手足口非定点医院监督检查表

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手足口病停课建议书及托幼机构督导调查表

手足口病停课建议书及托幼机构督导调查表尊敬的XXX木材市第一小学校长：我校近期发现了手足口病疫情，为了确保学生的身体健康和生命安全，我们特向您提交停课建议书，并附上托幼机构督导调查表，以供参考。

1. 疫情概况与影响手足口病是一种由肠道病毒引起的传染病，常见于儿童群体。

该病毒易通过直接接触、飞沫传播和物品污染等途径感染他人。

手足口病主要表现为发热、口腔溃疡和手脚皮疹等症状，严重时甚至会导致神经系统并发症。

手足口病疫情的爆发对学校和托幼机构带来了重大的影响。

疫情会导致校园内传染风险大大增加，患病学生需要隔离治疗，无法正常上课。

同时，疫情的蔓延也增加了托幼机构的风险，给幼儿和家长带来了巨大的恐慌。

2. 停课建议为了控制手足口病疫情的传播，保障师生健康和生命安全，我们强烈建议暂停课程，采取以下措施：2.1 调整课程计划在停课期间，校方应合理调整课程计划，制定线上学习方案，确保学生的学习进度不受影响。

2.2 深度清洁和消毒校方应加强学校、宿舍和公共区域的清洁和消毒工作，特别是经常接触的物品和设施，如门把手、桌椅等。

2.3 提供健康教育学校应加强对学生和家长的健康教育，宣传手足口病的预防措施和个人卫生习惯，提醒他们保持良好的卫生习惯。

2.4 监测和报告学校应设立监测机制，及时记录和报告学生的健康状况，确保疫情得到及时控制和处理。

3. 托幼机构督导调查表（示例）托幼机构名称：XXX幼儿园地址：XXX街道XXX号联系人：XXX联系电话：XXX序号项目是否备注1 托幼人员是否做好个人卫生2 幼儿是否经常洗手3 室内是否经常开窗通风4 幼儿是否共用餐具、玩具等5 幼儿是否存在手足口病症状6 幼儿园是否进行消毒工作7 幼儿园是否及时报告疫情请各托幼机构在XX日期前将此调查表填写完整，并通过XXX方式提交回学校。

校方将根据回收的调查表进行督导，确保托幼机构采取了必要的预防措施。

希望您校能高度重视手足口病的防控工作，并根据具体情况决定是否停课。

幼儿园手足口病晨检督导用表

手足口病防控晨检督导用表
被督导单位：*******幼儿园项目及内容：手足口病防控一、晨检人员配备充足，园长督导晨检。二、校园门口划定明显的晨检区域。三、配备晨检所需物品，做好个人防护。四、晨检过程： 1、注意保持适当距离，一般不要用手接触儿童。督导结果：一般晨检人员配备有体温计：有；手电筒：有；晨检记录本：有；污物收集桶：无；工作服：有无；口罩：无；一次性手套：无；手消毒剂：。 7:40--8：30 是。。。。。。。。无 2 人，园长督导晨检：是督导时间：2012.9.10
2、询问家长儿童的精神状况，有无发热、厌食、拒食表现及在否家预检情况。 3、使用手电筒检查口腔粘膜、咽喉部。 4、检查手掌等部位有无散在皮（疱）疹等手足口病症状。 5、如实填写晨检登记领到医疗机构进一步诊断。是 7、老师接触可疑患病儿童后立即洗手或手消毒。五、乘坐校车的儿童，有值班老师预检。是否

幼儿园手足口病检查表

幼儿园手足口病检查表
基本信息
幼儿园名称
日期
班级
学生信息
姓名Leabharlann 性别年龄联系电话症状检查
发热
是/否
喉咙痛
是/否
口腔溃疡
是/否
手部疹子
是/否
足部疹子
是/否
食欲不振
是/否
其他症状(描述)
近期接触史
近两周内是否有与手足口病患者接触(是/否)
卫生习惯
是否经常洗手(是/否)
是否经常更换并清洗玩具(是/否)
建议
若出现上述症状，请及时就医并告知医生孩子的接触史和症状；保持孩子手部清洁，定期消毒玩具和常触碰的物品；避免让孩子与其他患病儿童接触

手足口病防治督查表格

1、是2、否
查看文件、记录
部署时间
是否制定了手足口病防治预案（包括重症病例转诊、会诊制度等）并落实
1、是2、否
查看有关材料
制定时间：
是否成立手足口病防治领导小组
1、有2、没有
查看文件
成立时间
培训情况
是否参加或组织手足口病诊治、报告、防控知识培训或会议
1、是2、否
查看相关资料
是否派人参加过以《手足口病诊疗指南（2010版）》为主要内容的培训
是否对手足口病就诊患儿进行登记、报告1、是2、否Fra bibliotek查看资料
5岁以下儿童持续高热是否及时转诊至定点医院
1、是2、否
查看资料
体温计、压舌板等是否一人一用一消毒，是否严格执行医疗废物管理条例
1、1、是2、否
现场查看
医务人员在诊疗、护理每一位病例后，均是否认真洗手或对双手消毒，
1、是2、否
现场查看
被检查单位陪同人员签名：检查人员签名：检查时间：
1、是2、否
查看培训记录
开展的培训班
是否组织过院内重点科室开展《手足口病诊疗指南（2010版）》为主要内容的培训
1、是2、否
查看培训记录
开展时间：
工作情况
是否开展手足口病预检分诊工作，有明显的标识或导医引导病人到发热门诊或小儿出疹性疾病接诊室
1、是2、否
现场查看
就诊科室门诊日志是否规范
1、是2、否
查看门诊日志
看现场
①是②否
宣传教育、培训情况
是否有宣传专栏
查资料，看现场
①有②无
是否开展手足口病防治知识宣传活动
查资料、看现场
活动形式：
检查者：填表日期：年月日受检单位陪同人：

医疗机构手足口病防控工作监督检查表

医疗机构手足口病防控工作监督检查表
被监督单位：法定代表人：
地址：联系电话：
1．是否对医务人员开展手足口病诊断、报告、治疗及防控知识培训工作？是否如是，培训时间人数
2．2008年5月2日以前是否发现（诊断）手足口病病例？是否2008年5月2日以来是否发现（诊断）手足口病病例？是否4．从门诊登记本中随机抽查5个手足口病病例（5月2日以后诊断的），在网络上查看其报告情况，是否有漏报？是否5．是否对病例进行预检分诊？是否6．是否开设发热与疱疹病例专门诊室？是否候诊区域是否相对分开？是否诊室内是否有洗手设施和用品？是否7．是否加强对专门诊室、医院产房、儿科病房的消毒？是否8．手足口病病例是否均由发热与疱疹病例诊室发现？是否如否，则其他门诊科室有：
9．门诊治疗室（区）是否设立发热患者单独输液区？是否10．今年以来是否收治手足口病病例住院？是否如是，是否进行隔离治疗？是否是否收治重症手足口病或肠道病毒EV71感染病例？是否是否对患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品和其使用过的病床及桌椅等设施和物品进行消毒处理？是否11．儿科医护人员查看病例后是否及时洗手？（现场查看）是否12．面对可能到来的发病高峰，是否制定医疗救治应急预案？是否13．是否做好物资、药品、器械、人员和病房的准备？是否
陪检人员：监督员：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年月日年月日。

手足口病监督检查

明市卫生局卫生监督所市属医疗机构手足口病及肠道门诊监督检查情况汇报春夏之交，是呼吸道、肠道传染病的高发季节，为了贯彻落实“福建省卫生厅关于加强手足口病告等春季传染病工作的紧急通知”精神，5月5一7日，我所组织专业人员对市区医疗卫生机构和托幼机构(市属3家综合医院、3家专科医院、2家托幼机构)进行专项检查。

检查情况：各医疗卫生机构、托幼机构领导高度重视，认真组织力量贯彻落实防控手足口病措施，指定专门科室、专人负责，传染病疫情报告网络通畅，均启动肠道门诊，对医务人员进行手足口病培训，准备一定量的应急物质。

二、存在如下问题：(一)未按规定设置手足口病专用诊室市中西医结合医院、市第五院、市皮防院、市妇幼保健院均未设置专用诊室，仍分散在儿科及其它科室诊治。

市第一医院在儿科门诊边上设置一间专用诊室，不是相对独立区，不利于有效地防控院内交叉感染。

(二)手足口病收住在儿科病房日前，市中西医结合医院儿科收住2例手足口病患者，没有放在感染性疾病科隔离治疗。

其他医院均无收住现症病人。

(三)手足口病有关知识培训工作不平衡除市皮防院对全体医务人员培训外，其它医院尚未开展全员培训，只在中层以上干部以会代训形式进行培训或对儿科专业人员进行培训。

(四)感染性疾病科门诊或分诊点设置不规范除市第一医院设有感染性疾病门诊外，市第五医院、市中西医结合医院的感染科门诊以及市皮防院、市妇幼保健院的预检分诊点设置不规范，特别是市中西医结合医院只有一个诊室，针对不同季节只能是发热与肠道门诊轮流使用；市第五医院的感染科门诊通道没有封闭，任何人可以自由进入。

就目前设置情况来看，基本上是形同虚设，只是应对检查，起不到真正的预检分诊作用。

(五)传染病预检分诊工作不落实各医疗卫生机构虽然按照规定设置了感染科门诊或预检分诊室，但是首诊医生未能将疑似传染病人分诊到感染科门诊或预检分诊室诊疗，大部分截留在首诊医生手上诊疗，如水痘在儿科门诊、感染性腹泻病人在普内就诊。

附表：手足口病防控督导检查打分表(1)

6分查看晨检记录表
①未有缺勤缺课登记制度扣3分 ②未有缺是否建立缺勤缺课登记制度，开展缺勤 6分查看缺勤缺课记录表勤缺课记录表扣3分③记录不详细、不准缺课追踪调查确，每人次扣0.5分托幼机是否配备了餐饮用具及其它用品、空气构（30 等消毒设备，设备是否性能良好，正常 4分查看消毒记录分）运转，并指定专人负责
①未指定专人负责扣3分②未有消毒设备、记录各扣2分③记录不详细扣1分
是否对教职工开展培训
4分
查看培训记录、签到 ①未有培训记录扣4分②职工对防治知识不簿，询问掌握情况熟练，每1人扣1分
①未开设健康教育一堂课扣2分②未张贴明询问儿童是否知晓手是否开设健康教育一堂课，发放宣传材白纸或宣传画扣2分③儿童不知晓手足口 10分足口病，以及如何预料；张贴明白纸或宣传画病，每1人扣1分④儿童未领到明白纸，每防人扣1分（询问一个班的5名儿童）
是否指导轻型居家治疗病例做好隔离、 6分查看随访记录随访工作检查组签字：被检单位签字：
月
日
附表2
被督导单位：被督导单位检查内容
手足口病防控工作托幼机构督导标准
分值方法评分标准 ①未建立晨检制度扣3分②未有晨检记录扣 3分③记录不详细、不准确，每人次扣0.5 分得分
是否建立晨检制度，是否有晨检记录
检查组签字：
被检单位签字：
检查日期：
年
月
日
附表1
被督导乡镇：被督导单位检查内容
手足口病防控工作医疗机构督导标准
分值方法评分标准得分
查看培训记录、签到 ①未培训的该项不得分②询问职工3人，对是否开展本单位全员培训和对所有村卫 10分簿，询问掌握情况生室人员的培训防治知识不熟练，每1人扣1分乡镇卫生机构（40 分）院内是否有宣传栏、张贴明白纸或宣传查看宣传栏、宣传资 ①未张贴明白纸或宣传画不得分②未发放画，是否对5岁以下儿童来院看病者发 10分料宣传资料扣1分放宣传材料查看原始记录，并进是否对手足口病病例下发居家隔离治疗 10分 ①未下发不得分②缺1户扣1分行抽查和消毒指导书是否对所有病例开展疫点处理是否参加上级手足口病防控知识培训 10分 3分查看疫点处理记录，缺1户扣1分并进行抽查询问村卫生室人员掌对诊断标准、留观指征、重症标准、疫点握情况处理知识不熟悉，每一项扣1分查看年龄分组一览表 ①未有一览表扣3分②年龄未分组扣0.5分和健康档案 ③一览表不详细、完整扣1分

霍乱、手足口病等重点传染病监测工作综合督导系列表

附件1 安徽省疾病预防控制机构霍乱防制工作督导表单位名称电话一、组织管理（查看文件原件或复印件）1.1是否成立霍乱等肠道传染病防控领导小组？①是②否1.2是否有年初工作计划和年终总结？二、工作保障1.1是否有24小时疫情值班排班表①是②否1.2是否有疫情值班记录①是②否1.3是否有专项经费①是②否三、人员培训五、监测情况5.1腹泻病门诊5.1.1 监测数量（查看汇总报表）2014年，腹泻门诊病人数：，霍乱弧菌培养数：份；2015年5月，腹泻门诊病人数：，霍乱弧菌培养数：份；5.1.2缺报，2013年报告周数缺报率（%）；2014年报告周数缺报率（%）。

2015年5月上报周数：缺报率（%）。

5.2外环境及食品监测5.2.1缺报，2013年监测份数缺报率（%）；2014年监测份数缺报率（%）。

2015年5月上报监测份数缺报率（%）。

六、风险评估6.1 有无在肠道传染病高发季节开展肠道传染病的风险评估工作？①是②否2013年开展次，2014年开展次。

（以风险评估报告为准）七、实验室工作7.1 有无储备霍乱全套诊断血清、培养基（效期内）？①有②无7.2 有无霍乱胶体金快速诊断试剂？①有②无7.3 2013-2014-2015.5年有无开展腹泻病人霍乱弧菌培养？①有（采样/送检、培养记录、数量）②无7.4 有无向辖区医疗机构发放保存液? ①有②无7.5如有发放，发放对象有哪些？①乡镇卫生院②社区卫生服务中心/站③县区级综合医疗机构④市级综合医疗机构⑤专科医院⑥民营医院⑦其他7.6 如有发放，保存液的发放时间①2013年：月日；②2014年：月日；③2015年：月日督导人员：督导时间：附件2 安徽省医疗机构腹泻病门诊督导表单位名称电话一、管理和保障1、是否成立霍乱防治领导小组（以文件为准）①是②否2、霍乱防治领导小组有无对院内腹泻病门诊进行自查（自查记录）①有②无如有，自查频次为：①1周/次③1旬/次②1月/次④1季度/次4、有疑似霍乱病人时，是否有专用转诊车辆？①是②否转诊车内是否有以下设施？4.1 供病人吐泻的盆①是②否 4.2 医护人员防护服①是②否4.3 消毒器械①是②否 4.4 消毒药品①是②否4.5 专用医疗垃圾袋（黄色）①是②否二、一般情况1、开诊时间：①5月~10月②4月~10月③全年④其他2、门诊设置情况2.1是否有明显的肠道门诊指示牌①是②否2.2 门诊布局2.2.1二级以上综合性医疗机构①独立区域（调查2.3.1~2.3.3）②独立诊室③专人专桌④其他2.2.2乡镇卫生院（社区卫生服务中心）有无指定专室或专桌诊治腹泻病人？①有②无2.3 独立区域设置的门诊，是否设立以下分区2.3.1独立诊室①有②无 2.3.2独立观察室①有②无2.3.3专用厕所①有②无2.4 诊室是否配有以下物品和设备2.4.1吐泻物专用桶①有②无； 2.4.2紫外灯①有②无2.4.3 抢救药品①有②无； 2.4.4 消毒药械①有②无2.4.5采样专用棉签（肛拭子）①有②无； 2.4.6 采样保存管①有②无2.4.7 霍乱快速诊断试剂①有②无； 2.4.8流动洗手设施①有②无3、消毒、杀虫管理3.1有无制定工作制度与隔离消毒、杀虫制度①有②无3.2是否有诊室消毒、杀虫记录①有②无（无记录即视为无）3.3消毒、杀虫频率（以记录为准）①2次/天②1次/天③4~6次/周④ 1~3次/周⑤<1次/周⑥无3.4消毒、杀虫方法，询问相关人员并记录（药品、操作步骤）：三、工作开展情况1、有无腹泻病门诊专用登记簿①有②无必须登记的项目包括：姓名、性别、年龄、职业、详细住址/联系方式、发病日期、就诊日期、腹泻次数、主要临床表现、是否采样/备注注：腹泻病人根据初步诊断判断，包括急性胃肠炎、腹泻？5、霍乱弧菌培养5.1 是否开展霍乱弧菌培养？①是②否5.2 试剂配备情况5.2.1 霍乱快诊试剂①有②无③过期5.2.2 O139群诊断血清①有②无③过期5.2.3 O1群小川型诊断血清①有②无③过期5.2.4 O1群稻叶型诊断血清①有②无③过期5.2.5 培养基①有②无③过期四、培训和宣传1* ①肠道门诊医生②防保人员③内科医生④传染科医生⑤儿科医生⑥急诊科医生⑦检验人员⑧其他2、宣传情况2.1是否有肠道传染病防治知识宣传栏①是②否2.2是否有肠道传染病健康教育材料自取点①是②否2.3院内公共场所位置是否建有可播放宣传知识的大屏幕①是②否调查人员：调查日期：附件3 安徽省医疗卫生机构手足口病监测工作督导表1、选取手足口病市级定点医院及1家县级定点医院开展调查市医院名称：（1）是否有发热、皮疹预检分诊台①有②无（2）手足口病门诊设置在哪个科室①独立手足口病门诊科室②感染科③儿科④其他（3）手足口病患者住院病房设置在哪个科室①独立收治手足口病患者科室②感染科③儿科④其他（4）是否成立了手足口病防治领导组①有②无如有：最近一次更新的时间是年月日（5）是否成立了手足口病诊疗专家组①有②无如有：最近一次更新的时间是年月日（6）医疗救治条件（人员、药品、器械、丙球、儿童呼吸机等）①有②无（7）2013-2014-2015年开展手足病知识培训情况（查有关资料） 2013 次 2014 次 2015 次县医院名称：（1）是否有发热、皮疹预检分诊台①有②无（2）手足口病门诊设置在哪个科室①独立手足口病门诊科室②感染科③儿科④其他（3）手足口病患者住院病房设置在哪个科室①独立收治手足口病患者科室②感染科③儿科④其他（4）是否成立了手足口病防治领导组①有②无如有：最近一次更新的时间是年月日（5）是否成立了手足口病诊疗专家组①有②无如有：最近一次更新的时间是年月日（6）医疗救治条件（人员、药品、器械、丙球、儿童呼吸机等）①有②无（7）2013-2014-2015年开展手足病知识培训情况（查有关资料） 2013 次 2014 次2015 次2、选取1家县（区）疾病预防控制中心开展调查单位名称：市及区县疾病预防控制中心（1）是否成立了手足口病防控领导组①有②无（2）2013-2014-2015年开展手足口病知识培训情况（查资料） 2013 次 2014 次2015年次（3）2013-2014-2015年开展手足口病督导情况（查资料） 2013 次 2014 次2015年次（4）2013-2014-2015年处理手足口病疫情起数（查网报及资料） 2013 起 2014 起2015年次（5）2013-2014年共开展手足口病疫情分析次数（查资料） 2013 次 2014 次2015年次（6）2013-2014-2015年开展手足口病健康教育的方式、次数（查资料）？2013年2014年2015年（7）手足口病病例的调查、采样、检测工作开展情况（市及区县疾控填写）督导人员：督导日期附件4 托幼机构手足口病防控工作督导检查表幼儿园名称：幼儿园性质: 1.城区2农村.3.公立幼儿园4.私立幼儿园督导人员：督导时间：附件5 安徽省流感监测工作督导表一、年度流感监测管理情况二、实验室管理三、实验室操作技能四、实验室硬件情况五、流感监测工作人员附件6 2015年安徽省流感监测工作督导表一、流感样病例流行病学监测二、流感样病例监测标本采集、送检情况。

手足口病防控工作督导检查表(疾控机构)

物资储备
是否储备了手足口病的应急物资，包括消杀药品和防护用品等
1、有2、没有
查看物资登记或现场查看
物资储备情况：
陪同人：检查人：
日期：
资料齐全例数：
是否对聚集性疫情进行调查处置并采样检测，资料齐全
（包括个案表、流调报告、采样记录、送检记录、
实验室检测结果等）
疫情：1、有2、没有
开展调查：1、是2、否
资料齐全：1、是2、否
查看资料
聚集性疫情起数：
调查处置起数：
采样起数：
宣传教育
是否开展手足口病防病知识宣传1、是2、否询问或查资料开展次数：具体方式
1、是2、没有
查看资料
1、已开展时间：
2、即将开展时间：
疫情监测
是否对重症病例或死亡病例开展流行病学调查并采样检测，
齐全资料（包括个案表、流调报告、采样记录、送检记录、
实验室检测结果等）
重症病例或死亡病例：
1、有2、没有
开展调查：1、是2、否
资料齐全：1、是2、否
查看资料
辖区内重症或死亡病例例数：
开展调查例数：
附表2手足口病防控工作督导检查表（疾控机构）
被督导单位：______________________单位地址：
项目
内容
情况(在符合项打√)
方法
备注
组织管理
是否对本辖区手足口病防控工作进行部署
1、有2、没有
查看文件、记录
部署时间
成立手足口病防控工作领导小组
1、有2、没有
查看文件
成立时间
组建本级手足口病防控工作应急队伍
1、有2、没有
查看文件
成立时间
发病情况
截止检查日辖区手足口病发病情况

手足口定点医院监督检查表

定点医疗机构传染病防治卫生监督检查表
单位名称：负责人：
地址：联系电话：
机构等级：手足口病住院人数：
检查内容：
1、设置发热门诊或预检分诊点：是，运转正常□是，运转不正常□否□
2、设置体温检测点并做好记录是□否□
体温检测点和预检分诊点工作人员个人防护（口罩、手套、工作服）有□无□
3、发热门诊、手足口病诊疗区设置是否符合院感防控的有关要求是□否□
4、制定有应急预案是□否□
5、手足口病接诊和诊断流程：
6、救护设备设置情况：呼吸机台。

病床张。

病区防护标志有□无□
7、传染病报告登记本有，记录齐全□有，记录不齐全□无□
是否有传染病漏报是□否□
8、是否开展疫情研究是，记录齐全□是，无记录□无□
9、是否开展手足口病防控知识宣传有□无□
10、是否开展或接受手足口病防控、诊断培训是，记录齐全□是，无记录□无□
11、了解10名住院患儿的接诊诊断及流调情况
（1）首诊医疗机构分别是：
（2）是否开展流行病学调查是，记录齐全□是，无记录□无□
12、其他手足口病防控工作中存在问题或亮点：
陪同检查人员签名：检查人员签名：
年月日年月日。

小学(托幼机构)手足口病防控专项执法检查记录表

马山县小学（托幼机构）手足口病防控专项执法检查记录表
受检单位：地址：
法定代表人／负责人：联系电话：身份证号：
项目
检查内容
检查方式和要求
检查记录
成立机构传染病防治工组情况
是否成立机构传染病防控工作领导小组及防控工作组
查资料，机构应以文件形式成立领导小组及防控工作组下发学校各部门，人员有变动时及时更新
新生入园体检及幼师健康情况
（托幼机构）
是否有新生入园体检表及在园儿童体检资料
查健康体检汇总资料
幼儿老师是否有持有健康合格证
现场查证
公共卫生
集体宿舍是否整洁、干净、干爽
现场查看，地面应无积水、无乱丢弃的纸屑、食品、食品外包装袋等废弃物或杂物、床上用品和其他个人物品归叠整齐、卫生间无明显异味
集体宿舍窗户是否可以打开通风换气
是否有病因排查结果和病情追踪登记日志，并记录完整
查资料，记录应包括学生因病缺勤、传染病早期症状、疑似传染病病人患病及病因排查、追踪结果等
是否有患传染病学生治愈的医院证明、复课时间
查资料，抽查患有传染病学生，应有治愈后的医院证明及复课（复园）时间记录
健康教育
（手足口病精准健康教育）
当地卫生院或县疾控中心是否对学校进行传染病防治知识健康教育及传染病防治工作进行指导
是否开展新生入学（入园）接种证查验登记记录
查资料，应有卫生院查验后的补种通知、反馈等资料存档
保健人员配备、保健（观察）室设置情况
（托幼机构）
是否配备有专（兼职）保健人员（收托150名儿童设专职1名，150名以下设兼职1名，500名以上设专职3名）
查资料，机构应以文件形式指定保健老师并存档，人员有变动时及时更新，应设置有保健（观察）室并按规范要求完善相应设施。

疾病预防接种单位监督检查表

口符合规定
口不符合规定
3
(2)是否采用温度计对冷藏箱(包)进行温度监测或采用使用具有外部显示温度功能的冷藏箱(包)。
口符合规定
口不符合规定
4
(3)冷藏设施设备温度超出疫苗储存要求时,是否采取相应措施并记录。
口符合规定
口不符合规定
5
在接收或者购进疫苗时,是否索取和检查疫苗生产企业或疫苗配送企业提供的《生物制品批签发合格证》复印件,进口疫苗还应当提供《进口药品通关单》复印件。收货时是否核实疫苗运输的设备类型、本次运输过程的疫苗运输温度记录,对疫苗运输工具、疫苗冷藏方式、疫苗名称、生产企业、规格、批号、有效期、数量、用途、启运和到达时间、启运和到达时的疫苗储存温度和环境温度等内容进行核实并做好记录。
疾病预防接种单位监督检查表
预防接种单位名称：
序号
检查项目
检查结果
存在问题
1
使用的疫苗是否由上级机构供应、分发，是否有自行采购疫苗行为。
口符合规定
口不符合规定
2
是否配备普通冰箱、冷藏箱(包)、冰排和温度监测器材或设备等。(1)采用温度计对冰箱(包括普通冰箱、低温冰箱)进行温度监测,是否每天上午和下午各进行一次温度记录(间隔不少于6小时)。温度计放置的位置和温度控制范围是否符合《疫苗储存和运输管理规范》(2017年版)的要求。
口符合规定
口不符合规定
10
疫苗管理人员、实施接种的医疗卫生人员等直接接触疫苗的人员是否建立健康档案。
口符合规定
口不符合规定
11
用于注射疫苗的医疗器械是否合格、有效。口符合规定 Nhomakorabea口不符合规定
检查结论：
检查人员：年月日
机构负责人签字：
口符合规定

手卫生监督检查表

次数：依从数依从率％正确率%
次数：依从数依从率％正确率%
次数：依从数依从率％正确率1%
总合计：检查人数：次数：依从数：未做手卫生次数：依从率%
正确次数：不正确次数：正确率%
手卫生（五时机）监督检查表
科室：年月日时间:
姓名
①接触患者前（次数）
②执行无菌操作技术前/执行清洁前
③暴露患者体液风险后
④接触病人后（次数）
⑤接触病人周围环境后
做
正确
不止确
未做
做
正确
不正确
未做
做
正确
ห้องสมุดไป่ตู้不正确
未做
做
正确
不正确
未做
做
正确
不正确
未做
总人
数：
次数依从数
依从率％正确率%
次数：依从数依从率％正确率%