、恐惧、环境改变有关。 4.焦虑/恐惧 与疾病知识缺乏，对预后悲观失望有关。 5.知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关。 6.潜在并发症 再出血、脑血管痉挛、脑积水。
防治迟发性血管痉挛
1.钙通道拮抗剂可减轻血管痉挛引起的临床症状。 2.常用药有尼莫地平、尼莫通、氟桂利嗪。
脑脊液置换疗法
腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放出10-20ML，每 周2次，可降低颅内压，减轻头痛，放出血液及 分解产物，降低迟发性脑血管痉挛、正常颅压脑 积水的发生率。但须注意诱发脑疝、颅内感染、 再出血的危险性。
3. 绝对卧床休息4-6周，抬高床头15°-30°，卧床期间禁 止起坐、洗头、沐浴、如厕及其他下床活动。应为病人 提供安静、舒适的环境，减少探视。避免精神紧张，情 绪波动，用力排便、屏气，剧烈咳嗽及血压过高等诱发 因素。耐心解释病人及家属提出的有关疾病的问题，告 知病人预后良好。 4.高维生素高纤维营养丰富的饮食，防止便秘。烦躁不安 者给镇静剂并防止坠床。有计划的安排好护理活动，尽 量减少对病人睡眠的干扰，满足病人以往入睡习惯和入 睡方式。
3）介绍腰穿的目的及注意事项 目的 （1）可观察脑脊液的变化，是诊断、治疗的依据之一。 （2）放出血性脑脊液，可减轻对脑膜的刺激并降低颅内 压减轻头痛。 （3）预防血液的有形成分阻塞脑脊液循环通路，引起颅 内压增高。 注意事项 腰穿后去枕平卧4-6h，以防出现低颅压综合症。
4）告诉病人及家属保持大便通畅的重要性及方法 (1)便秘时用力大便是蛛网膜下腔出血的常见诱发因素， 所以病人要保持大便通畅，避免大便干结、突然用力。 (2)注意多食水果及富含纤维素的蔬菜，如香蕉、芹菜， 菠菜、韭菜、蜂蜜等，养成定时排便的习惯。 (3)下腹部从右侧向左侧作环形按摩有助于排便。 (4)必要时遵医嘱给缓泻剂，如果导片口服番泻叶代茶饮 等。
2）脑膜刺激征：以颈项强直最多见，发病数 小时出现，3-4周后消失。 3）眼部症状：20%患者发病一小时内即可出 现，眼底检查可见视网膜出血、玻璃体膜 下片块状出血。 4）其他：脑神经瘫痪、感觉障碍、眩晕、共 济失调和癫痫发作等。少数患者急性期可 出现精神症状。
临床表现差异较大，轻者可没有明显临床症状 和体征，重者可突然昏迷甚至死亡。60岁以上 老年患者表现不明显，头痛较轻、脑膜刺激征 不显著，而意识障碍和脑实质损害症状较重， 如精神症状较明显，其他并发症出现率高。
谢谢大家