表土剥离工序质量评定表
表土及土质岸坡清理施工质量验收评定表(划分工序)
表4.2.3 表土及土质岸坡清理工序施工质量验收评定表
（划分工序）
表4.2.3 表土及土质岸坡清理工序施工质量验收评定表
（划分工序）
表4.2.3 表土及土质岸坡清理工序施工质量验收评定表
（划分工序）
表4.2.3 表土及土质岸坡清理工序施工质量验收评定表
（划分工序）
表4.2.3 表土及土质岸坡清理工序施工质量验收评定表
（划分工序）
表4.2.3 表土及土质岸坡清理工序施工质量验收评定表
（划分工序）
表4.2.3 表土及土质岸坡清理工序施工质量验收评定表
（划分工序）
表4.2.3 表土及土质岸坡清理工序施工质量验收评定表
（划分工序）
表4.2.3 表土及土质岸坡清理工序施工质量验收评定表
（划分工序）
表4.2.3 表土及土质岸坡清理工序施工质量验收评定表
（划分工序）。
08表土保护
田块、格田（梯田）高差合理，满足农业生产要求
专业质检员
专业监理员
单元工程质量评定
施工单位
自检结果
主控项目评价指标全部全格，允许偏差项目合格率达到%；符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
技术负责人：日期：
自评意见：
质量等级：
监理单位
抽检意见
□抽检结果与自检结果相符、不相符
□同ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ/不同意验收。
监理工程师：日期：
表土保护工序质量检验评定表
编号：
单项工程名称
土地平整工程
单位工程名称
耕作层地力保持
分部工程名称
表土保护
单元工程名称
TK-1
施工单位
山西诚林建设工程有限公司
检测项目
土料、厚度、平整度、观感
检查项目
质量标准
施工单位
检查记录
监理单位
验收记录
主控项目
土料
田块内部回填土料不含草根、树皮、树根、石块、建渣等杂物；不得含有有毒有害物质。物理化学特性应满足作物种植要求，土块粒径≤10cm
表土剥离
表土剥离区域及面积应符合设计要求。剥离厚度应均匀并符合设计要求。设计无规定时，剥离厚度≥20cm
表土回覆
表土回覆区域应与表土剥离区域相对应，回覆面积、厚度不得低于设计要求
允许偏差项目
土地平整度
水田允许偏差±3cm，旱地允许偏差±5cm
表土剥离
厚度
允许偏差±5cm
一般项目
堆料
土料应堆放在开挖或回填作业边界2m以外，且堆放高度不得超过生产安全规定。废弃土料和无法利用的泥浆、杂物等应及时清运出场。剥离后的表土应集中堆放并加以覆盖、围挡保护，避免流失和污染
土地平整(坡改梯)工程质量评定表
工程名称：
部位名称：
工序名称：
检查项目
执行标准
质量情况
表土剥离
符合设计要求
表土回填
均匀覆盖
地面平整度
±15cm
地面坡度
≤5度
土块粒径
≤5cm
土埂边坡
符合设计要求
土埂密实度
符合设计要求
实测项目
允许
偏差
检查频率
各实测点偏差值
应检查点数
合格点数
合格率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
土层厚度
检查项目执行标准质量情况表土剥离符合设计要求表土回填均匀覆盖地面平整度15cm地面坡度5度土块粒径5cm土埂边坡符合设计要求土埂密实度符合设计要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值应检查点数合格点数合格率12345678910土层厚度10cm每个田块检测2个点土埂高度10cm每条土埂检查3个点土埂顶宽10cm每条土埂检查3个点共实测点合格点平均合格率
±10cm
每个田块检测2个点
土埂高度
±10cm
每条土埂检查3个点
土埂顶宽
±10ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱm
每条土埂检查3个点
共实测点，合格点，平均合格率%。
施工单位自评结果：
监理单位评定结果：
评定等级：
负责人：
监理工程师：
年月日
年月日
表G1土地平整单元工程质量评定表
田埂（坎）修筑
土质：土块粒径应小于100mm
符合设计要求
5
砌石：质地坚硬，厚度不小于150mm
项次
检验(检查)项目
设计值
允许偏差
(mm)
实测值
合格数
合格率（%）
一般项目
6
表土剥离厚度
+30 -0
7
客土回填厚度
+30 -0
8
翻耕深度
+30 -0
9
耕作层厚度
+30 -0
10
平整度
水田
+30 -30
11
监理单位
年 月 日
3
土石方回填
田块和内部格田尺寸、标高应符合设计要求，相邻田块高差应符合设计要求。回填土料物化特性应满足作物种植要求
4
客土回填
客土回填面积应符合设计要求。回填土质及物化特性应满足作物种植要求，杂物应清除
一般项目
1
附属物拆除
已按设计要求拆除
2
垃圾清运
已按设计要求清理并运至指定位置
3
土地翻耕
翻耕面积符合设计要求
表G1
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
Байду номын сангаас施工单位
单元工程名称部位
评定日期
年 月 日至 年 月 日
平整后高程
项次
检验(检查)项目
质量标准
检验(检查）记录
主控项目
1
表土剥离
表土剥离面积、厚度应符合设计要求。剥离后的表土应集中堆放并加以保护，避免流失和污染
2
土石方开挖
田块和内部格田尺寸、标高应符合设计要求，相邻田块高差应符合设计要求
工序施工质量验收评定表样本
表4.0.4 基面清理工序施工质量验收评估表表4.0.5 基面平整压实工序施工质量验收评估表表5.0.5-1 土料摊铺工序施工质量验收评估表表5.0.6 土料碾压工序施工质量验收评估表表6.0.4 工序施工质量验收评估表表6.0.5 土料吹填工序施工质量验收评估表表7.0.4 建筑物表面涂浆工序施工质量验收评估表表7.0.5 结合部填筑工序施工质量验收评估表表8.0.3-1 散抛石工序施工质量验收评估表表8.0.3-2 石笼防冲体制备工序施工质量验收评估表表8.0.4 防冲体抛投工序施工质量验收评估表表9.0.3 沉排锚定工序施工质量验收评估表表9.0.4 旱地或冰上铺设铰链混凝土块沉排铺设工序施工质量验收评估表表9.0.5 水下铰链混凝土块沉排铺设工序施工质量验收评估表工质量验收评估表验收评估表表A.0.1-2单元工程施工质量验收评估表（划分工序）10.0.2沙（石）垫单元工程施工质量验收评估表（不划分工序）10.0.3土工织物铺设单元工程施工质量验收评估表（不划分工序）10.0.4毛石粗排护坡单元工程施工质量验收评估表（不划分工序）10.0.5石笼护坡单元工程施工质量验收评估表（不划分工序）10.0.6干砌石护坡单元工程施工质量验收评估表（不划分工序）10.0.7浆砌石护坡单元工程施工质量验收评估表（不划分工序）10.0.8混凝土预制块护坡单元工程施工质量验收评估表（不划分工序）10.0.9现浇混凝土护坡单元工程施工质量验收评估表（不划分工序）10.0.10模袋混凝土护坡单元工程施工质量验收评估表（不划分工序）10.0.11灌砌石护坡单元工程施工质量验收评估表（不划分工序）10.0.12植草护坡单元工程施工质量验收评估表（不划分工序）10.0.13植草护坡单元工程施工质量验收评估表（不划分工序）11.0.2河道疏浚单元工程施工质量验收评估表（不划分工序）。
土方开挖、回填工序质量评定表
3
基坑尺寸
不少于设计值，不大于设计的3%
4
基坑边坡
设计的5%
1
基底高程
-5～+3
2
轴线位移
5
3
基坑尺寸
不少于设计值，不大于设计的3%
4
基坑边坡
设计的5%
交方班组
接方班组
平均合格率（%）
评定等级
工程技术负责人：质检员：施工员：监理工程师：年月日
土方回填工序质量评定表
单位工程名称：部位名称：工序名称：
主要工程数量
序号
检查项目
质量情况
1
土料击实试验、碾压试验
2
铺料厚度和土块直径
3
不得有土、漏压虚土层等
序号
实测项目
允许偏差（cm）
各实测点偏差值（mm）
应检点数
合格点数
合格率%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
铺料厚度
0～-5
2
铺填边线
+10～+30
3
压实指标
90%
1
铺料厚度
0～-5
2
铺填边线
+10～+30
3
压实指标
90%
1
铺料厚度
0～-5
2
铺填边线
+10～+30
3
压实指标
90%
交方班组
接方班组
平均合格率（%）
评定等级
工程技术负责人：质检员：施工员：监理工程师：年月日
土方开挖工序质量评定表
土方开挖质量评定表
水利水电工程表1.1 土方开挖单元工程施工质量验收评定表表1.1.1表土及土质岸坡清理工序施工质量验收评定表填表说明填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。
1.单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写要与表1.1相同。
2.检验（测）方法及数量。
3.工序施工质量验收评定应提交下列资料：(1)施工单位各班（组）的初检记录、施工队复检记录、施工单位专职质检员终检记录，工序中各施工质量检验项目的检验资料。
(2)监理单位对工序中施工质量检验项目的平行检测资料。
4.工序质量标准。
(1)合格标准。
1)主控项目，检验结果应全部符合SL631—2012的要求。
2)一般项目，逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中。
3)各项报验资料应符合SL631—2012的要求。
(2)优良标准。
1)主控项目，检验结果应全部符合2)一般项目，逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中。
3)各项报验资料应符合SL631—2012的要求。
水利水电工程表1.1.1 表土及土质岸坡清理工序施工质量验收评定表表1.1.2软基或土质岸坡开挖工序施工质量验收评定表填表说明填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。
1.单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写要与表l.1相同。
2.检验（测）方法及数量。
3.工序施工质量验收评定应提交下列资料。
(1)施工单位各班（组）的初检记录、施工队复检记录、施工单位专职质检员终检记录，工序中各施工质量检验项目的检验资料。
(2)监理单位对工序中施工质量检验项目的平行检测资料。
4.工序质量标准。
(1)合格标准。
1)主控项目，检验结果应全部符合SL631—2012的要求。
2)一般项目，逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中。
3)各项报验资料应符合SL631—2012的要求。
(2)优良标准。
1)主控项目，检验结果应全部符合SL631—2012的要求。
2)一般项目，逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中。
表土恢复工序质量评定表
No：PD-003
项目名称
施工单位
施工日期
单项工程名称
单元工程名称名称
评定日期
年月日
施工执行标准名称及编号
土地开发整理标准TD/T1011—1013—2000
施工质量验收规范规定
施工单位检查评定记录
自检结果
主控项目
1、地块表土恢复必须均匀
符合施工质量验收规范要求。
项目建设单位认定
□同意验收□不同意验收，需返工处理再组织验收。
□经返工处理后，同意验收。
技术负责人年月日
2、不许带入砂石
符合施工质量验收规范要求。
3、坎高符合设计要求
符合设计要求。
一般项目
1、表层熟土厚度
≥30cm
25
26
27
28
26
29
29
27
25
27
2、沿灌水方向地面坡度
1/300—1/500
1/370
1/380
1/375
1/470
1/480
1/480
1/478
1/460
1/470
1/390
3、水平地（田）布置、宽度、长度
宽度不小于
100米、长度不
小于50米
45
47
48
49
46
47
45
48
48
47
施工单位
检查评定结果
专业工程（施工员）
施工班组长
□主控项目和一般项目全部合格，符合设计及施工质量验收规范要求
专业质量检查员：年月日
监理单位复核结论
□同意验收□不同意验收，需返工处理再组织验收。
□经返工处理后，同意验收。
(完整版)田面平整单元工程质量检验评定表8个
复核意见：
单元工程质量等级：
客土垫地工序质量检验评定表
编号：B—4
单项工程名称
土地平整工程
单位工程名称
耕作层地力保持
分部工程名称
客土垫地
单元工程名称
客土垫地
施工单位
检测项目
客土垫地
检查项目
质量标准
施工单位检查记录
监理单位验收记录
主控项目
区域
符合设计
面积
符合设计
厚度
符合设计
允许偏差项目
一般项目
客土回填厚度
3、质量事故及质量缺陷处理情况：
专业质检员
监理工程师
单元工程质量评定
施工单位自检结果
工序质量项目评定全部合格，优良率达到%，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
技术负责人：（签字盖公章）
日期：
自评意见：
单元工程质量等级：
监理单位抽检意见
复核结果与自评结果□相符/□不相符：□同意/不同意验收。
监理工程师：（签字盖公章）
技术负责人：日期：
自评意见：
质量等级：
监理单位抽检意见
□抽检结果与自检结果相符/不相符：
□同意/不同意验收。
监理工程师：日期：
复核意见：
质量等级：
注：某工序质量出现不符合标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查。
地力保持单元工程质量检验评定表
编号：A—2
工程名称
单位工程
地力保持
施工单位
自评意见：
质量等级：
监理单位抽检意见
□抽检结果与自检结果相符/不相符：
□同意/不同意验收。
监理工程师：日期：
复核意见：
表土剥离工序质量评定表
理
机
构
监理复核质量等级：
技术负责人：
监理工程师：
项目经理：（公章）
年月日
总监理工程师：（公章）
年月日
田坎铺料小型机械夯实
厚度≤35cm
2△
人工铺料夯实厚度
≤25cm
3
高度
偏差允许±2cm
4
轴线偏移
田坎±5cm
检查结果：主要检查项目，一般检查项目。
项次
项目名称
质量标准
检查结果
合格率(%)
检
测
项
目
1
田埂顶部
高于田面20cm
2
长度、宽度
田埂±5cm
3
陡坡
不小于1：0.3
4
顶面平整度
±2cm
检测结果：共检测点，其中合格点，合格率%
年月日
注：1、带△为主要检查、检测项目。
土方推移单元工程施工质量评定表
项目名称：澄城县庄头镇高标准基本农田土地整治项目1标编号：
单项工程名称
土地平整ห้องสมุดไป่ตู้程
单位工程名称
耕作田块修筑
分部工程名称
田面平整
单元工程名称、部位
项次
检查项目
检查结果
1
地块填筑部分必须用生土分层填实
2
整理平整地面时要保留表土，做到生土填底，表土铺面
表土剥离工序质量评定表
项目名称：澄城县庄头镇高标准基本农田土地整治项目1标
单项工程名称
土地平整工程
单位工程名称
耕作层地力保持
分部工程名称
表土保护
单元工程名称、部位
施工质量验收规范的规定
检查结果
平整项目
表土清除现场质量检验报告单
1
表土清除长度×宽度 m×m 清除平均深度 mm
尺量,1处2Βιβλιοθήκη 250水准仪，3处
3
压实度
符合设计
灌砂法，8处
外观检查:(杂草、树根清除干净程度、废料运出、堆积情况等)
自检意见：
质检工程师： 监理意见：
日期：
专业监理工程师：
日期：
承包人技术负责人：
日期：
沈海复线高速公路莆田段
表土清除现场质量检验报告单
承包单位： 中铁十五局集团有限公司 监理单位： 福建交通建设工程监理咨询公司 工程名称 桩号及部位 项次 路基工程 K81+644～K81+745 （ZK81+643.729～ ZK81+744.335） 规定值或 检验项目 允许偏差 符合设计 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 施工标段： 编 号： A3
土方开挖工程质量验收评定表
上、下层支架的立柱
应对准，并铺设垫板
3
隔离剂
不得沾污钢筋和混凝土接槎处
一 般 项 目
1
模板安装
（1）模板的接缝不应漏浆，木模板应浇水湿润，但模板内不应有积水。
（2）模板与混凝土的接触面应清理
干净，并涂刷隔离剂。
（3）模板内的杂物应清理干净。
（4）对清水混凝土及饰面清水混凝 土工程，应使用能达到设计效果的模
（1）对梁类、板类及墙类构件，不 宜大于25%。
（2）对柱类构件，不宜大于50%。
（3）当工程中确有必要增大接头面 积百分率时，对梁内构件，不宜大于
50%；对其他构件，可根据实际情况
放宽
观察和钢尺检查
4
箍筋配置
在梁、柱类构件的纵向受力钢筋搭 接长度范围内，应按设计要求配置箍筋。当设计无具体要求时，应符合GB50204的规定
土方开挖工程质量验收评定表
项目名称：表5.3.1
类别
序号
检查项目
质量标准
检验结果
单项评定
主 控 项 目
1
基底土性
应符合设计要求
2
边坡、表面坡度
应符合设计要求和现行国家及 行业有关标准的规定
3
标高 偏差
柱基、基坑、基槽
−50～0
挖方场地 平整度
人工
±30
机械
±50
管沟
−50～0
地（路）面基层*
−50～0
一般 项目
1
侧模拆除
混凝土强度应能保证其表面及棱 角不受损伤
观察检查
2
模板拆除
模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载。拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运
观察检查
基坑土方开挖工序质量评定表
降低地下水
低于开挖面
0.5m以上
符合要求
2
开挖情况
基底上淤泥必须清除干净严禁欠挖
符合要求
3
超挖部位回填情况
是否用与底板相同标号的混凝土或相应的垫层料填平
符合要求
序号
检测项目
允许偏差
（mm）
设计值
实测值
合格率
（%）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1Δ
坑底标高
±20
（有垫底混凝土）
0～－20
（无垫底混凝土）
100
115
116
2Δ
轴线位移
±30
±30
21
14
15
18
-9
11
3
基坑尺寸
不小于设计规定值
符
合
设
计
规
范
要
求
4
基坑边坡
设计的10%
符
合
设
计
规
范
要
求
检测结果
主要项目12点，其中合格12点，合格率100 %。
一般项目点，其中合格点，合格率%。
施工单位自评意见及质量等级
监理(建设)单位复评意见及质量等级
年月日
年月日பைடு நூலகம்
基坑土方开挖工序质量评定表
表3.3.1
单位工程名称
常熟市2014年小型农田水利重点县工程一标段
单位工程编号
YSMCDQ
分部工程名称
△泵站主体(东青1号灌区)
分部工程编号
YSMCDQ0102
单元工程名称
基础工程
单元工程编号
SL631土石方工程单元及工序评定表
4
岩体的完整性
爆破未损害岩体的完整性，开挖面无明显爆破裂隙，声波降低率小于10%或满足设计要求
项次
检测项目
设计值
允许偏差
（cm）
实测值
合格数
（点）
合格率
（%）
一般
项目
1
无结构要求或无配筋的基坑断面尺寸及开挖平整度
长或宽不大于10m
20 -10
长或宽大于10m
30 20
坑(槽)底部标高
20 -10
年月日
水利水电工程
表1.1-2软基或土质岸坡开挖工序施工质量验收评定表
单位工程名称
工序编号
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日~年月日
项次
检验项目
质量标准
检验记录
主控
项目
1
保护层开挖
保护层开挖方式应符合设计要求，在接近建基面时，宜使用小型机具或人工挖除，不应扰动建基面以下的原地基
2
建基面处理
工序编号
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日~年月日
项次
检验项目
质量标准
检验记录
主控
项目
1
保护层开挖
浅孔、密孔、少药量、控制爆破
2
开挖坡面
稳定且无松动岩块、悬挂体和尖角
3
岩体的完整性
爆破未损害岩体的完整性，开挖面无明显爆破裂隙，声波降低率小于10%或满足设计要求
项次
检测项目
设计值
允许偏差
年月日
监理单位
复核意见
经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占
土方分项工程质量检验评定表
健2-1一1|土方分项工程质量检验评定表工程名称：部位:年月H施工现场安全施工注意事项1、施工人员进入施工现场前，必须要进行施工安全、消防知识的教育和考核工作，对考核不合格的职工，禁止进入施工现场参加施工。
2、进入施工现场必须戴好安全帽，系好帽带，并正确使用个人劳动防护用品.3、严格执行操作规程，不得违章指挥和违章作业，对违章作业的指令有权拒绝并有责任制止他人违章作业。
4、施工作业时必须正确穿戴个人防护用品，进入施工现场必须戴安全帽。
不许私自用火，严禁酒后操作。
5、穿拖鞋、高跟鞋、赤脚或赤膊不准进入施工现场。
6、穿硬底鞋不得进行登高作业。
7、在高空、钢筋、结构上作业时，一定要穿防滑鞋.8、现场用电,一定要有专人管理，同时设专用配电箱，严禁乱接乱拉,采取用电挂牌制度,尤其杜绝违章作业，防止人身、线路，设备事故的发生。
9、电钻、电锤、电焊机等电动机具用电、配电箱必须要有漏电保护装置和良好的接地保护地线，所有电动机具和线缆必须定期检查,保证绝缘良好，使用电动机具时应穿绝缘鞋，戴绝缘手套。
10、工地施工照明用电，必须使用36伏以下安全电压,所有电器机具在不使用时，必须随时切断电源,防止烧坏设备.11、在用喷灯、电焊机以及必要生火的地方，要填写用火申请登记和设专人看管，随带消防器材等，保证消防措施的落实。
施焊时，特别注意检查下方有无易燃物，并做好相应的防护，用完后要检查，确认无火后再离开. 12、未经安全教育培训合格不得上岗，非操作者严禁进入危险区域；特种作业必须持特种作业资格证上岗。
13、凡2m以上的高处作业无安全设施,必须系好安全带；安全带必须先挂牢后再作业。
14、高处作业材料和工具等物件不得上抛下掷.15、从事高空作业人员要定期体验。
凡患有高血压、心脏病、贫血症、癫痫病以及不适于高空作业的人员，不得从事高空作业。
16、机械设备、机具使用,必须做到“定人、定机”制度;未经有关人员同意，非操作人员不得使用。
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坎高符合设计要求
检查结果：主要检查项目，一般检查项目。
项次
检测项目
设计值
允许偏差
实测值
合格率（%）
1
地面起伏高差
±15cm
2
沿排水方向梯田（地面）坡度
1/300—1/500
3
水平梯地（田）布置、宽度、长度
±0.05%
检测结果：共检测点，其中合格点，合格率%
承
包
单
位
自评质量等级：
监
理
机
构
监理复核质量等级：
蒲城县2014年耕地占补平衡项目一标段
分部工程名称
土地平整工程
单元工程名称、部位
项次
项目名称
质 量 标 准
检 查 结 果
检
查
项
目
1
填埋高程
坑塘填埋后，推土机推平，并满足设计高程
检查结果：主要检查项目，一般检查项目。
检
测
项
目
1
填埋平整度
填埋区格内相对高差不得超过±3cm
测点数据
合格点数
合格率
2
耕作层厚度
施工质量验收规范的规定
检查结果
合格率(%)
平整项目
剥离程度
≥30cm
沿排水方向梯田（地面）坡度
1/300-1/500
水平梯地（田）布置、宽度、长度
≥30cm
检查结果：共检查点，其中合格点，合格率%。
承
包
单
位
自评质量等级：
监
理
机
构
监理复核质量等级：
技术负责人：
监理工程师：
项目经理：
（公章）
年 月 日
总监理工程师：（公章）
大于等于20cm
测点数据
合格点数
合格率
检测结果：共检测点，其中合格点，合格率%
承
包
单
位
自评质量等级：
监
理
机
构
监理复核质量等级：
技术负责人：
监理工程师：
项目经理：（公章）
年 月 日
总监理工程师：（公章）
年 月 日
合格率(%)
检
查
项
目
1△
田坎铺料小型机械夯实
厚度≤35cm
2△
人工铺料夯实厚度
≤25cm
3
高度
偏差允许±2cm
4
轴线偏移
田坎±5cm
检查结果：主要检查项目，一般检查项目。
项次
项目名称
质 量 标 准
检 查 结 果
合格率(%)
检
测
项
目
1
田埂顶部
高于田面20cm
2
长度、宽度
田埂±5cm
3
陡坡
不小于1：0.3
4
顶面平整度
±2cm
检测结果：共检测点，其中合格点，合格率%
承
包
单
位
自评质量等级：
监
理
机
构
监理复核质量理：（公章）
年 月 日
总监理工程师：（公章）
年 月 日
土地翻耕单元工程施工质量评定表
项目名称：澄城县庄头镇高标准基本农田土地整治项目1标编 号：
单项工程名称
单位工程名称
技术负责人：
监理工程师：
项目经理：（公章）
年 月 日
总监理工程师：（公章）
年 月 日
田埂修筑单元工程施工质量评定表
项目名称：澄城县庄头镇高标准基本农田土地整治项目1标编 号：
单项工程名称
土地平整工程
单位工程名称
耕作田块修筑
分部工程名称
埂坎修筑
单元工程名称、部位
项次
项目名称
质 量 标 准
检 查 结 果
表土剥离工序质量评定表
项目名称：澄城县庄头镇高标准基本农田土地整治项目1标
单项工程名称
土地平整工程
单位工程名称
耕作层地力保持
分部工程名称
表土保护
单元工程名称、部位
施工质量验收规范的规定
检查结果
平整项目
表层土剥离
控制砂、石、生土、树根等杂物（少带或不带）。
水平梯地（田）布置、宽度、长度。
检查结果：主要检查项目，一般检查项目。
年 月 日
注：1、带△为主要检查、检测项目。
土方推移单元工程施工质量评定表
项目名称：澄城县庄头镇高标准基本农田土地整治项目1标编号：
单项工程名称
土地平整工程
单位工程名称
耕作田块修筑
分部工程名称
田面平整
单元工程名称、部位
项次
检查项目
检查结果
1
地块填筑部分必须用生土分层填实
2
整理平整地面时要保留表土，做到生土填底，表土铺面