20130513-246 县级医院初级电子病历推进的思路

县级医院初级电子病历推进的思路

江涛①戴苏平①

①峨眉山市人民医院，614200，四川省乐山市峨眉山市绥山镇三台山街94号

摘要我院在推开电子病历的过程中，针对病历和医嘱不能实施电子签名等问题，结合实际临床工作情况，从病历的安全性和时效性出发，进行了相关的改革和优化。使电子病历在活动中更加安全、规范，最终有效提高了临床医生的工作效率，确保了医疗质量安全。

关键词电子病历电子签名医疗质量安全

医院数字化是医改的新方向，也是医疗卫生事业发展的必然趋势。县级医院的信息化建设是卫生信息化建设的基础和支柱，在推动全国卫生事业快速发展的方面有着举足轻重的作用。

医院信息化建设是对医院核心业务和管理流程的梳理、优化和确认的过程，借助信息技术，将医疗服务、医疗管理工作标准化、规范化、科学化和流程化，减少了在医疗活动中的缺陷和差错，确保了医疗质量的安全，优化了医疗服务流程。

1 电子病历系统（EMR）概况

要了解什么是EMR，首先就要先了解什么是病历和电子病历。病历是患者疾病诊断治疗信息的载体，是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历是医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存贮、管理、传输、重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。基于这个基础之上，EMR目前一般定义是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

2 我院电子病历建设过程

经过医院反复多次的考察、学习，2010年7月，选我们定电子病历试点科室并进行设备安装、调试及培训。2010年8月，我院内二科、普外科开始试运行。在试运行时我们与相关科室和职能部门共同确定了各科的疾病模版由科室自行建立，各项管理流程按原有规定确定。在试运行期间，试点科室运行顺利， 2011年初已在全院推开。

3 遇到的问题和解决方法

在全院运行1个多个月过后，电子病历运行出现了一些明显问题，如：1、电子病历和电子医嘱的打印时机。2、由于县级硬件条件限制，电子病历和电子医嘱不能实行实时电子签名。3、护士工作站工作效率低，直接影响医院整体工作效率。但是《病历书写规范》明确规定：任何记录和医嘱完成后都应及时签署医务人员全名。显然以上问题严重违反了病历书写的及时性和安全性，存在极大的医疗安全隐患和缺陷。

3.1电子病历实时打印问题病历书写具有及时性，为加强医疗质量管理，《病历书写规范》明确要求了病历书写的相关时间规定。这就产生了电子病历打印的时机问题，是病人出院后将电子病历一

起打印出来，还是补充一次病历就打印一次病历呢？显然，前者严重违反了病历书写的及时性和安全性，不能真实反映患者的客观情况，存在极大的医疗安全隐患和缺陷。而后者则需要多次的重复打印才能完成一份病历的书写工作，虽然可以解决病历书写的及时性，但是存在严重的浪费现象，也大大降低了医生的工作效率，直接影响临床工作。为提高医院医疗质量安全和病历书写质量，我院增加了系统续打功能。医生完成了患者入院记录和首次病程日志后科立即打印病历。之后，如需要补充上级医生查房记录、病程日志等记录，可以完成电子病历后采用系统续打功能，用将补充的病历记录进行打印。这样既可以及时地完成病历书写和打印工作，符合医疗质量管理要求和《病历书写规范》的要求，也避免了多次重复打印的问题。

3.2 电子医嘱单实时打印问题医嘱具有很强的时效性，医生开具医嘱后护理人员要及时地执行完成，而医生会根据患者每天的病情变化来开具医嘱，所以一份医嘱会多次的补充和修改。同样出现了医嘱单的打印时机问题。参考电子病历续打功能，增加了电子医嘱续打功能，以解决医嘱单的实时打印问题。经过一段时间的试运行后，发现激光发印机续打医嘱单时会出现重叠、斜歪、不整齐等问题，严重影响了医嘱的安全性。经反复研究后，我们采取针式打印机结合电子医嘱续打功能完成电子医嘱单的续打。这样，医生任何时候开具医嘱都可以运用续打功能对医嘱单进行续打，提高了电子医嘱在实际运行过程中的时效性和安全性。

3.3不能实行实时电子签名的问题由于县级医院硬件条件限制，电子病历和电子医嘱均不能实行实时电子签名，但是《病历书写规范》明确规定：任何医疗记录和医嘱完成后都应及时签署医务人员全名。我们在顺利解决电子病历和电子医嘱单打印时机的基础上，采取及时续打后签署全名，将补充的病历记录采取系统续打功能进行打印并及时签署全名。将补充的医嘱采取针式打印机结合利用系统续打功能打印出来并及时签署全名。

3.4 护士工作站工作效率低的问题电子病历和电子医嘱的顺利开展，将原来手工书写病历和手工开具处方的时间明显减少，大大提高了医生的工作效率，但是护理人员的工作效率未得到明显改善，这样也不能提高医院的整体工作效率。经过多次外出学习并结合我院实际情况，建立电子护理工作站。护理人员可在护士站完成新收患者的信息录入、电子医嘱的执行、皮试结果登录等工作。将原来手工抄写输液单改进为机打输液贴，大大缩短了护理人员的工作时间，有效提高了护理的工作效率，明显改善了医院整体的工作效率。

4 体会

电子病历的顺利推广，有效提高了临床的工作效率，医务人员可将更多的时间用在具体的临床工作上，将医生的时间还给了病人。电子病历在储存和应用方面的优越性，实现了患者电子信息资源空间和时间的连续性，将患者的历史信息进行积累和充分利用，并且可以跨越地区和机构信息共享。但是，仍有一些问题目前无法解决，如电子体温单的续打问题和由于病历书写错误造成的纸张浪费问题。

随着数字医院工作进程的推进，我们将不断吸取多方面、多元化经验，结合我院的实际情况，完善电子病历在县级医院推进过程中的不足。